颈部恶性肿瘤 .ppt

喉科学喉科学喉的应用解剖学及生理学一、喉的应用解剖学1、喉的软骨：喉的支架是由软骨组成。甲状软骨甲状软骨 最大最大环状软骨环状软骨 最重要最重要会厌软骨会厌软骨 叶片状叶片状杓状软骨杓状软骨 环杓关节环杓关节小角软骨小角软骨楔状软骨楔状软骨2 喉的韧带与膜 甲状舌骨膜甲状舌骨膜 意义：喉上神经、血管出入此膜。意义：喉上神经、血管出入此膜。喉弹性膜：被喉室分成上下两部分。喉弹性膜：被喉室分成上下两部分。上部：为方形膜，构成室带及会厌皱襞。上部：为方形膜，构成室带及会厌皱襞。下部：弹力圆锥，构成环甲膜和声带，环甲下部：弹力圆锥，构成环甲膜和声带，环甲 膜中央增厚部为环甲中韧带。膜中央增厚部为环甲中韧带。临床意义：是阻挡喉肿瘤向局部扩展的坚强屏障，临床意义：是阻挡喉肿瘤向局部扩展的坚强屏障，方形膜阻挡声门上肿瘤扩展，弹力圆锥阻挡声门方形膜阻挡声门上肿瘤扩展，弹力圆锥阻挡声门下肿瘤扩展。下肿瘤扩展。3、喉的肌肉 喉外肌喉外肌 喉外部喉外部,与喉的上下运动及固定有关与喉的上下运动及固定有关.升喉肌群升喉肌群 降喉肌群降喉肌群喉内肌喉内肌 声带外展肌声带外展肌 环杓后肌环杓后肌声带内收肌声带内收肌 环杓侧肌杓肌环杓侧肌杓肌声带紧张肌声带紧张肌 环甲肌环甲肌声带松弛肌声带松弛肌 甲杓肌甲杓肌会厌运动肌会厌运动肌 杓会厌肌杓会厌肌 甲状会厌肌甲状会厌肌4、喉粘膜 柱状纤毛上皮，复层鳞状上皮，粘液腺。声带显微结构：5层 上皮层，Reinkes层，弹力纤维层，胶原纤维层，肌层。5、喉腔 声门上区 喉前庭 室带 假声带 喉室声门区 两侧声带 前连合 后连合声门下区 6、喉的间隙 会厌前间隙声门旁间隙 前外界前外界 甲状软骨甲状软骨 内下界内下界 弹性圆锥弹性圆锥 后界后界 梨状窝粘膜梨状窝粘膜 原发于喉室的癌肿，易向外侧声门旁原发于喉室的癌肿，易向外侧声门旁 隙侵犯。隙侵犯。任克间隙（Reinkes）7、喉的血管喉上动脉环甲动脉喉下动脉 8、喉的神经喉上神经喉返神经来自迷走神经。9、喉的淋巴 声门上区组声门下区组二、喉生理学：Physiology of larynx1 1、呼吸功能：、呼吸功能：2 2、发声功能：发音高低取决于声带振动的频、发声功能：发音高低取决于声带振动的频 率，有关影响因素包括：率，有关影响因素包括：声带张力的调声带张力的调 节；节；声带实际振动的节段长度；声带实际振动的节段长度；声带声带 游离缘外形改变；游离缘外形改变；通过声门的气压。音通过声门的气压。音 色的变化与各个共鸣器官有关。色的变化与各个共鸣器官有关。生理变声期：生理变声期：1414岁以后开始，女性稍早，持续岁以后开始，女性稍早，持续 时间男性较长，时间男性较长，8 8个月，女性短，个月，女性短，6 6个月。个月。3 3、保护功能（括约肌功能）：通过会厌皱襞，、保护功能（括约肌功能）：通过会厌皱襞，室带，声带扩约完成，即室带，声带扩约完成，即“三关三关”。4、屏气功能：增加气管，胸腔内压力。举重、挑担、咳嗽、排便等等。5、喉循环反射系统：喉部受刺激可出现心率下降，心律不齐，心跳骤停等症状，与刺激主动脉压力感受器有关，他通过喉返神经，喉上神经传入中枢，引起迷走神经兴奋。喉镜检查易刺激这些神经，可用阿托品控制。喉部疾病喉部疾病先天性疾病 1、先天性喉蹼、先天性喉蹼：Congenital laryngeal websCongenital laryngeal webs【部位部位】多在声带膜间部，多在声带膜间部，72.5%72.5%声带之间，声带之间，7.5%7.5%声门下，声门下，1.5%1.5%声门上，声门上，3.7%3.7%喉后部。喉后部。【表现表现】喘鸣，声哑，无哭声，吸气性喉梗阻，喘鸣，声哑，无哭声，吸气性喉梗阻，紫绀。镜检可见膜状物，淡红色，灰白色。紫绀。镜检可见膜状物，淡红色，灰白色。【诊断诊断】临床表现，镜检。与白喉，梅毒，狼疮，临床表现，镜检。与白喉，梅毒，狼疮，外伤等引起的白膜鉴别。外伤等引起的白膜鉴别。【治疗治疗】无症状，观察。有呼吸困难，严重声嘶，无症状，观察。有呼吸困难，严重声嘶，手术。注意防止狭窄。手术。注意防止狭窄。2、先天性喉喘鸣（喉软骨软化）：、先天性喉喘鸣（喉软骨软化）：Laryngomalacia 出生后不久即出现出生后不久即出现，随年龄增长，软骨逐渐发育，喘鸣随年龄增长，软骨逐渐发育，喘鸣消失，消失，2 2岁左右可自行消失。岁左右可自行消失。【病因病因】妊娠期营养不良，胎儿缺钙，会厌软，吸气时向妊娠期营养不良，胎儿缺钙，会厌软，吸气时向内卷曲，会厌皱襞及软骨被吸入喉部，阻塞喉口，引起内卷曲，会厌皱襞及软骨被吸入喉部，阻塞喉口，引起呼吸困难，喉腔变窄，这种活瓣震动发出喉喘鸣。呼吸困难，喉腔变窄，这种活瓣震动发出喉喘鸣。【表现表现】出生后即发生喘鸣，间歇性或持续性，睡眠、哺出生后即发生喘鸣，间歇性或持续性，睡眠、哺乳时无症状，受冷或哭闹时易发作。仰卧时重，无声哑。乳时无症状，受冷或哭闹时易发作。仰卧时重，无声哑。镜检会厌发育不全，镜检会厌发育不全，会厌皱襞软，随吸气卷入声门。会厌皱襞软，随吸气卷入声门。【诊断诊断】生后即出现，无声哑，全身情况可，体温正常。生后即出现，无声哑，全身情况可，体温正常。镜检。镜检。【治疗治疗】补充营养，补钙，避免受寒，有严重喉梗阻时应补充营养，补钙，避免受寒，有严重喉梗阻时应及时气管切开及时气管切开。喉外伤：Injuries of Larynx1、喉挫伤：、喉挫伤：Contusion of larynx这是喉部闭合性伤，暴力直接打击所致，喉软骨骨折，粘这是喉部闭合性伤，暴力直接打击所致，喉软骨骨折，粘膜损伤。方向盘综合征。膜损伤。方向盘综合征。【表现表现】疼痛，声嘶哑，出血，吞咽困难，呼吸困难，严疼痛，声嘶哑，出血，吞咽困难，呼吸困难，严重可致休克。重可致休克。【检查检查】局部皮肤肿胀，瘀斑，可有皮下气肿。内镜检查局部皮肤肿胀，瘀斑，可有皮下气肿。内镜检查粘膜水肿，充血，声门下变窄，声带活动受限。粘膜水肿，充血，声门下变窄，声带活动受限。X X线检查线检查可见骨折。可见骨折。【治疗治疗】止痛，止咳，控制感染。止痛，止咳，控制感染。气管切开。气管切开。软骨软骨复位，扩张（硅胶管等）复位，扩张（硅胶管等）2323个月。个月。鼻饲。鼻饲。2、喉切伤，刺伤，火器伤（开放伤）：、喉切伤，刺伤，火器伤（开放伤）：Incised,stab,fire-arm injury【病因病因】枪击，爆炸物击伤，交通事故，刀剪枪击，爆炸物击伤，交通事故，刀剪自伤。自伤。【表现表现】出血，皮下气肿，呼吸困难，声嘶，出血，皮下气肿，呼吸困难，声嘶，吞咽困难，伤口情况，狭窄。吞咽困难，伤口情况，狭窄。【治疗治疗】急救：止血，结扎血管，气管切开，解除急救：止血，结扎血管，气管切开，解除梗阻，纠正休克。破伤风抗毒素，抗生素。梗阻，纠正休克。破伤风抗毒素，抗生素。修复：严密止血，清创，清除异物，尽量保修复：严密止血，清创，清除异物，尽量保留受损组织及软骨，喉腔置入喉膜。留受损组织及软骨，喉腔置入喉膜。检查有无胸、肺并发症。检查有无胸、肺并发症。3、喉烧灼伤及烫伤：、喉烧灼伤及烫伤：Burn,scald injury of larynx【病因病因】热液，热蒸汽，强酸，强碱，火焰，热液，热蒸汽，强酸，强碱，火焰，烟尘，有害气体，毒气等。烟尘，有害气体，毒气等。【表现表现】声嘶哑，喉痛，痰多，粘膜水肿，充声嘶哑，喉痛，痰多，粘膜水肿，充血，溃疡，伪膜。重者喉水肿，呼吸困难，喉血，溃疡，伪膜。重者喉水肿，呼吸困难，喉狭窄。重型烧伤者下呼吸道水肿，溃疡，粘膜狭窄。重型烧伤者下呼吸道水肿，溃疡，粘膜坏死，咳嗽剧烈，并发肺炎，咳血痰，脓痰。坏死，咳嗽剧烈，并发肺炎，咳血痰，脓痰。化学伤可引起气管食管瘘，狭窄。化学伤可引起气管食管瘘，狭窄。【治疗治疗】轻者雾化，抗炎，祛痰，补液。有喉轻者雾化，抗炎，祛痰，补液。有喉水肿者气管切开，严重者大量抗生素，解毒，水肿者气管切开，严重者大量抗生素，解毒，纠正脱水，抗休克，保护心肌。呼吸道烧伤气纠正脱水，抗休克，保护心肌。呼吸道烧伤气管切开要及时。管切开要及时。4、气管插管伤：、气管插管伤：Tracheal intubate injury【病因】技术不熟练，麻醉不充分，插管过粗，过久，过硬，喉痉挛，头部过度运动。【表现】溃疡，多在后部，声带突部，声嘶哑，喉痛，痰中带血。肉芽肿，声嘶哑，咳嗽，痰中带血。环关节脱位，声嘶。声带麻痹【治疗】激素，抗生素，禁声。内镜下切除肉芽，关节拨动，理疗。喉炎症性疾病一、急性会厌炎：一、急性会厌炎：一、急性会厌炎：一、急性会厌炎：Acute Acute epiglottitisepiglottitis 成人及儿童均可发病，早春，秋末多发。成人及儿童均可发病，早春，秋末多发。【病因病因】感染：以革兰氏阳性球菌为主，可与病毒混合感染。感染：以革兰氏阳性球菌为主，可与病毒混合感染。变态反应：会厌及变态反应：会厌及会厌皱襞高度水肿。会厌皱襞高度水肿。外伤：异物创伤，有害气体刺激，放射线损伤等。外伤：异物创伤，有害气体刺激，放射线损伤等。邻近器官感染：急性扁桃体炎，急性咽炎，急性鼻邻近器官感染：急性扁桃体炎，急性咽炎，急性鼻炎。炎。【病理病理】卡他型：充血，水肿，增厚，会厌舌面明显。卡他型：充血，水肿，增厚，会厌舌面明显。水肿型：会厌呈球状，间质组织水肿，炎细胞浸润，水肿型：会厌呈球状，间质组织水肿，炎细胞浸润，可形成脓肿。可形成脓肿。溃疡型：病变侵及粘膜和腺体组织，化脓，溃疡，出溃疡型：病变侵及粘膜和腺体组织，化脓，溃疡，出血，较严重。血，较严重。【表现表现】其病急，畏寒，发热，其病急，畏寒，发热，38393839，儿童和老人重，四肢，儿童和老人重，四肢凉，血压下降，苍白，休克。咽痛明显，吞咽困难，语凉，血压下降，苍白，休克。咽痛明显，吞咽困难，语言不清，呼吸困难，窒息，很少声哑。检查：急性病容，言不清，呼吸困难，窒息，很少声哑。检查：急性病容，气促，会厌红肿，球形，可有脓点，声门窥视不清。镜气促，会厌红肿，球形，可有脓点，声门窥视不清。镜检注意防止窒息。检注意防止窒息。【诊断诊断】症状，体征，内镜所见。症状，体征，内镜所见。【治疗治疗】控制感染：抗生素控制感染：抗生素+激素；激素；管理呼吸：祛痰，雾化，有喉阻塞征象则气管切开；管理呼吸：祛痰，雾化，有喉阻塞征象则气管切开；切开排脓：脓肿形成后切开，注意体位，吸痰。口腔清切开排脓：脓肿形成后切开，注意体位，吸痰。口腔清洁，流食，补液。洁，流食，补液。二、急性喉炎：二、急性喉炎：二、急性喉炎：二、急性喉炎：Acute laryngitisAcute laryngitis 冬春季节多发，继发于急性鼻炎，急性咽炎等急性呼吸道感染。冬春季节多发，继发于急性鼻炎，急性咽炎等急性呼吸道感染。【病因病因】感染：流感杆菌，葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌等。感染：流感杆菌，葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌等。职业因素：粉尘，有害气体，用声过度。职业因素：粉尘，有害气体，用声过度。外伤：异物刺激，器械损伤等。外伤：异物刺激，器械损伤等。烟酒过度，疲劳，受凉等。烟酒过度，疲劳，受凉等。【病理病理】粘膜充血，炎细胞浸润，组织内渗出（水肿），渗出液成脓性粘膜充血，炎细胞浸润，组织内渗出（水肿），渗出液成脓性性，结痂，形成伪膜，上皮脱落形成溃疡。病变发展形成纤维变性，由性，结痂，形成伪膜，上皮脱落形成溃疡。病变发展形成纤维变性，由粘膜层侵及肌层。粘膜层侵及肌层。【表现表现】发热，全身不适，声嘶，喉痛，咳嗽，多痰。查体发现声带弥发热，全身不适，声嘶，喉痛，咳嗽，多痰。查体发现声带弥漫性充血，肿胀，粘膜下出血，声带膜间部呈梭形，表面有分泌物。漫性充血，肿胀，粘膜下出血，声带膜间部呈梭形，表面有分泌物。【诊断诊断】症状症状+体征体征+喉镜检查。与梅毒，结核鉴别。喉镜检查。与梅毒，结核鉴别。【治疗治疗】禁声，消炎，消肿，局部雾化或滴药。禁声，消炎，消肿，局部雾化或滴药。三、小儿急性喉炎：三、小儿急性喉炎：Acute laryngitis in children 发病急，症状重，易梗阻，恢复快。小儿喉部解剖特点：位置高，位置高，软骨未钙化较软，软骨未钙化较软，粘膜下组织疏松，淋巴丰富，易发生肿胀。粘膜下组织疏松，淋巴丰富，易发生肿胀。喉腔及声喉腔及声门小，易出现梗阻。门小，易出现梗阻。会厌卷曲，间接喉镜难窥其内部结会厌卷曲，间接喉镜难窥其内部结构。构。声门短，约声门短，约68mm68mm。声期前后声带长度变化：声期前后声带长度变化：变声期前变声期前 变声期后变声期后 成年人成年人男男 121213 mm 1613 mm 1622 mm 1822 mm 1824 mm 24 mm 女女 101012 mm 1412 mm 1416 mm 1416 mm 1418 mm 18 mm【病因病因】继发上呼吸道感染，为流感，肺炎，继发上呼吸道感染，为流感，肺炎，麻疹，水痘，百日咳等前驱症状。麻疹，水痘，百日咳等前驱症状。【表现表现】起病急，发热，声嘶，咳嗽，喉鸣，起病急，发热，声嘶，咳嗽，喉鸣，犬样咳嗽，夜间重，严重时吸气性呼吸困难，犬样咳嗽，夜间重，严重时吸气性呼吸困难，三凹征，紫绀。三凹征，紫绀。【诊断诊断】声嘶，喉喘鸣，犬样咳嗽，喉梗阻。声嘶，喉喘鸣，犬样咳嗽，喉梗阻。与白喉，异物，喉水肿鉴别。与白喉，异物，喉水肿鉴别。【治疗治疗】吸氧，解除梗阻，消肿，消炎，镇静，吸氧，解除梗阻，消肿，消炎，镇静，支持治疗，补液。气管切开准备。支持治疗，补液。气管切开准备。激素使用：早期，足量，静脉。激素使用：早期，足量，静脉。515mg 515mg 地塞地塞米松，静脉滴注。可避免气管切开。米松，静脉滴注。可避免气管切开。保护心肌，注意水、电解质平衡。保护心肌，注意水、电解质平衡。四、小儿急性喉气管支气管炎：四、小儿急性喉气管支气管炎：Acute laryngotracheobronchitis【病因病因】流感，麻疹等病程中发病，金葡菌（流感，麻疹等病程中发病，金葡菌（56%56%）。）。【病理病理】充血，腺体分泌，膜状纤维蛋白附着。充血，腺体分泌，膜状纤维蛋白附着。急性组塞性，假性哮吼，肺不张，肺气肿。急性组塞性，假性哮吼，肺不张，肺气肿。急性纤维蛋白性，病变在深层组织，粘膜下层大片急性纤维蛋白性，病变在深层组织，粘膜下层大片脱落，深溃疡，腔内有干痂和伪膜脱落，深溃疡，腔内有干痂和伪膜【表现表现】发病急，重，高热，萎靡，皮肤苍白，脉弱。发病急，重，高热，萎靡，皮肤苍白，脉弱。混合性呼吸困难，紫疳，预后差。肺部体征。混合性呼吸困难，紫疳，预后差。肺部体征。【诊断诊断】症状症状+体征。与喉炎区别在肺部体征。体征。与喉炎区别在肺部体征。【治疗治疗】控制感染，管理气道，气管切开。控制感染，管理气道，气管切开。支持治疗，保护心肌，补液，保持温度，湿度。支持治疗，保护心肌，补液，保持温度，湿度。五、慢性喉炎：五、慢性喉炎：Chronic laryngitis【病因病因】急性迁延转化，用声过度，有害物质、气体的吸急性迁延转化，用声过度，有害物质、气体的吸入，烟酒长期刺激，邻近感染刺激，下呼吸道分泌物长期入，烟酒长期刺激，邻近感染刺激，下呼吸道分泌物长期刺激，全身慢性疾病等。刺激，全身慢性疾病等。【病理病理】粘膜充血，血管扩张，淋巴细胞浸润，间质水肿，粘膜充血，血管扩张，淋巴细胞浸润，间质水肿，炎性渗出，上皮脱落，腺体分泌增多，成纤维细胞侵入，炎性渗出，上皮脱落，腺体分泌增多，成纤维细胞侵入，纤维组织增生，粘膜肥厚。纤维组织增生，粘膜肥厚。【表现表现】声嘶，多痰，干燥。单纯性声带充血，边缘钝。声嘶，多痰，干燥。单纯性声带充血，边缘钝。肥厚性者声带肥厚，勺间区明显，室带肥厚遮蔽声带。萎肥厚性者声带肥厚，勺间区明显，室带肥厚遮蔽声带。萎缩者粘膜干燥，薄，缩者粘膜干燥，薄，间区声门下有黄色干痂。间区声门下有黄色干痂。【诊断诊断】间断性声嘶间断性声嘶+慢性病程慢性病程+对称性病变对称性病变+喉镜检查喉镜检查【治疗治疗】去除不良刺激，禁声，雾化，滴喉，药物。去除不良刺激，禁声，雾化，滴喉，药物。六、声带结节：六、声带结节：Vocal nodules【病因病因】长期过度用声或不当。女性多见，职业长期过度用声或不当。女性多见，职业因素。因素。【病理病理】位于声带前位于声带前2/32/3处，膜部。声带水肿，积处，膜部。声带水肿，积液，增厚，透明变形，增生，角化。液，增厚，透明变形，增生，角化。【表现表现】用声易疲劳，高音破裂，声嘶。前用声易疲劳，高音破裂，声嘶。前1/31/3游游离缘对称性突起，光滑，红色或白色。离缘对称性突起，光滑，红色或白色。【诊断诊断】声嘶，对称性改变。与囊肿鉴别。声嘶，对称性改变。与囊肿鉴别。【治疗治疗】禁声，发音训练，激素，理疗。禁声，发音训练，激素，理疗。注意点：注意点：儿童声带小结，可自行消退，不急于手术。术后，儿童声带小结，可自行消退，不急于手术。术后，禁声禁声1212周。周。七、声带息肉：七、声带息肉：Polyp of vocal cord【病因病因】基本与声带小结相同。基本与声带小结相同。【病理病理】ReinkeReinke 间隙组织液积聚，水肿，出血，间隙组织液积聚，水肿，出血，血管扩张，半透明玻璃样变形，纤维增生。血管扩张，半透明玻璃样变形，纤维增生。【表现表现】声嘶，程度与息肉大小，类型，位置声嘶，程度与息肉大小，类型，位置有关。声带前有关。声带前1/31/3处有带蒂，椭圆形，半透明，处有带蒂，椭圆形，半透明，光滑可活动的息肉。光滑可活动的息肉。【治疗治疗】禁声，理疗，摘除。防止复发。禁声，理疗，摘除。防止复发。喉喉 肿肿 瘤瘤 一、乳头状瘤：一、乳头状瘤：Papilloma of larynx儿童多见，生长快，易复发，成人有恶变倾向。儿童多见，生长快，易复发，成人有恶变倾向。【病因病因】人乳头状瘤病毒感染。母体有湿疣者，儿童人乳头状瘤病毒感染。母体有湿疣者，儿童患乳头状瘤可能性增加。患乳头状瘤可能性增加。【病理病理】上皮瘤，复层鳞状上皮聚集而成，不侵犯基上皮瘤，复层鳞状上皮聚集而成，不侵犯基底组织，单发，多发，有蒂，广基。底组织，单发，多发，有蒂，广基。【表现表现】病程缓慢，进行性声嘶，失音，喘鸣，呼吸病程缓慢，进行性声嘶，失音，喘鸣，呼吸困难。多发性者生长快，易复发。困难。多发性者生长快，易复发。镜检肿瘤表面不光滑，多在声带，室带，镜检肿瘤表面不光滑，多在声带，室带，会厌皱襞，会厌皱襞，声门下等。声门下等。【诊断诊断】症状症状+体征体征+镜检镜检+病理。恶变率低于病理。恶变率低于5%5%。【治疗治疗】手术摘除。电凝，冷冻，激光。药物，免疫手术摘除。电凝，冷冻，激光。药物，免疫治疗。放疗不敏感，可促进癌变，不可取。治疗。放疗不敏感，可促进癌变，不可取。二、喉癌：二、喉癌：Laryngeal carcinoma【发病率发病率】占全身肿瘤占全身肿瘤12%12%，占耳鼻咽喉肿瘤，占耳鼻咽喉肿瘤1122%1122%；发病年龄多在；发病年龄多在50605060岁，最小者岁，最小者1111岁。岁。男女之比为男女之比为8:18:1，东北地区女性较多，城市多于乡，东北地区女性较多，城市多于乡村，空气污染地区多于无污染地区。村，空气污染地区多于无污染地区。【病因病因】不明确，相关因素有：烟酒长期刺激，不明确，相关因素有：烟酒长期刺激，空气污染，病毒感染，癌前病变（乳头状瘤恶变空气污染，病毒感染，癌前病变（乳头状瘤恶变率率5%5%以下，喉角化症恶变率以下，喉角化症恶变率3.4%3.4%，恶变时间，恶变时间1010个月个月66年）。性激素异常。年）。性激素异常。【病理病理】鳞癌鳞癌90%90%，腺癌，腺癌2%2%，未分化癌，淋巴瘤少见。疣，未分化癌，淋巴瘤少见。疣状癌占喉癌状癌占喉癌12%12%，外生性疣，分化好，生长慢，不转移。，外生性疣，分化好，生长慢，不转移。原位癌是浸润癌前期，局限于上皮层内，基底膜正常。原位癌是浸润癌前期，局限于上皮层内，基底膜正常。【表现表现】声门上型声门上型声门上型声门上型：分化差，发展快，转移多，有异物感，喉痛，咳分化差，发展快，转移多，有异物感，喉痛，咳血，吞咽疼痛，臭痰，晚期声嘶。血，吞咽疼痛，臭痰，晚期声嘶。30%30%。声门型声门型声门型声门型：分化好，发展慢，不易转移，声嘶早，晚期呼吸困分化好，发展慢，不易转移，声嘶早，晚期呼吸困难，血痰，喉梗阻。难，血痰，喉梗阻。60%60%声门下型声门下型声门下型声门下型：隐匿，难发现，早期无症状，咳嗽，血痰，晚期隐匿，难发现，早期无症状，咳嗽，血痰，晚期呼吸困难。侵入甲状腺，颈前组织。呼吸困难。侵入甲状腺，颈前组织。6%6%贯声门癌：贯声门癌：贯声门癌：贯声门癌：源于喉室，向声门旁间隙侵犯，向上、下两个区源于喉室，向声门旁间隙侵犯，向上、下两个区域扩展。多垂直扩展，很少横向发展至对侧。早期声嘶，先域扩展。多垂直扩展，很少横向发展至对侧。早期声嘶，先有声带固定，以后破坏喉软骨，喉痛。有声带固定，以后破坏喉软骨，喉痛。【扩散转移扩散转移】直接扩散，淋巴转移，血行转移。直接扩散，淋巴转移，血行转移。声带癌转移率声带癌转移率0.8%0.8%，侵及喉室，转移率，侵及喉室，转移率1.4%1.4%，声门上癌转移率，声门上癌转移率 30%30%，环后及梨状窝癌转移，环后及梨状窝癌转移率率75%75%。【检查检查】喉镜，喉镜，CTCT，MRIMRI，X X线断层。喉触诊。线断层。喉触诊。【诊断诊断】病史，声嘶病史，声嘶4 4周，年龄周，年龄4040岁，病岁，病理确诊。理确诊。【鉴别鉴别】结核，梅毒，乳头状瘤。结核，梅毒，乳头状瘤。【治疗治疗】手术手术+放疗放疗+化疗化疗+免疫免疫+基因基因1 1 手术手术(1)(1)部分喉切除术：部分喉切除术：1)1)喉显微喉显微c02c02激光手术激光手术 2)2)喉裂开声带切除术喉裂开声带切除术 3)3)垂直半喉切除术垂直半喉切除术 4)4)额前部分喉切除术额前部分喉切除术 5)5)声门上水平半喉切除术声门上水平半喉切除术 6 6）水平垂直部分）水平垂直部分 喉切除术喉切除术 7)7)喉次全或喉近全切除术喉次全或喉近全切除术(2)(2)全喉切除术全喉切除术 (3)(3)全喉切除术后喉功能重建全喉切除术后喉功能重建 1)1)气管气管(环环)咽吻咽吻 合术合术 2)2)食管气管造瘘术食管气管造瘘术 3)3)人工喉和电子人工喉和电子 喉喉 4)4)食管发音法食管发音法（4 4）颈淋巴结清扫术）颈淋巴结清扫术 2放射治疗 适应证：声带癌T、T、T1b病变，产带运动正常。病变小于1cm的声门上癌。全身情况差，不宜手术者。病变范围较广，波及喉咽的癌肿。可先行术前放疗。Mco的根治性放疗总量为60一观y。术前放疗，通常在4周内照射4550Gy；放射结束后24周内行手术切除。术后放疗通常在手术切口愈合后进行。其放疗量根据具体情况而定。3其他疗法包括化学药物及生物治疗。喉癌分级及预后，转移率喉癌分级及预后，转移率分级分级 未分化细胞未分化细胞 5 5年复发率年复发率 转移率转移率 预后预后 0 025%6.6%0 25%6.6%0 好好 25 2550%26%20.8%50%26%20.8%可可 50 5075%26%47%75%26%47%不佳不佳 75 75100%72%70%100%72%70%差差喉梗阻喉梗阻 Obstruction of larynx 喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡；由于幼儿喉腔较小，粘膜下组织疏松，喉部气流途径弯曲，喉部神经易受刺激而致痉挛，故更易发生嘱阻塞。【病因病因】炎症，外伤，异物，水肿，肿瘤，畸炎症，外伤，异物，水肿，肿瘤，畸形，喉瘫形，喉瘫【表现表现】吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 喉阻塞的主要症状喉阻塞的主要症状 吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣 吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷 胸骨上窝、锁胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，称此为四凹征吸气时向内凹陷，称此为四凹征 声嘶声嘶 紫绀紫绀【分度分度分度分度】根据病情轻重，将喉阻塞分为根据病情轻重，将喉阻塞分为4 4度。度。一度；一度；安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。软组织凹陷。二度：二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。四度：四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。【诊断诊断】病史，症状，体征。病史，症状，体征。【治疗治疗】分秒必争，解除梗阻，改善缺氧，即分秒必争，解除梗阻，改善缺氧，即切气管。切气管。度：明确病因，保守治疗。度：明确病因，保守治疗。度：病因治疗，应用激素，作好气管切开准度：病因治疗，应用激素，作好气管切开准备。备。度：严密观察，状况不变，即切气管。度：严密观察，状况不变，即切气管。度：立即气管切开，紧急时环甲膜切开。心度：立即气管切开，紧急时环甲膜切开。心肺复苏。肺复苏。气管切开术气管切开术 Tracheotomy【应用解剖应用解剖】：第：第2424气管环切开。处理好甲状腺。气管环切开。处理好甲状腺。【适应证适应证】1 1喉阻塞喉阻塞 任何原因引起的任何原因引起的3434度喉阻塞，度喉阻塞，尤其病因不能很快解除时应及时行气管切开术。尤其病因不能很快解除时应及时行气管切开术。2 2下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、颅脑病变、多发性下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸外伤等。神经炎、呼吸道烧伤、胸外伤等。3 3某些手术的前置手术某些手术的前置手术 如颌面部、口腔、咽、喉如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，预防性气管切开术。阻碍呼吸，预防性气管切开术。【术前准备】器械，套管，麻醉，体位。【方法】【术后护理】保持套管通畅，维持下呼吸道通畅，防止套管脱出，防止感染，拔管。更换套管：一周为原则。【并发症】皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血，拔管困难，肺部感染。颈部肿块颈部肿块 颈部肿块根据其发生的时间，分为先天性肿块和后天性肿块。后天性肿块又分为新生物性及炎性肿块。炎性肿块分为特异性炎性(结核性)和非特异性炎性肿块。新生物肿块分为良性和恶性肿瘤。恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。skandalakis总结4个80%，即80是肿瘤，其中80是恶性，恶性中80%是淋巴结转移，原发癌中80来自锁骨以上。3个7的规律，即7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。颈部良性肿瘤颈部良性肿瘤以甲状腺腺瘤，涎腺混合瘤最常见，其次为神经鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤及纤维瘤。一、神经鞘膜瘤一、神经鞘膜瘤(schwannoma)起源于神经鞘膜的雪旺细胞，较多发生于迷走、颈交感及起源于神经鞘膜的雪旺细胞，较多发生于迷走、颈交感及舌咽神经。舌咽神经。临床表现临床表现临床表现临床表现 多数为孤立性，生长缓慢，有完整包膜，很多数为孤立性，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶变，多位于颈动脉三角区：肿块较小时常无症少发生恶变，多位于颈动脉三角区：肿块较小时常无症状，有时病人无意中摸到肿块。肿块较大时压迫神经，出状，有时病人无意中摸到肿块。肿块较大时压迫神经，出现相应的神经受压症状。现相应的神经受压症状。检查检查检查检查 根据肿块起源的神经不同肿块位于不同部位。根据肿块起源的神经不同肿块位于不同部位。起源于迷走神经者位于颈动脉三角区；起源于迷走神经者位于颈动脉三角区；舌下神经者，肿块多位于下额角深处：舌下神经者，肿块多位于下额角深处：颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；臂丛者位于锁骨上颈后三角区。臂丛者位于锁骨上颈后三角区。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，左右活动好，上下活动范围较小，质地中等，有囊性变者，左右活动好，上下活动范围较小，质地中等，有囊性变者，可触之波动感。可触之波动感。诊断诊断 颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出诊断。影像学检查治疗治疗 手术切除 二、血管瘤二、血管瘤(hemangioma)病理病理I I 1 1毛细血管瘤毛细血管瘤(capillary(capillary bemangiomabemangioma)由发育良好的由发育良好的单层内皮细胞及极少量结纺组织构成，管腔内有少量血细单层内皮细胞及极少量结纺组织构成，管腔内有少量血细胞。肿块呈局限性或分叶状，无完整包膜，色红，略胞。肿块呈局限性或分叶状，无完整包膜，色红，略突出皮肤，与周围正常皮肤分界清楚，压之不退色。突出皮肤，与周围正常皮肤分界清楚，压之不退色。2 2海绵状血管瘤海绵状血管瘤(cavernous(cavernous hemangiomahemangioma)由大小不等、由大小不等、形状不一且互相沟通的血窦构成，瘤体柔软，呈紫色或蓝形状不一且互相沟通的血窦构成，瘤体柔软，呈紫色或蓝色，突出皮肤表面，与周围正常皮肤分界不清，压之色，突出皮肤表面，与周围正常皮肤分界不清，压之退色。瘤体较毛细血管瘤大而厚，常侵犯皮下及深层组织。退色。瘤体较毛细血管瘤大而厚，常侵犯皮下及深层组织。3 3混合型血管瘾混合型血管瘾 具有上述具有上述2 2种血管瘤的特点。种血管瘤的特点。临床表现临床表现I I 可无明显自觉症状，毛细血管瘤者，在出生时或可无明显自觉症状，毛细血管瘤者，在出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红，略高出皮肤，边界清楚，出生后不久发现颈部呈点状或片状发红，略高出皮肤，边界清楚，压之不退色。随着年龄的增大，病变范围缓慢扩大或无明显变化。压之不退色。随着年龄的增大，病变范围缓慢扩大或无明显变化。海绵状血管瘤者，多在婴幼儿期发生病交，但因病变深在，早期海绵状血管瘤者，多在婴幼儿期发生病交，但因病变深在，早期不易发现，至儿童甚至成年期才发现。主要表现为病变部位皮肤不易发现，至儿童甚至成年期才发现。主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色，质柔软如海绵，边界不清，压之退色。侵犯咽、隆起呈紫蓝色，质柔软如海绵，边界不清，压之退色。侵犯咽、喉等深层组织者，可出现吞咽喉等深层组织者，可出现吞咽 及呼吸困难等。及呼吸困难等。诊断诊断 毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时须与淋巴毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时须与淋巴瘤鉴别，穿刺抽获血液，即可作出诊断。临床上发现颈部海绵状瘤鉴别，穿刺抽获血液，即可作出诊断。临床上发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部粘膜病变，故应常规进行间接血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部粘膜病变，故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查，以了解咽、喉病交情况。喉镜或纤维喉镜检查，以了解咽、喉病交情况。MRIMRI检查有助于检查有助于了解肿瘤侵犯深层组织情况。了解肿瘤侵犯深层组织情况。治疗治疗 1 1冷冻治疗冷冻治疗 2 2硬化剂注射硬化剂注射 3 3放射治疗放射治疗 4 4激光治疗激光治疗 5 5糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 6 6手术治疗手术治疗 7 7化学药物治疗化学药物治疗 三、脂肪瘤三、脂肪瘤 (lipoma)临床表现临床表现 发生在颈部的脂肪瘤可为单发、多发生在颈部的脂肪瘤可为单发、多发或弥漫性生长。一般生长缓慢，多无自觉症状，发或弥漫性生长。一般生长缓慢，多无自觉症状，常无意中或作体检时发现。弥漫性脂肪瘤者可压迫常无意中或作体检时发现。弥漫性脂肪瘤者可压迫神经，引起神经受压症状，或引起颈郁活动受限，神经，引起神经受压症状，或引起颈郁活动受限，甚至影响呼吸及吞咽功能。甚至影响呼吸及吞咽功能。诊断诊断 颈部触诊可摸到单个或多个无痈性肿块，颈部触诊可摸到单个或多个无痈性肿块，质软，呈分叶状，与周围组织分界不清楚，位于皮质软，呈分叶状，与周围组织分界不清楚，位于皮下者，与皮肤有一定粘连，活动度较小。肿瘤位置下者，与皮肤有一定粘连，活动度较小。肿瘤位置表浅者，诊断较容易，但位于深部组织者，有时难表浅者，诊断较容易，但位于深部组织者，有时难以与神经鞘膜瘤，淋巴结肿大鉴别。以与神经鞘膜瘤，淋巴结肿大鉴别。B B超和超和MRIMRI检查检查可明确诊断。可明确诊断。治疗治疗 手术切除，预后良好。手术切除，预后良好。四、纤维瘤四、纤维瘤 fibroma 较为少见。边界清楚，质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，可活动，多位于颈例，可单发或多发，很少出现症状，应与淋巴结肿大，神经纤维瘤鉴别。较大者手术切除，较小者予以观察。颈部恶性肿瘤颈部恶性肿瘤 一、转移性恶性肿瘤(metastatic cancer of the neck)颈部肿瘤中以转移性恶性肿瘤占多数，在转移性恶性肿瘤中大多数来自头颈部原发性肿瘤(约占80%)，少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤，极少数原发部位不明。分类与特点I 1来自头颈部的转移性恶性肿瘤 因头颈部各个器官的淋巴都引流到颈部，加之咀dB、吞咽、说话运动等因素的影响，因此头颈部恶性肿瘤容易发生颈部淋巴结转移。转移性恶性肿瘤的发生率与颈部原发灶的生物学特征，组织分化程度，病程早晚期等因素有关。其发生部位则与原发灶淋巴引流部位有关。下面就颈部几种常见原发灶的转移介绍如下；(1)鼻咽癌：发生颈部淋巴结转移率最高(约占60一80)，不少鼻咽癌病人以颈部肿块为首发症状而就诊。早期可出现病例颈深上淋巴结肿大，单个或多个，质硬，不活动，无压痛。晚期转移至病例颈深下淋巴结或对侧颈深淋巴结，肿块逐渐增大可压迫第IX、X、50、Xx颅神经，而出现相应颅神经受压症状。(2)扁桃体恶性肿瘤：常转移至下颌下及颈深上淋巴结，扁桃体肉瘤及淋巴源性恶性肿瘤最易出现早期淋巴结转移，与鼻咽癌相似，常以颈部肿块为首发症状就诊。肿块质硬，固定不活动，生长迅速，除非继发感染，一般无压缩。(3)下咽癌：多为分化程度较差的肿瘤，下咽部淋巴组织丰富，较易发生淋巴结转移，早期常转移至病侧颈动脉三角区深部淋巴结，少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。（4）喉癌；声带癌很少发生颈淋巴结转移。声门上及声门下癌易发生颈淋巴结转移，常转移至舌骨下，喉前，气管前及颈动脉三角区淋巴结。早期为一侧，晚期可出现双侧淋巴结转移。(5)甲状腺癌：髓样癌及乳头痛易发生颈淋巴结转移(约刃一70)，滤泡状癌较少发生转移(约10)，常转移至喉、气管前、颈外及颈内静脉周围淋巴结，晚期转移颌下及锁骨上淋巴结。（6)鼻腔鼻窦恶性肿瘤：早期较少出现颈淋巴结转移，晚期常转移至领下及颈深上淋巴结。(7)颌面及口腔恶性肿瘤；舌癌、口底癌、软腭癌易出现淋巴结转移，常转移至颌下、hai下及颈深上淋巴结，唇癌、颊癌、腮腺恶性肿瘤发生颈淋巴结转移较晚。2来自胸腹腔恶性肿瘤的转移性恶性肿瘤 胸膜腔恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆转移至锁骨上淋巴结。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的恶性肿瘤等转移至左侧锁骨上淋巴结，右半胸腔器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。左侧多于右侧。3原发灶不明的