酸碱失衡与血气分析 .ppt
酸碱失衡与血气分析酸碱失衡与血气分析河南省人民医院重症医学科河南省人民医院重症医学科王存真王存真表表1 1：酸碱失衡的特征：酸碱失衡的特征异常异常pHpH原发异常原发异常代偿反应代偿反应代谢性酸中毒代谢性酸中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 代谢性碱中毒代谢性碱中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-表表2 2：呼吸性酸中毒部分病因：呼吸性酸中毒部分病因.上呼吸道上呼吸道.下呼吸道下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNSCNS抑制抑制睡眠呼吸障碍（睡眠呼吸障碍（OSA OSA 或或 OHSOHS）神经肌肉异常神经肌肉异常通气受限通气受限CO2CO2产量增加；产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置错误的机械通气设置 表表3：呼吸性碱中毒部分病因：呼吸性碱中毒部分病因CNSCNS刺激：刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物药物,激素激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠妊娠,肝脏疾病肝脏疾病,全身性感染全身性感染,甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进错误的机械通气设置错误的机械通气设置表表4：代谢性碱中毒部分病因：代谢性碱中毒部分病因p低血容量伴低血容量伴 Cl-Cl-缺乏缺乏o olGI GI 丢失丢失 H+H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含ClCl的液体的液体o ol肾脏丢失肾脏丢失 H+H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2CO2潴留后（尤其开始机械通气潴留后（尤其开始机械通气后）后）p低血容量低血容量o ol肾脏丢失肾脏丢失 H+H+：l水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），l醛固酮增多症，皮质醇增多症，醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTHACTH过量，外源性皮质激过量，外源性皮质激素，素，l高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表表5：代代谢谢性性酸酸中中毒毒部部分分病病因因阴离子间隙阴离子间隙升高升高o甲醇中毒甲醇中毒o尿毒症尿毒症o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o异烟肼异烟肼o尿毒症尿毒症o甲醇中毒甲醇中毒o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o水杨酸中毒水杨酸中毒a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高阴离子间隙正常阴离子间隙正常：Cl-Cl-升高升高oGI GI 丢失丢失 HCOHCO3 3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道o肾脏丢失肾脏丢失 HCOHCO3 3-近端近端 RTARTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o肾小管疾病肾小管疾病ATNATN，慢性肾脏疾病，远端，慢性肾脏疾病，远端RTARTA，醛固酮抑制剂或缺乏，醛固酮抑制剂或缺乏，表表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常异常特点特点部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸伴代谢性酸中毒中毒pHHCO3-PaCO2心跳骤停心跳骤停中毒中毒多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性碱伴代谢性碱中毒中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂妊娠合并呕吐妊娠合并呕吐COPD过度通气过度通气呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性碱伴代谢性碱中毒中毒PHNHCO3-PaCO2COPD应用利尿剂应用利尿剂,呕呕吐吐NG吸引吸引严重低钾血症严重低钾血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性酸伴代谢性酸中毒中毒pHNHCO3-PaCO2全身性感染全身性感染水杨酸中毒水杨酸中毒肾功能衰竭伴肾功能衰竭伴CHF或肺或肺炎炎晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病代谢性酸中毒代谢性酸中毒伴伴代谢性碱代谢性碱中毒中毒pH正常正常HCO3-正常正常尿毒症或酮症酸中毒伴尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐呕吐,NG吸引吸引,利尿剂等利尿剂等血气常用检测指标血气常用检测指标n动动脉血氧分脉血氧分压压（PaO2）：）：正常95100mmHg，年龄预计公式PaO2=100mmHg-（年龄0.33）5mmHg（对于70岁以上不合适）；重度缺氧40mmHg，中度4060mmHg，轻度6080mmHg。n肺泡肺泡动动脉血氧分脉血氧分压压差差P(A-a)O2:反应肺交换，亦反应反应肺交换，亦反应肺内分流肺内分流。PACO2=（PB-PH2O）FiO2(PaCO2/R)，正常青年人1520mmHg，随年龄增长而增大，最大不超过30mmHg。P(A-a)O2为什么能反映肺内分流？为什么能反映肺内分流？nPaCO2：血气分析中一般取值40mmHg，代酸最大代偿为10mmHg，代碱最大代偿为55mmHg。npH：Henderson-Hasseldalch(H-H)公式：pH=6.1+logHCO3/0.03PCO2关于酸碱失衡命名：关于酸碱失衡命名：pH7.35酸中毒对么？以此类推酸中毒对么？以此类推n标标准碳酸准碳酸氢盐氢盐（StandardBicarbonateSB）1、定义：全血标本在标准条件下【3738，血红蛋白完全氧合，用PaCO2为5.32kPa（40mmHg）的气体平衡】下所测得的血浆HCO3浓度。2SB正常值范围：2226mmol/L,平均为24mmol/Ln实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）1、隔绝空气的血液标本，在患者的实际PaCO2，实际的血液温度和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度。nSB排除了呼吸因素的影响，判断代谢性因素。而AB受呼吸因素和代谢性因素的影响，但主要是代谢性因素的影响。nABSB？ABSB？ABSB？n碱剩余（碱剩余（BaseExcessBE）1、定义：在标准条件下（同SB），用酸或碱将1L的全血或血浆滴定到pH74时所用的酸或碱的量（mmol/L）。如需用酸滴定，表明受测血样缓冲碱量高，用正值（BE）表示，见于代谢性碱中毒；如需用碱滴定，表明受测血样缓冲碱量低，用负值（BE）表示，见于代谢性酸中毒2、BE正常值范围：02mmol/L（02mEq/L）3、意义：与SB相同，反应代谢性因素对酸碱平衡的影响，只是测定方法不同。阴离子间隙（阴离子间隙（AG）u指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）浓度间的差值，即AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常值816mmol/l；uAG升高：“获获酸酸”性代酸（乳酸、酮症、尿毒症等）；AG正常：“失碱失碱”性或高氯性代酸；AG30mmol/l，存在酸中毒，AG=2030mmol/l，可能酸中毒（70%）；潜在潜在HCO3-u排除并存高排除并存高AG代酸代酸对对HCO3-掩盖之后的掩盖之后的HCO3-u潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG；u临临床上床上应应牢牢记记：高氯性代酸：高氯性代酸：HCO HCO3 3-=Cl=Cl-，AGAG不变不变高高AGAG性代酸：性代酸：HCO HCO3 3-=AG AG，Cl Cl-不变不变代碱或呼酸：代碱或呼酸：HCO HCO3 3-=Cl=Cl-，AGAG不变不变呼碱：呼碱：HCO HCO3 3-=Cl=Cl-，AGAG不变不变u呼吸型三重酸碱失衡（呼酸合并高呼吸型三重酸碱失衡（呼酸合并高AG性代酸合并代碱）性代酸合并代碱）：HCO3-=AG+Cl-二氧化碳结合力（CO2CP）nCO2CP只反映HCO3-中的CO2含量，亦即结合状态的CO2量，与标准碳酸盐（SB）的作用相似nCO2CP升高：代碱或代偿后的呼酸；反之亦然。第一步第一步-根据根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血公式评估血气数值的内在一致性气数值的内在一致性 nH+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的PH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H-10089797163565045403532282522目前血气仪器均为自动计算，故可免去上述验证目前血气仪器均为自动计算，故可免去上述验证第二步第二步-是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？npH7.45碱血症碱血症通常这就是通常这就是原发异常原发异常记住：即使记住：即使pH值在正常范围（值在正常范围（7.357.45），），也可能存在酸中毒或碱中毒也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙，和阴离子间隙第三步第三步-是否存在呼吸或代谢紊乱？分清原是否存在呼吸或代谢紊乱？分清原发和继发？发和继发？n原发失衡决定血浆原发失衡决定血浆酸碱度；酸碱度；nPaCO2与与HCO3-变化相反则必为混变化相反则必为混合型；合型；nPaCO2与与HCO3-明显异常，而明显异常，而PH正常，则为混合型正常，则为混合型酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 第四步第四步-针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（恢复正常（7.35-7.45）异常异常预预期代期代偿偿反反应应代代偿偿极限极限代酸代酸PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg急性呼酸急性呼酸HCO3-升高升高=0.1PaCO230mmHg慢性呼酸慢性呼酸（3-5天）天）HCO3-升高升高=0.35PaCO25.5845mmHg代碱代碱PaCO2升高升高=0.9HCO3-555mmHg急性呼碱急性呼碱HCO3-下降下降=0.2PaCO22.518mmHg慢性呼碱慢性呼碱（2-3天）天）HCO3-下降下降=0.49PaCO21.721215mmHg如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常第五步第五步-计算阴离子间隙计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=124正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为12mEq/L对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离，阴离子间隙子间隙“正常值正常值”下降约下降约2.5mEq/L（例如，血浆白（例如，血浆白蛋白蛋白下降下降20g/L患者患者AG约为约为7mEq/L）举例举例例例1PH7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO230mmHg分析：分析：血浆偏酸，而PaCO230mmHg偏低，则原发必为代酸，PaCO2=1.5HCO3-+82=1.515+82=28.532.5mmHg，则PaCO230mmHg为代偿变化。例例2慢性肺心病失代慢性肺心病失代偿偿期患者期患者PH7.32，PaCO260mmHg，HCO3-30mmol/L分析：分析：酸血症，PaCO2增高，HCO3-24mmol/l，说明呼酸为原发改变，选用慢性呼酸公式HCO3-升高=0.35PaCO25.58=0.35205.58=1.4212.58，HCO3-=30-24=6，则为代偿例例3PH7.38，HCO3-46mmol/L，PaCO280mmHg分析：分析：血浆偏酸，而PaCO280mmHg明显升高，则原发必为呼酸，HCO3-46mmol/L45（代偿极限），必为呼酸合并代碱。例例4 4 慢性呼衰患者，慢性呼衰患者，PH7.38，HCO3-42mmol/L，PaCO275mmHg分析：分析：PH基本正常，PaCO2明显升高，而HCO3-亦升高，说明可能存在酸碱失衡且存在呼酸，代偿公式算的HCO3-=0.35PaCO25.58=36.255.58=30.6741.83，HCO3-42mmol/L在代偿之外，呼酸合并代碱n例例5慢性呼衰慢性呼衰患者PH7.20，PaCO280mmHg，HCO3-30mmol/L。分析：分析：初步判断可能为呼酸，慢性呼酸代偿公式计算HCO3-值=0.35PaCO25.58=32.4243.58，HCO3-30mmol32.42则呼酸合并代酸。n例例6慢性肾衰慢性肾衰患者PH7.26，PaCO237mmHg，HCO3-16mmol/LK+5.0mmol/l，Na+140mmol/l，Cl-110mmol/l分析：初步判断代酸为原发改变，代偿公式计算PaCO2为30-34，而PaCO237mmHg，说明为代酸合并呼酸。n例例7PH7.40，PaCO240mmHg，HCO3-25mmol/L，K+3.5mmol/l，Na+140mmol/l，Cl-95mmol/l分析：AG=140-25-95=20mmol/l，高AG代酸，潜在HCO3-=25+（20-16）=2927，提示代酸合并代碱。例例8PH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/l，Cl-80mmol/l分析：分析：原发改变为呼酸，代偿公式计算HCO3-=24+0.35405.58=28.9240.08mmol/L，AG=140-36-80=24mmol/l，提示高AG代酸，潜在HCO3-=36+（24-16）=4440.08，提示存在代碱，则呼酸+高AG代酸+代碱。例例9PH7.61，PaCO230mmHg，HCO3-29mmol/L，Na+140mmol/l，Cl-90mmol/l，K+3.0mmol/l分析：分析：PaCO2与与HCO3-反向变化，则为呼碱合并代碱 ，AG=140-29-90=21mmol/l，提示高AG代酸，则呼碱+代碱+高AG代酸。n例例10PH7.52，PaCO228mmHg，HCO3-22mmol/L，Na+140mmol/l，Cl-96mmol/l，K+4.0mmol/l分析：分析：初步分析可能为呼碱，代偿公式计算HCO3-=16.419.84mmol/l，AG=140-22-96=22mmol/l，提示高AG代酸，潜在HCO3-=22+（22-16）=2819.84，提示代碱，则呼碱+高AG代酸+代碱谢谢聆听！
