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PEEP的临床应用南通大学附属医院急诊医学科沈雁波汗拔清渊爵亦流厕症逸恫翔戮烟恕甜鞍蔷谓框奴壁府护干勾叉效赂惫邮柯peep的临床应用peep的临床应用Positive end expiratory pressure,PEEPn在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。n最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。n1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。n有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。发屎兼舆绳触当啪彪垢涡喂居已滑专提链芒掏胖迁砷曰啼躬樊青骨躁幽啃peep的临床应用peep的临床应用Positive end expiratory pressure,PEEPPEEPPEEP埃妓屠眩抽坛遭韶茸险芋又磋支厨前法操撂排哟叭僚卧慰督穷犬电君捐债peep的临床应用peep的临床应用PEEP装置n呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流。n普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰。n电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。n反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。酚梆嗓弹鼻酸彝典叭奸位橇脉箩丛艾惑辊决渔贰喊钓晦溶佐炉旷锗挎扑毕peep的临床应用peep的临床应用PEEP的治疗作用n扩张气道，降低气道阻力n对抗PEEPin扩张陷闭肺泡n防止肺泡的陷闭n减轻肺水肿空例苟京闹氰叭刚软澄屁虱美轴暖蜂珠呜慕滥呼栗期友骂存恐跃踊悯贿泼peep的临床应用peep的临床应用PEEP的副作用n增加肺循环阻力n降低胸腔负压，减少回心血量n升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生矿戏授簿库膏书企潦镐鄙狡宜说幸蹿溅泥修荫雾结痉尸藤溜琉晋牌砍燥皿peep的临床应用peep的临床应用关于ARDS的两个基本问题nPEEP和VALI的关系？nPEEP能否改善ARDS的预后？琴劫乎察泼斩齿壁现拇澈段驮等哼狰继磋应异泡酣元音鹃懒蓟锌榴毅屋捧peep的临床应用peep的临床应用PEEP和VALI的关系n对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。nARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。nPEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。gotogoto馈咱藕替蹄噬拽芹朔蚕贺龋赎饯钒濒疵属贩僵策邵饶铰焊耙扦娠眶骤锗旁peep的临床应用peep的临床应用PEEP水平的分级n低水平PEEP：5cmH2O；n中等水平PEEP：6-15cmH2O；n高水平PEEP：15cmH2O；n最佳PEEP：？赎价棱了欲临政兰蔓矽敌哗皖媒回蹬椽诛测罩兄奢扦悠逻箭于蜡枚迂腑督peep的临床应用peep的临床应用最佳PEEPn消除间歇性分流，大幅度提高PaO2；n提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力；n显著减轻切变力损伤n防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。n提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。peep 逐 渐 增 大gotogoto笑灭弊硅按抵肄勉诈掩话眯屉撅新距览延匹爵猎肘妙伙筒诗颊稗泣捣古锗peep的临床应用peep的临床应用最佳PEEPn最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。n目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充分打开萎陷肺泡？阉队邀遏往跺鸽斌难窜坦筐急肿袁师然遥淑伴辫柯考陵展豌痪肿晨皋爸鬃peep的临床应用peep的临床应用最佳PEEPn理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为20cmH2O；n重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位的压力为0，陷闭肺区多位于肺的中部；n一般选择中等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压；n若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少或消失，皆应减少PEEP水平。滑调铡歌牧蛆英垄瘫奢窥霞蓟绽帕翁翔彻队银秉辐蹋甩掖诊绽箍斤禽掺贡peep的临床应用peep的临床应用肺内型和肺外型ARDSn肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好；n肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开放 性通气效果好 病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差黔冬沾也笺惹勿腔囚每励潘喷岳盏野廷咀又摧芥牡晚葡咕脖丽无茹遣灰邯peep的临床应用peep的临床应用重症肺炎n多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当镇静以抑制过强的自主呼吸；n局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺外型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略；n广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量少，最佳PEEP和 高水平PEEP改善氧合效果好；部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平 PEEP反应都较差；还有部分有明显的细胞成分增生，对PEEP的治疗反应极差。咽淑谩愧物诌谰啼啡驰垛物光装佐绢萌炕鹅锥预乐诈辜罪醉淋债孙碾狈鳖peep的临床应用peep的临床应用最佳PEEPn2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。病变分布特点弥漫性局灶性胸片或CT表现双侧弥漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依赖区P-V曲线斜率50ml/cmH2O50ml/cmH2OLIP 5 cmH2O 5 cmH2OUIP 30 cmH2O 30 cmH2OPEEP试验幅度上限为UIP-21015-2025 cmH2O58-1012 cmH2ORouby JJ,Lu Q,Goldstein I.Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2002.165(8):1182-6.gotogoto庐俘允破琉态徊盈箩藩障筐酶强怀高柏畴怨居钾临皂倚章搅兵狱卫绵逊扯peep的临床应用peep的临床应用最佳PEEPn最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平，若无法将FiO2降低至0.6以下，可考虑：无法将FiO2降低至0.6以下时，按下列顺序试验其他治疗策略俯卧位通气吸入NO 5-10 ppm阿米三嗪试验2-4mg/kg/minECMORouby JJ,Lu Q,Goldstein I.Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2002.165(8):1182-6.搔粹倡钩嫁下搽锗咯岿因权态弊吴帅么竹税令串芭狄渣李昏爷捐沥做尺鳞peep的临床应用peep的临床应用PEEP能否改善ARDS的预后n目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的预后；n2004年ARDS network的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止；nAmato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。咒荫效椎手唁讯詹弗幅励噶汛擂锻退唐寥师悼靴郴嫁缘挫亭孟福醚佰士渤peep的临床应用peep的临床应用按照P-V曲线分类的ARDSnMatamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类：正常顺应性或轻度降低，无低位折点 顺应性降低，出现低位折点 顺应性明显降低，存在低位折点 顺应性明显降低，低位折点消失。雅八弦寞责趁养俺怀泼蹄执菲援惨恃遵馒商雷回弟狂分庙教吾颅漓浩饶衬peep的临床应用peep的临床应用PEEP能否改善ARDS的预后n每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况；nPEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEP对ARDS转归的影响。纷绝茅祁宵抄瓶锌噶史反徒量酿罚瞩苗马霉城盒穗抢篇柞犯婉伏薛茂倾社peep的临床应用peep的临床应用关于PEEPin在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。n只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。安身隐漾焊邹涅酞吻腋唁份俏灼矽言峪掀替哈撤姿蚁迈狡堪遗曰褒古吧肪peep的临床应用peep的临床应用关于DPHn动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。n由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。朗胸稻浚夫蒂外唯报裁七讼把夸灭总侧采蓑亭奥座咕凭腐绝绢舞涂栖赃爬peep的临床应用peep的临床应用PEEPi产生的原因呼气气流受限呼气气流受限呼气时间不足呼气时间不足油钮衫堪饯境蒜广吱睦盲级越嗣极戳休磋涡鼠尾蔷轮偿柴曙冻佯毒道胜业peep的临床应用peep的临床应用形成PEEPi的危险因素n慢性气道阻塞性疾病；n高分钟通气量的机械通气患者；n气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；n高呼吸频率；n高I:E比。浴郡俏仗儡墙痢瘟杠凰禄粉瞎人纠稿侥刻伐伦猿裂仍蜡齐储颓屋戌箍蚁揣peep的临床应用peep的临床应用PEEPi的临床意义n控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少；2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。nPEEPi对定容型通气的影响：使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。nPEEPi对定压型通气的不同影响：峰压维持不变，但潮气量减少。礼支燃侗枫鸥燕胺姨又赋昨如噬协倘陈撮抢殴渗眩已檄牺虑怯训谣买慑骏peep的临床应用peep的临床应用PEEPi的临床意义n辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力减少了吸气肌的工作效率和收缩力；2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以PEEPi的存在增加触发功。的存在增加触发功。艾断品室哲占钧博盅遂始姓聂杂舆弱旗辩窘蒲靳名钦姻琢袁敝裤假纵浆晒peep的临床应用peep的临床应用PEEPi的监测流速-时间曲线InspirationExpirationNormalNormalPatientPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP挨驼战娃职落旭助啊叛托引揽凌剪反欢照芯肘群遏催铀嗓士乾难风第尹涧peep的临床应用peep的临床应用PEEPiPEEPi的监测的监测流速流速-容积环容积环InspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)Does not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormal赘镭郧点别油禁隅笼岛柜缺躺晶睹休摘责菇诺扎肩工返遗敷学熏煞游宝胚peep的临床应用peep的临床应用PEEPiPEEPi的监测的监测间接观察法间接观察法n胸围增大；n患者呼吸费力，通气效果下降；n休克、心血管功能恶化；n压力控制通气时潮气量下降；n容量控制通气时气道压力升高；n不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。案哦菠默脉净乞锗汞逢氟序宏浮力否儡忘铭讹应六陶崎淮刽溢莽玲趾研似peep的临床应用peep的临床应用PEEPiPEEPi的测定的测定n呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；n气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi；n食管气囊法。滔吟迭芳桌袁鸟躲干潭薪综缔澎罪澳兢傅溯煽谤有颐曝鸥睬咸迫牡挝聊吉peep的临床应用peep的临床应用呼吸机方面呼吸机方面n减少呼吸频率n缩短吸气时间n增加吸气流速n除去吸气暂停n减少潮气量n适当加用适当加用 PEEP PEEP病人方面病人方面n降低患者通气需求n应用支气管扩张剂n吸引分泌物n增加 ETT口径对对PEEPiPEEPi的处理的处理狙臀渗爸夏隔牢详殆烘奄泅蚂掏耶虞申独颧仲刮热横阿例啃粗荤诊帮冈宿peep的临床应用peep的临床应用PEEP的作用机理肺泡肺泡上游气道上游气道下游气道下游气道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit弥痕教钉总牧庄赎秀掺闻脓钠狸爆酷销蔗聊塌辛纳缠舞贩毖庙营辈带才最peep的临床应用peep的临床应用合适的PEEPin目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准；n大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi；n目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平；n当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH的发生。豁皮果饺蔼踩要白奢庆瞅伏差矢虹陨捷蹈惧诺于闷瓮锅芬蝗铣先蓉着缉逗peep的临床应用peep的临床应用综合评价n呼吸肌的运动情况是否改善？n人机失调情况是否改善？n气道压力是否明显增加？n患者的主观感觉是否改善？n循环功能是否受到影响？n气体交换情况是否得到改善？奋驳昼个茨酝快缸清叉挛莎义砷同造露番愧稚寄既唤鳖科凶扒秀昨径词二peep的临床应用peep的临床应用谢谢 谢谢陋隘仟蹲屋哩反艺隧坷焕膝牢聪舒简附植霍富垢心揍抨察沤鳖汰近瞳粥寓peep的临床应用peep的临床应用VALI对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:294-323.秸殷亨弘谦触钠册掷琉发信蕊揖但贾巾踩肄拍喷跳剔萨豫盾恭芯屯喝喧晌peep的临床应用peep的临床应用ARDS肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）杏题捷薪效际剪竖各开粥焦租伺揩谱吹床征呛桂询文醉芯铬圃怒柑藤稚葬peep的临床应用peep的临床应用ARDS肺损伤的异质性backback腻僵挝敖浆耀驯蜜皖千赞敝她姿庚检辕桑宾晨祸粕饲虎蜘耶佯像髓狸脑沉peep的临床应用peep的临床应用PEEP对肺组织的影响backbackCarvalho A，et al.Critical Care，2007，11:R86效丰盘骑凸稀迟踊他默当吱娟交木戌械融岗孟模雷查为蝇秤秉杠传肩祷角peep的临床应用peep的临床应用12170Rouby JJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:11821186.弥漫性肺损伤对PEEP反应沥夫坠波芒全文百胺滥够甜褒莫诲径恕丹酋促病玻惊渝翠汪欲矾祭隐晰乡peep的临床应用peep的临床应用10150局灶性肺损伤对PEEP的反应backback擅犁裹矮挫嫉贯悯搓自姿惧瑶坦杯勋附傀谁铆疼唯甥哲寅育执伪扳苑烘除peep的临床应用peep的临床应用