麻醉基础知识与术后护理 .ppt

麻醉基础知识及麻醉基础知识及术后护理术后护理 麻醉学的范畴 现代麻醉学研究范畴有了很大的拓展，包括了：临床麻醉学(clinical anesthesia)急救复苏学（first-aid and CPCR）重症监测治疗学（Intensive Care Unit，ICU）疼痛治疗学（Pain management）麻醉治疗学由于麻醉学科的内涵不断拓展，卫生部定义麻醉学为二级学科，临床一级科室，为学科的发展构建了合理的架构。麻醉的最基本任务：消除手术所致的疼痛临床麻醉方法分类 临床麻醉分类较易混淆，重点讲明全身麻醉和非全身麻醉两大类。全身麻醉（全身麻醉（general anesthesia）：）：静脉麻醉（intravenous anesthesia）；吸入麻醉（inhalation anesthesia）；复合麻醉（combined anesthesia）。非全身麻醉：局部麻醉（非全身麻醉：局部麻醉（local anesthesia）包括：）包括：表面麻醉（topic anesthesia）；局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia or block）；区域阻滞麻醉（regional anesthesia）；神经阻滞麻醉（nerve block）；神经丛阻滞麻醉：颈丛阻滞（cervical block）和臂丛阻滞（brachial block）；椎管内麻醉：脊椎麻醉（spinal anesthesia）、硬脊膜外麻醉（epidural anesthesia）和联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia）。麻醉的概念麻醉(Anesthesia)是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一部分痛觉暂时消失，为手术创造良好条件的技术。麻醉的基本任务消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗 全身麻醉 全身麻醉（General anesthesia）是麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。（呈现神志消失，痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛等表现。）特点可逆性，可控性。分类根据全身麻醉药物给药途径的不同分为：吸入麻醉(inhalation anesthesia )在临床麻醉中应用最为广泛。静脉麻醉(intravenous anesthesia)复合麻醉(combine anesthesia)（1）吸入麻醉(inhalation anesthesia )是将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法。在临床麻醉中应用最为广泛。吸入麻醉常用药物有乙醚、氧化亚氮、氟烷等。常用麻醉方法是气管内麻醉。其优点：能始终保持呼吸畅通，通过麻醉机可随意控制呼吸，保证供氧，适合在抢救危重病人时使用；便于调节胸腔压力，为胸腔外科手术必须采用的方法；可节约麻醉药用量。（2）静脉麻醉(intravenous anesthesia)是一种将静脉麻醉药注入病人静脉内，通过血液循环作用于枢神经系统而产生全麻的方法称为静脉麻醉。常用药物有硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、普鲁泊福（异丙酚）等。与吸入药的最大区别是：药物不能以原形排出，需要经过代谢。其优点：诱导快、无呼吸道刺激、环保、麻醉苏醒期较平稳。缺点：麻醉深度不易调节，容易产生快速耐药，无肌松作用，长时间用药后产生体内药物蓄积和苏醒延迟。复合麻醉(combine anesthesia)采用两种或两种以上全麻药或（和）麻醉方法施行麻醉，称为复合麻醉(combine anesthesia)。这是当前临床研究和使用最广的一种方法。常用的复合麻醉方法有普鲁卡因静脉复合麻醉和神经安定镇痛麻醉。全麻药的用药和实施（1）常用的吸入麻醉药1）气体全麻药氧化亚氮（N2O，笑气）2）挥发性全麻药卤素类（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）（2）常用的静脉麻醉药1）硫喷妥钠：目前临床已不常用。2）氯胺酮（ketamine）：氯胺酮是近年来临床上广泛应用3）异丙酚（propofol）常用于全麻诱导（基本替代硫喷妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持（如脑科手术）全麻的并发症的观察及处理全麻的并发症的观察及处理u恶心、呕吐u窒息u麻醉药过敏u麻醉意外u呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：以舌后坠及咽喉部分泌物积聚为最常见原因 下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚引起全麻的并发症的观察及处理全麻的并发症的观察及处理u低氧血症u低血压u高血压(最常见）u心律失常和心跳骤停（最严重）u坠积性肺炎椎管内麻醉椎管内麻醉（intraspinal anesthesia）是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞（使其所支配的范围无痛）的麻醉方法。椎管内麻醉按注入的腔隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外腔阻滞麻醉。对生理的影响1对呼吸的影响2对循环的影响：血压下降、心率减慢3对其他系统的影响：胃肠道蠕动增加诱发恶心呕吐。骶神经阻滞可引起尿潴留。此外，局部药对肝肾功能也有一定的毒性作用。u是将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经传导功能而引起相应支配区域麻醉作用的麻醉方法，简称腰麻。蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞（一）腰麻的适应证和禁忌证适应证：主要适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术。禁忌证：中枢神经系统疾患；穿刺部位感染或脊柱畸形；全身情况差，如恶病质、休克及婴幼儿不合作等。注药后将病人改为仰卧位，并可用针刺皮肤来确定麻醉平面，麻醉平面是脊神经被阻滞后，感觉消失的分界平面。并发症的观察和护理 血压下降或心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症头痛头痛（因硬脊膜和蛛网膜血供较差穿刺孔不易愈合，脑脊液漏出导致颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性疼痛）抬头或坐起时头痛加剧，平卧后减轻或消失。去枕平卧46小时。尿潴留尿潴留(因支配膀胱的S2、3、4、副交感N纤维很细，且对局麻药很敏感，被阻滞后恢复较迟）术前练习床上排尿，术后诱导排尿，留置导尿管。硬膜外阻滞硬膜外阻滞是将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能丧失的麻醉方法，简称硬膜外麻醉。（一）硬膜外麻醉的适应证和禁忌证适应证：硬膜外麻醉平面是节段性的，适用范围较广，最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证同腰麻。(有凝血功能障碍者禁用）并发症的观察与护理（1）术中并发症1）全脊髓麻醉(最危险）因穿刺针或导管误入蛛网膜下隙将局麻药注入蛛网膜下隙而引起全脊髓N阻滞现象（立即CPR)2）局麻药毒性反应3）血压下降4）呼吸抑制5）恶心呕吐（2）术后并发症1）神经损伤2）硬膜外血肿3）硬膜外脓肿 局部麻醉局部麻醉局部麻醉（Local anesthesia）是应用局部麻醉药只作用于周围神经系统并使某些或某一神经所阻滞，简称局麻。【优点】神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便。【缺点】止痛局限、不完善、不能满足很多手术需要。表面麻醉u表面麻醉（topical anesthesia）：将渗透性强的局麻药施用于黏膜表面，透过黏膜而阻滞黏膜下的N末梢，使黏膜产生麻醉现象。局部浸润麻醉u局部浸润麻醉（local block）：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的N末梢。区域阻滞u区域阻滞（field block）：围绕手术区，在其四周和基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的N纤维。神经阻滞u神经阻滞（nerve block）：在神经干、从、结的周围注射局麻药，阻滞其传导冲动，使受它支配的区域产生麻醉作用。常用局麻药有两大类，一类为酯类，如普鲁卡因、丁卡因等；另一类为酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。其中丁卡因和利多卡因渗透性能好，作用时间长，适用于表面麻醉和神经阻滞麻醉。普鲁卡因毒性小，安全用量大，适用于局部浸润麻醉。全麻局麻u定义:麻醉剂作用于CNS,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱.u优点:具变通性;无论时间长短皆适用;易于控制u缺点:抑制呼吸循环S;具爆炸危险性u定义:麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒.u优点:易于控制呼吸道;较少产生呼吸S方面合并症;对循环S抑制较小u缺点:无法解除焦虑;缺乏变通性;时效短麻醉前病人的护理护理评估1、健康史及相关因素：个人史、过去史、既 往手术麻醉史、用 药史、家族史2、身体状况：局部、全身、辅助检查3、心理和社会支持状况护理诊断1焦虑（anxiety）与担忧麻醉效果和预后等有关。2知识缺乏（deficient knowledge）缺乏麻醉前的配合等有关知识。3潜在并发症（potential complication）局麻药物的毒性反应、血压下降、心律失常、呼吸道阻塞、呼吸抑制、腰麻后头痛、全脊髓麻醉等。【护理措施】（一）心理护理（二）胃肠道准备择期手术麻醉前12小时禁食、4小时禁饮（三）麻醉前用药麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间（四）其他方面准备术前一日应常规做普鲁卡因等药物过敏试验。另外，根据不同手术的要求，配合做好相应的术前准备。表5-3麻醉前常用药用药注意事项：一般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。麻醉后病人的护理【护理评估】（一）评估麻醉对病人的影响程度1详细了解病人的麻醉方式，术中所用麻醉药物或其他药物；了解手术过程中生命体征是否平稳，麻醉过程中有无并发症；了解输血、输液量及尿量。2监测身体各项指标，包括心电图、心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、体温及出入量等，每1530分钟监测记录一次。（二）评估出现并发症的可能性麻醉停止后，麻醉药物对机体的影响仍将持续一定时间。因此，病人在麻醉恢复过程中，应重视和估计有关并发症的发生和危险性。【护理诊断及问题】潜在并发症疼痛有窒息的危险（risk of suffocation）有外伤的危险（risk of trauma）与全麻苏醒期躁动不安及幻觉有关。【护理措施】（一）麻醉后常规护理1一般非全麻的中、小手术病人术后送回病房，全麻或大手术病人送恢复室或ICU室。搬运病人要平稳，平移。并备好急救药品和用品。2根据麻醉方式安排体位。全麻未清醒病人去枕平卧头偏向一侧，避免吸入性肺炎或窒息；腰麻病人应去枕平卧68小时以防头痛，硬膜外麻醉病人应平卧46小时（可不去枕）。对麻醉苏醒过程中出现躁动的病人，应适当约束，加床栏防止坠床，专人守护以防止意外伤害。3严密观察病情，病人入病房后，立即测血压、脉搏、呼吸，并注意其麻醉平面的消退及意识情况，生命体征每1530分钟测量一次并记录，还要注意观察尿量、引流量、肢体感觉运动等。4维持呼吸、循环功能，根据需要吸氧，监测循环功能和血动力学。全身麻醉时，病人意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、喷门松弛，若胃内容物较多且未及时吸除时易发生胃内容物返流、呕吐或误吸而引起窒息窒息。1、完善术前胃肠道准备：成人择期手术前常规禁食12小 时、禁饮4小时；小儿择期手术 前常规禁食（奶）4-8小时、禁水2-3小、时，以保证胃排空，避免术中发生胃内容 物反流、呕吐或误吸。2、术后体位：麻醉胃清醒时取平卧位，头偏向一侧；麻 醉清醒后，若无禁忌，可取斜坡卧位。3、清理口腔：一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的 呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸 以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：常因舌后坠、口腔分泌物或异物、喉头水肿等引起。表现为呼吸困难。护理上应注意密切观察病人有无舌后坠、口腔分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象对舌后坠者应托起其下颌、将其头后仰，置入口咽或鼻咽通气管清除咽部分泌物和异物，解除梗阻对轻度喉头水肿者可按医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；对重症者，应配合医师立即行气管切开并护理。下呼吸道梗阻：常因气管导管扭折、导管斜面过长致其紧贴气管壁、分泌物或呕吐物误吸入气管及支气管。轻者无症状，仅能听到肺部啰音，重者可表现为呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、缺氧发绀、心率增快和血压降低，处理不及时可危及病人生命。护理应注意：及时清除呼吸道分泌物和吸入物注意病人有无呼吸困难、发绀；经常听诊肺部，注意有无肺部啰音、潮气量降低、气道阻力增高、心率增快和血压降低等下呼吸道梗阻的症状，若发现异常及时报告医生并配合治疗注意避免病人因变换体位而引起气管导管扭折。