ICU镇痛镇静相关药物特点及应用 .pptx
东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院zhongda hospital of southeast universityICU镇痛镇静相关药物镇痛镇静相关药物 特点及应用特点及应用东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityICU 镇痛镇静药物镇痛镇静药物镇痛药物镇痛药物1镇静药物镇静药物2治疗谵妄的药物治疗谵妄的药物3东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityICU镇痛镇静药物镇痛镇静药物阿片类镇痛药阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药局麻药物局麻药物镇痛痛药物物东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物药物 药理学特征药理学特征吗啡激动中枢神经、受体 1 强镇痛，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛 2 较强的镇静，使患者产生欣快感，改善病人的紧张情绪 3 抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 4 抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用 5 兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘 6 缩瞳、镇吐芬太尼1 机制与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的60-8060-80倍倍2 与吗啡相比，作用迅速、维持时间短3 对呼吸的抑制弱于吗啡 瑞芬太尼 1 作用于u受体,典型的阿片样药理效应，包括镇痛、呼吸抑制、镇静 2 强效、超短效阿片样受体激动剂强效、超短效阿片样受体激动剂 起效迅速、消失极快，与用药量及时间无关，且阿片样作用不需要药物逆转(能能克服克服许多应用芬太尼和许多应用芬太尼和阿芬太尼阿芬太尼的的术后恢复期呼吸抑制等术后恢复期呼吸抑制等不良反应不良反应）本品的相对效价为芬太尼的50100倍，阿芬太尼的2050倍舒芬太尼 1 合成的阿片镇痛药，是芬太尼的N-4取代衍生物本品可高选择性的与受体结合，亲合力比芬太尼强710倍哌替啶1 激动中枢神经、受体 2 镇痛镇痛效价效价仅相当于吗啡仅相当于吗啡的的1/101/101 18 8 3 毒副作用较小:呼吸的抑制、恶心、呕吐、便秘等症状较轻东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物药动学吗 啡1 口服后血药浓度不高;单次给药可维持4-6h；皮下注射30min，吸收60%2 血浆蛋白结合率为26%-36%，少量透过血脑屏障，可透过胎盘屏障3 本品主要在肝脏代谢；经肾脏排泄4 主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出；t1/2：1.73h芬太尼1 临床一般采用注射给药；iv 1min起效，4min达峰，可维持3060min；im 约78min起效，维持12h；肌内注射生物利用度67%2 蛋白结合率80%3 在肝脏代谢，代谢产物与约10%的原形药由肾脏排出；t1/2约3.7h 5 芬太尼透皮贴片可持续72h恒速释放芬太尼，2472h内达到峰值瑞芬太尼1 镇痛的最大效应时间为镇痛的最大效应时间为1 13min3min;单次静脉用药，单次静脉用药，可可持续持续3 3l0minl0min2 其血浆蛋白结合率为92，分布容积为3060L 3 本品在血和组织中很快被酯酶所代谢，在体内无蓄积本品在血和组织中很快被酯酶所代谢，在体内无蓄积；90经肾脏排出4 t1/2 310min舒芬太尼1 麻醉的起效时间为13min，单剂量给药持续36min；达峰时间为20min2 总蛋白结合率为93%；本药有亲脂性，能迅速而广泛的分布于机体各组织3 在肝脏、小肠代谢；t1/2为158164min哌替啶1 口服有首过效应，血药浓度低；im：10min起效，持续24h 2 血浆蛋白结合率为4060%，可透过胎盘屏障 3 在肝脏代谢，代谢产物去甲哌替啶有兴奋中枢的作用 4 通过肾脏排泄，尿液酸度大时，排泄明显增加 5 消除t1/2：34h，肝功能不全是增至7h 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物药物适应症适应症不良反应不良反应禁忌症禁忌症吗啡1 急性剧痛2 心肌梗死而血压尚正常者的镇静，减轻心脏负担3 心源性哮喘4 麻醉的术前给药5 偶用于恐惧性失眠、镇咳、止泻1 心血管系统：表现为眩晕甚至昏厥2 呼吸系统：直接抑制呼吸中枢3 神经系统：嗜睡、淡漠、抑郁、烦躁4 胃肠道：恶心、呕吐、便秘 5 泌尿系统：少尿、尿频、尿急6 眼：瞳孔缩小 7 戒断反应：对本品成瘾或有依赖患者，突然停用或出现1 对本类药品过敏2 中毒腹泻患者3 休克尚未控制者4 炎性肠梗阻5 呼吸抑制6 支气管哮喘7 严重肝、肾功能不全8 孕妇、哺乳期、早产儿 9 正使用单胺氧化酶抑制剂或停用14d内芬太尼1；4；透皮贴片用于慢性疼痛 2；3；4；71；6；5；9 a 重症肌无力 瑞芬太尼1；4；1；2；3 停药后或者降低输注速度几分钟内，即可消失1；6；9；a 重症肌无力 舒芬太尼11；2；3；4；61；5；8；9哌替啶相同：3；4 1 各种剧烈疼痛（包括分娩疼痛）2 与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠1；2；32；5；6；9 a 严重肺功能不全 b 肺源性心脏病 c 室上心动过速 d 颅脑损伤、颅内高压 e 排尿困难者 阿片类药物的剂量阿片类药物的剂量药物药物剂量剂量间断用药间断用药(iv)(iv)连续用药连续用药吗啡吗啡口服：口服：5-15mg5-15mg，15-60mg/d15-60mg/d皮下：皮下：5-15mg5-15mg，15-40mg/d15-40mg/d静脉注射：静脉注射：5-10mg5-10mg0.01-0.50.01-0.5mg/kgmg/kgq1-2hq1-2h0.07-0.50.07-0.5mg/kg/hmg/kg/h哌替啶哌替啶口服：口服：50-100mg50-100mg，200-400mg/d200-400mg/d皮下或肌肉：皮下或肌肉：25-100mg25-100mg，100-100-400mg/d400mg/d静脉注射：静脉注射：5-10mg5-10mg不推荐不推荐不推荐不推荐芬太尼芬太尼IvIv：0.35-1.50.35-1.5ug/kgug/kg0.35-1.50.35-1.5ug/kgug/kgq0.5-1hq0.5-1h0.7-100.7-10ug/kg/hug/kg/h瑞芬太尼瑞芬太尼-0.0.0505-0.26ug/kg/h0.26ug/kg/h舒芬太尼舒芬太尼-0.6-150.6-15ug/kg/hug/kg/h Jacobi J,et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult.Crit Care Med.2002 Jan;30(1):119-41.东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityICU镇静药物镇静药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物丙泊酚丙泊酚2受体激动剂受体激动剂镇静静药物物东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityv 镇静、催眠药，顺行性遗忘作用镇静、催眠药，顺行性遗忘作用 v 无镇痛作用，但与阿片类药物有协同作用无镇痛作用，但与阿片类药物有协同作用 v 老年、肝肾功能损害病人，药物及活性代谢物老年、肝肾功能损害病人，药物及活性代谢物的清除缓慢、作用时间延长的清除缓慢、作用时间延长 v 轻度镇静时可能出现躁动，药物性遗忘或定向轻度镇静时可能出现躁动，药物性遗忘或定向力障碍所致力障碍所致苯二氮卓类药物的作用特点苯二氮卓类药物的作用特点Gilliland HE,et al.Anaesthesia 1996;51:808-11.Hammerlein A,et al.Clin Pharmacokinet 1998;35:49-64.东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物药物药理学特征药理学特征药动学药动学地西泮 长效的苯二氮卓类药物，随着剂量的增加，可表现为自轻度的镇静到催眠甚至昏迷1 口服后吸收快，起效时间为14-45min峰浓度的时间为0.5-2h；静脉注射：起效时间1-3min，达峰时间为0.25h；4-10d达稳态血浓度。2 血浆蛋白结合率为99%，本药脂溶性高，易透过血脑屏障与胎盘屏障3 本品主要在肝脏代谢、肾脏排出4 消除t1/2：20-70h氯羟安定 中效的苯二氮卓类药物 1 口服后吸收快，峰浓度的时间为1-6h；肌肉注射时间1-1.5h 2 血浆蛋白结合率为85%，本药脂溶性高，易透过血脑屏障与胎盘屏障3 本品主要在肝脏代谢、肾脏排出4 消除t1/2：10-18h咪唑安定短效的苯二氮卓类药物 1 口服后吸收迅速，0.5-1h达峰，通过肝的首过效应，生物利用度为50%，蛋白结合率为96%。肌肉注射的生物利用度为90%；静脉注射后15min，血药浓度降至初始值的10-20%2 蛋白结合率为96%3 本品主要在肝脏、肾脏排出4 消除t1/2：1.5-2.5h东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物药物适应症适应症不良反应不良反应禁忌症禁忌症地西泮1 镇静催眠2 抗焦虑3 抗癫痫、惊厥静脉注射控制癫痫持续状态4 中枢性肌肉松弛作用5 酒精依赖性的戒断综合征等1 常见头晕、嗜睡、乏力等2 少见：思维迟缓、视物模糊、便秘、口干、头痛、恶心3 偶见低血压、呼吸抑制等1 对本类药品过敏2 青光眼患者3 重症肌无力4 新生儿5 妊娠（D级）、分娩前和分娩时氯羟安定 1；2；3；4 治疗紧张性头痛 5 麻醉前给药 6 注射剂用于化疗时止吐1；2；3 1；2；3；4；5 a 睡眠呼吸暂停综合征患者 咪唑安定1 术前镇静或ICU病人镇静 2 麻醉或麻醉辅助给药 1 常见：低血压，静脉注射的发生率为1%；急性谵妄、定向缺失、幻觉；肌注后可致局部硬结、疼痛，静脉注射后有静脉触痛 2 长期大剂量用药在易感患者中易成瘾 3 其它同安定1；2；3；4；5 a 睡眠呼吸暂停综合征患者 b 严重心、肝、肺功能不全患者 常用镇静药物的剂量常用镇静药物的剂量药物药物静注后起静注后起效效间断用药间断用药(iv)(iv)连续用药连续用药地西泮地西泮2-52-5minmin0.03-0.10.03-0.1mg/kgmg/kgQ0.5-6hQ0.5-6h-劳拉西泮劳拉西泮5-20min5-20min0.02-0.060.02-0.06mg/kgmg/kgQ2-6hQ2-6h0.01-0.10.01-0.1mg/kg/hmg/kg/h咪达唑仑咪达唑仑2-5min2-5min0.02-0.080.02-0.08mg/kgmg/kgQ0.5-2hQ0.5-2h0.04-0.20.04-0.2mg/kg/hmg/kg/h东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university苯二氮卓苯二氮卓类药物拮抗物拮抗剂u长期苯二氮卓类药物治疗的病人，不推荐常规给长期苯二氮卓类药物治疗的病人，不推荐常规给予苯二氮卓拮抗剂予苯二氮卓拮抗剂u 0.50.5mgmg氟马西尼氟马西尼戒断症状、心肌耗氧量戒断症状、心肌耗氧量 u需要进行氟马西尼测试时，建议给予单次小剂量需要进行氟马西尼测试时，建议给予单次小剂量u0.150.15mgmg氟马西尼较少产生戒断症状氟马西尼较少产生戒断症状 Kamijo Y,et al.Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injection in patients under infusion with midazolamCrit Care Med 2000;28:318-23.Breheny FX,et al.Reversal of midazolam sedation with flumazenil.Crit Care Med 1992;20:736-9.东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university镇静药物镇静药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物丙泊酚丙泊酚2受体激动剂受体激动剂镇静静药物物东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityv 烷基酚类短效静脉全麻药 v 中枢神经系统的抑制 v 对呼吸明显抑制 v 可降低脑血流量、脑代谢和颅内压 v 血浆皮质激素浓度下降丙泊酚丙泊酚-药理学特征药理学特征东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityv iv 起效时间为30-60s，2min后血药浓度达峰值，维持时间为10minv 总蛋白结合率为98%；本药有亲脂性，能迅速而广泛的分布于机体各组织。分布容积1.7-2.9L/kgv3 本品主要在肝脏代谢、肾脏排出v4 消除t1/2：2.5min丙泊酚丙泊酚-药动学特征药动学特征东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university丙泊酚丙泊酚药物物适适应症症不良反不良反应禁忌症禁忌症剂量量丙泊酚1 全麻的诱导和维持2 ICU患者镇静3 无痛人工流产手术4 结肠镜检查1麻醉诱导时可出现轻度兴奋2 少数患者出现不同程度的低血压和呼吸抑制，时间超过30s，与阿片类药物合用时，发生率更高，持续时间更长3 麻醉复苏期间有，少数病人出现恶心、呕吐、头痛4 偶见肌肉阵挛等1 本品过敏者2 低血压患者3 1个月以下小孩的全麻及16岁以下小孩的镇静负荷剂量1-3mg/kg；维持剂量0.5-4mg/kg/h 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university镇静药物镇静药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物丙泊酚丙泊酚2受体激动剂受体激动剂镇静静药物物右美托米啶右美托米啶高选择性 2:1=1620:1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university右美托咪定的用法和用量右美托咪定的用法和用量v持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求v负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成v维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr v起效时间：5 10 min东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityu对急性躁急性躁动病人可以使用咪病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来安定、安定或丙泊酚来获得得快速的快速的镇静。静。（C级）u需要快速需要快速苏醒的醒的镇静，可静，可选择丙泊酚。丙泊酚。（B级）u短期的短期的镇静可静可选用咪用咪唑安定或丙泊酚。安定或丙泊酚。(A级)ICU病人镇痛镇静指南推荐（中国）病人镇痛镇静指南推荐（中国）东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityu长期期镇静治静治疗如使用丙泊酚，如使用丙泊酚，应监测血甘油三血甘油三酯水平，并水平，并将丙泊酚的将丙泊酚的热卡卡计入入营养支持的养支持的总热量中。量中。(C级)u对接受接受镇静治静治疗的病人，的病人，应提倡提倡实施每日施每日唤醒醒计划。划。(A级)u镇静静药长期（期（7天）或大天）或大剂量使用后，停量使用后，停药过程程应逐逐渐减减量以防戒断症状出量以防戒断症状出现。(C级)ICU病人镇痛镇静指南推荐（中国）病人镇痛镇静指南推荐（中国）
