《骨筋膜室综合征》 .ppt

骨筋膜室综合征Osteofascial Compartment Syndrome,OCS 戚剑中山大学附属第一医院显微外科中山大学附属第一医院显微外科广西某三甲医院骨科右跟骨慢性骨髓炎、右跟部慢性溃疡 交腿皮瓣移植术 术后第一天，感觉左小腿疼痛，次日左小腿麻木，肿胀。医院考虑为骨筋膜室综合征，随即进行相应处理。此后患者左小腿肿胀、疼痛逐渐缓和，但小腿麻木，感觉及运动功能无恢复 法院认为当患者左小腿出现骨筋膜室综合征时，医院没有按照处置骨筋膜室综合征的要求及时对患者左小腿采取有效的减压手术，贻误了治疗时机，造成左腿供皮区坏死，左胫、腓总神经损伤等，致使其左小腿七级伤残，医院应为自己的过错医疗行为负全部赔偿责任。赔偿总计12万多元。定义又称筋膜间区综合征（Compartment syndrome），是指在肢体的骨和筋膜封闭的筋膜间室内，因各种原因造成组织压升高导致间室内容物主要是肌肉与神经干发生变性和缺血性坏死的综合病征因正常筋膜间室内的压力经测定约为08mmHg 解剖特点解剖特点 筋膜间室由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘。前臂和小腿都是双骨，间隔区比较坚韧，无扩展余地，易于形成骨筋膜室综合征。1.前臂有两个：前臂掌侧和前臂背侧筋膜间区，2.小腿有四个：小腿前外、小腿后深、小腿后浅和小腿外侧筋膜间区（其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的鞘管更坚韧）。手/足骨内肌在两掌骨之间，亦属于此种筋膜间区。上臂和大腿均为单骨。无骨间膜，较有弹性和扩展余地，发生较少。前臂掌侧和背侧筋膜间室 掌侧掌侧背侧背侧小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室 前前外外后深后深后浅后浅发病机制发病机制 内容物增加 渗出增加 （恶性循环）内压升高内压升高 静脉压升高 毛细血管压升高（病理基础）组织灌流减少 （结局）骨筋膜综合征 （肌肉、神经缺血坏死）挤压综合征 （休克、肾功能衰竭）筋膜间室综合征的病因和分类 筋膜间室容量缩小筋膜缺损闭合开放性损伤后缝合过紧局部外加压力重物、自身、牵引支架等压迫外敷料包扎过紧绷带、石膏、夹板过紧筋膜间室内容物体积增加 出血 损伤后出血 血凝机制紊乱（如血友病）毛细血管通透性增加 缺血后肿胀（外伤压迫、损伤缺血、医源性）操练过度（长时间或剧烈运动 后疲劳损伤）创伤 烧灼伤 药物和毒物刺激手术 毛细血管压增加 剧烈运动 静脉阻塞 肌肉肥大 输液、输血外渗 肾病综合征（动脉栓塞、血浆蛋白、组织水肿）病理变化病理变化 骨骼肌缺血超过8小时则为不可逆损害，完全缺血12小时则出现坏死。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30分钟即可出现神经功能障碍，1224小时，可致永久性功能丧失。皮肤对缺血的耐受性最强，虽部分缺血，一般不坏死。伤后1个月，坏死的肌肉因纤维化开始挛缩，使筋膜间区内容物减少，压力降低，静脉和淋巴回流改善，肿胀开始消退，伤后12月间肿胀可完全消退，但由于肌肉挛缩已经形成。伤后34月间呈现挛缩畸形。前臂为Volkman挛缩，小腿则多为马蹄内翻畸形。典型表现 5“P”1.疼痛转为无痛（painless）2.苍白（pallor）或紫绀、大理石花纹等 3.感觉异常（parathesia）4.肌肉瘫痪（paralysis）5.无脉（pulselessness）早期表现早期表现疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，进行性加剧，为本征最早期的症状 感觉异常：本征是随着疼痛出现的最早症状之一。但患者由于疼痛，很少主诉感觉异常 皮肤外观变化：早期手/足趾苍白、紫绀、发凉，肢体皮肤广泛轻微肿胀、潮红。进一步则逐渐加重，皮肤表面光亮菲薄，色呈暗红甚至暗紫色 肿胀和压痛：肿胀是本征最早的体征 被动牵拉痛：被动牵拉远端肢体，患者产生十分敏感、广泛剧烈的受累区深部肌肉痛，此不但为发病早期的表现，而且是本征最典型的体征 膜间区的压力测定膜间区的压力测定 Whiteside法：利用普通水银柱血压表，连接三通管，一端连接普通针头，另一T端连接注射器，内盛生理盐水。正常压力10mmHg之下1030 mmHg即为增高超过30 mmHg是急诊切开减压的指证非手术治疗非手术治疗解除压迫，伤肢制动20%甘露醇250ml静脉快速输入，2小时后再同样输入。之后每8小时用一次，持续23天。其他如丹参、-七叶皂甘钠等亦对本征有缓解作用地塞米松 10mg/日手术治疗手术治疗切开筋膜减压是治疗本征最有效的方法（临界减压时间为8小时）皮肤切开可减压9 mmHg 筋膜切开可减压39 mmHg，且间隔内压均可降至08 mmHg 肌膜切开只减压3 mmHg截肢 术后处理30%高渗盐水纱布覆盖创面 输注血浆、人体白蛋白提高机体抵抗力，提高血浆胶体渗透压 继续应用20%甘露醇 常规应用 5%碳酸氢钠，预防酸中毒和急性肾功能衰竭 对骨筋膜室综合征长期保持敏感