中国急性胰腺炎诊治指南解读张志强 .ppt

中国急性胰腺炎诊治指南（2013版）张志强2015-07-02内容概述术语及定义术语及定义病因病因调查诊断流程诊断流程处理处理概述中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南（草案）（2000）重症急性胰腺炎诊治指南（2006）MorteleKJ：改良急性胰腺炎CT评分（2004）国际胰腺炎专题讨论会（亚特兰大）急性胰腺炎分级和分类标准（修订版）(2012）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2003）中国急性胰腺炎诊治指南（中国急性胰腺炎诊治指南（2013）术语及定义临床术语（胰腺炎新的分级）影像学术语其他术语（局部并发症）临床术语（胰腺炎新的分级）轻度急性胰腺炎：1.临床表现2.生化改变中度急性胰腺炎：1.临床表现 2.生化改变3.一过性器官功能衰竭（48小时小时内自行恢复）；或局部/全身并发症而无持续性功能衰竭（48小时小时不能自行恢复）临床术语（胰腺炎新的分级）重度急性胰腺炎：1.临床表现2.生化改变3.持续性器官功能衰竭（持续48小时以上）Note:1)重度急性胰腺炎病死率3650%2)如后期并发感染，死亡率极高临床术语（胰腺炎新的分级）NOTE:1.中度急性胰腺炎（MSAP,moderatelysevereacutepancreatitis）由2003版的重度急性胰腺炎（SAP,severeacutepancreatitis）划分出来。2.不建议使用“爆发性胰腺炎”：“72小时”不能反映预后和严重程度。3.强调了“48小时”和器官功能衰竭。影像学术语间质水肿性急性胰腺炎：1.弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大2.胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液（CT）坏死性急性胰腺炎：1.胰腺实质或胰周组织坏死2.胰腺实质坏死表现为无增强区域（CT）NOTE:早期增强CT可能低估坏死情况，起病一周后更有价值其他术语（局部并发症）急性胰周液体积聚：1.1.早期早期2.胰腺内、胰周、胰腺远隔间隙3.缺乏完整包膜乏完整包膜胰腺假性囊肿：1.1.晚期晚期2.2.完整非上皮包膜完整非上皮包膜四周四周其他术语（局部并发症）急性坏死物积聚：1.1.早期早期2.胰腺实质，胰周3.含混合的液体和坏死组织4.4.缺乏完整包膜缺乏完整包膜包裹性坏死：1.1.晚期晚期2.囊实性，含胰腺和或胰周坏死组织3.具有境界分明的炎性包膜境界分明的炎性包膜四周四周其他术语（局部并发症）胰腺脓肿：1.胰腺内、胰周2.2.脓液积聚脓液积聚3.3.纤维囊壁纤维囊壁4.4.气泡征（增强气泡征（增强CT）5.细菌/真菌培养阳性（细针穿刺）病因胆石症胆石症酒精酒精高三油甘脂、高钙血症高三油甘脂、高钙血症ERCP术后术后自身免疫性乳头扩约肌功能不良药物、毒物肿瘤先天性特发性等病因调查询问病史：家族史，饮酒史，服药史，体重指数基本检查：淀粉酶，脂肪酶，血脂，血钙进一步检查：病毒，免疫，免疫，CEA，CA19-9，CT，ERCP/MRCP，超声内镜诊断流程内容：临床表现实验室检查影像学诊断流程诊断标准1.临床表现：腹痛等腹痛等（与急性胰腺炎相符）2.实验室检查：血清淀粉酶和血清淀粉酶和/或脂肪酶或脂肪酶3倍正常上限3.影像学：增强增强CT/MRI/超声超声（与急性胰腺炎相符）NOTE:符合以上的两项两项诊断流程临床表现全身并发症（局部略）器官功能衰竭（48小时小时；呼吸、循环、肾脏）SIRS全身感染腹腔内高压腹腔内高压/腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征1.膀胱压20mmHg，2.伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低胰性脑病胰性脑病诊断流程实验室检查淀粉酶：1.强调血清淀粉酶意义2.高低与病情严重程度不相关3.尿淀粉酶仅做参考血清标志物：1.发病72h后CP150mg/L提示胰腺组织坏死2.动态监测IL-6增高，提示预后不良诊断流程影像学检查超声：2448小时CT：1.1.推荐为标准检查方法推荐为标准检查方法2.2.一周左右的增强一周左右的增强CT更有价值3.重度急性胰腺炎，建议每周一次4.改良CT严重度指数(modifiedCTseverityindex，MCTSI)诊断流程MCTSI评估系统1.胰腺炎症：4分2.胰腺坏死：4分3.胰腺外并发症：2分诊断流程Bollen TL，Comparative evaluationof the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis诊断流程MCTSI评估严重程度：1.轻度急性胰腺炎：02分2.中度急性胰腺炎:46分3.重度急性胰腺炎:810分Mortele KJ，A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis:improved correlation with patient outcome.诊断流程完整的诊断：急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS）1.疾病诊断2.病因诊断3.分级诊断4.并发症诊断警惕：轻度轻度急性胰腺炎 重度重度急性胰腺炎处理内容一般处理脏器功能维护抑酶营养支持抗菌药物处理内容内镜治疗局部并发症的治疗手术处理一般处理禁食：腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件胃肠减压：严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用监测及监护：血气分析维持水电平衡:.处理脏器功能维护控制性液体复苏：第一阶段：快速扩容第二阶段：调整体内液体分布急性肺损伤：吸氧，氧饱和度95%ARDS：机械通气，激素肾：肝：DIC：肝素处理脏器功能维护肠道：生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入芒硝：外敷谷氨酰胺处理胰酶抑制胰腺外分泌：生长抑素/奥曲肽质子泵抑制剂蛋白酶抑制剂（早期，足量）：乌司他丁 加贝酯处理营养支持轻度胰腺炎：不需要中/重度胰腺炎：48小时内开始处理营养支持内镜/X线引导放置鼻肠营养管先肠外，过度到肠内短肽过度到整蛋白脂肪乳：高脂血症患者高脂血症患者，减少用量（监测血脂）补充谷氨酰胺处理抗菌药物应用指征不推荐使用抗菌药物：非胆源性急性胰腺炎常规使用抗菌药物：胆源性急性胰腺炎感染的中/重度急性胰腺炎处理抗菌药物选择针对菌群：革兰阴性菌厌氧菌“降阶梯”策略广谱到窄谱根据药敏实验调整足量，足疗程警惕真菌感染处理抗菌药物选择推荐方案:碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南青霉素+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林 他唑巴坦第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星/左氧氟沙星+甲硝唑处理内镜治疗指征胆道症状重：胆管炎、黄疸、胆总管扩张胆源性重度急性胰腺炎初诊为胆源性轻度急性胰腺炎，治疗过程中恶化处理内镜治疗时机胆源性轻度急性胰腺炎：住院期间均可胆源性重度急性胰腺炎：4872小时最佳内镜治疗方式乳头切开（EST）鼻胆管引流（ENBD）处理局部并发症处理早期：急性胰周液体积聚急性坏死物积聚大多不需干预（自行吸收）如感染，需引流处理局部并发症处理晚期（4周后）：胰腺假性囊肿包裹性坏死v无菌者，大多不需干预（自行吸收）v需要引流情况：I.7cm，且有压迫症状II.持续增大III.出现感染症状处理手术治疗指征及时机胰腺坏死合并感染（后期）早期除非严重的腹腔间隔室综合征，否则不建议手术Note:引流更倾向微创