门诊病历书写处方规范 .ppt

门（急）诊病历书写、处方规范要求门诊病历书写规范门诊病历书写规范 20102010年卫生部年卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范 一般质量要求（一般质量要求（1010条）条）1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同病历书写规范要求。2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。门诊病历书写规范 20102010年卫生部年卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。7、法定传染病应注明疫情报告情况。8、门诊患者住院须填写住院证。9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。门诊病历书写规范 20102010年卫生部年卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范 主诉：主诉：主要症状或体征+时间、不超过20字、能产生第一诊断 病史：病史：简明扼要记录发病情况、发病时间、主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）、伴发症状、诊治过程和疗效、简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）辅检结果：辅检结果：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院时间结果）处理：处理：详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议；处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）签名：签名：全名；字体清楚，易辨认门诊病历格式2013年10月17日*医院内科门诊08：18主诉：*（主诉内容，顶格书写）*（现病史内容第一行空两格书写）*（第二行起顶格书写）*（既往史个人史家族史内容顺序书写）检查：*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（辅助检查一内容，顶格书写）*（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、*2、*处理：1、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）2、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）*（签名，在右下方书写）门（急）诊病历内容一、门诊病历首页（门诊手册封面）内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、出出生生年年月月、民民族族、婚婚姻姻状状况况、职职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门门诊诊手手册册封封面面内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、工工作作单单位位或或住址、过敏药物史等项目。住址、过敏药物史等项目。二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）初诊病历内容包括：就诊时间、科别就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果、诊断及治疗意见辅助检查结果、诊断及治疗意见医师签名等。医师签名等。门（急）诊病历内容 复诊病历内容包括：就诊时间、科别、就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果辅助检查结果诊断、治疗处理意见诊断、治疗处理意见医师签名等。医师签名等。三、书写时限门门（急急）诊诊病病历历记记录录应应当当由由接接诊诊医医师师在在患患者者就就诊诊时时书书写写，就就诊诊时时间间应应当当具体到分钟。具体到分钟。抢抢救救危危重重观观察察室室的的患患者者，应应当当书书写写留留观观期期间间的的观观察察患患者者时时，应应当当书书写写抢抢救记录。对收入急诊及时完成。救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。急诊病历记录。门诊病历格式（初诊记录）：初诊记录年年 月日月日 科别：科别：姓名：性别：年龄：职业：姓名：性别：年龄：职业：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：（过敏史）既往史：（过敏史）体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：门诊病历格式（初诊记录）：诊断：诊断：中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）（证候诊断）西医诊断：西医诊断：治疗：治疗：（）（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（）（）进一步的检查项目。进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：医师签名：门诊病历格式（复诊记录）：复诊记录:年年 月月 日日 科别科别主诉：主诉：病史：（前次诊疗后的病情变化）病史：（前次诊疗后的病情变化）体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。）中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：治疗：门诊病历格式（复诊记录）：治疗：治疗：（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（）进一步的检查项目。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：门诊病历存在问题及对策主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”缺缺主诉主诉 病程病程 体格检查体格检查 必要的辅助检查必要的辅助检查 诊断诊断漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）既往史既往史 体检（主要脏器）体检（主要脏器）首页填写首页填写 医师签名医师签名门诊病历存在问题及对策简病史过于简单病史过于简单 诊断不确切诊断不确切 用药明显不合理用药明显不合理 书写字迹潦草书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字门诊病历存在问题及对策一、门诊病案书写的重要性反映医院管理质量和管理水平医、教、研、防的宝贵原始资料是具有法律效力的医疗文书二、门诊病案书写必须规范化门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。门诊病历存在问题及对策三、加强监督管理综合管理（自查、院查）健全监督机制定期检查奖惩挂钩处方书写基本规范一、处方的定义一、处方的定义处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单二、正确选择处方的格式普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色、右上角表注“精二”。三、处方的样式及颜色举例普通处方样式及颜色急诊处方样式及颜色儿科处方样式及颜色麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色第二类精神药品处方样式及颜色费别 自费公费保险其他 急急 诊诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称急诊处方笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断 门门诊诊号号/住院号住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 费别 自费公费保险其他 麻麻 、精精 一一 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分费别 自费公费保险其他 精精 二二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分费别 自费公费保险其他 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称处处 方方 笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分费别 自费公费保险其他 儿儿 科科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分医疗证编号 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称医保处方笺医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分四、开具处方笔的选择规范书写处方内容：开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。五、处方前记如何填写姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。处方开具准确时间门诊就诊号完整住院病人住院号清楚费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清晰、完整，住院病人与病历记载相一致(除特殊情况外)。六、RP是什么意思？RP或R是拉丁文Recipe简写发音：英式发音：resipi美式发音：rsp释义：意为给予下列药品或请取的意思。1.【医】处方(符号R)2.烹饪法;食谱;(糕饼等的)制作法3.诀窍;方法处方前记存在的问题1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。处方正文的规范书写1西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。2药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。处方正文的规范书写3药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用”的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。4药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液1支”，应为“地塞米松注射液5mg1支”。一定要写准药品的规格。处方正文的规范书写5药品数量：麻醉药品和第一类精神药品：为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。处方正文的规范书写6为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。7为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。8.第一类精神药品：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。处方正文的规范书写9.第二类精神药品：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。10.需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。11中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方正文的规范书写12药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要剂量使用时，应当注明原因并再次签名。13药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方正文的规范书写14处方要求字迹清楚，不得涂改：如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期.15.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。16.写清每日给药次数及每日给药次数要准确：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。但这些药易出现1日1次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1日给药1次。处方正文的规范书写17规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。18开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。19开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。后记医师签名（或盖专用章）、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名（或盖专用章）。一般二人签字就行。标准处方格式Rp：药品名（剂型）单位剂量*总量Sig.单位剂量用法每日次数例：Rp：Inj.Penicilini80万U*6支Sig.80万Ui.m.B.i.d（皮试）简易处方格式 Rp：药品名（剂型）单位剂量用法每日次数*天数例：Rp：Inj.Penicilini80万Ui.m.B.i.d*3（皮试）麻醉处方要求：诊断（麻醉用药适应症）使用标准处方格式例：诊断：肾结石、急性肾绞痛Rp：Inj.Dolantin50mg*1Sig.25mgi.m.st.普通处方（除特殊要求之外，不须注明诊断）例：Rp：MistBrown200ml*1(复方甘草合剂)Sig.10mlp.o.T.i.d（摇匀）Tab.ABOB0.1*30Sig.0.2p.o.T.i.d中草药处方Rp：川贝10g炒杏仁15g百部10g甘草6g桔梗10g金银花（后下）15g生石膏（先煎）30g朱砂（冲服）0.5g8味*3付用法水煎服每日一付药品名称存在的问题1.使用商品名：如“补达秀”应写为“氯化钾缓释片”、“贺普丁”应写为“拉米夫定片”、“弥可保”应写为“甲钴胺片或甲钴胺注射液”、“来比林”应写为“注射用赖氨匹林”等。2无通用名和通用名不准确：如“先锋号、先锋霉素”应写为“注射用头孢唑啉钠”、“安痛定”应写为“复方氨林巴比妥注射液”、“病毒灵”应写为“盐酸吗啉胍片”、“棕色合剂”应写为“复方甘草合剂”、“消心痛”应写为“硝酸异山梨酯片”、“霸灵化痰口服液”应写为“羧甲司坦口服液”、“能量合剂”应写为“注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素”等。3药名用缩写：如“T.A.T”应写为“精制破伤风抗毒素注射液”;“ATP”应写为“三磷酸腺苷注射液”等。处方正文存在的问题处方正文存在的问题药品剂型存在的问题1.无剂型：如“低分子肝素钙”应写为“低分子肝素钙注射液”、“盐酸贝那普利”应写为“盐酸贝那普利片”等。2.注射剂用“针”表示：如“氨曲南针”应写为“注射用氨曲南”、“阿昔洛韦粉针剂”应写为“注射用阿昔洛韦”等。3.剂型不准确：如“注射用七叶皂甙注射液”应写为“注射用七叶皂甙钠”、“注射用重组人白细胞介素2注射液”应写为“注射用重组人白细胞介素2”等。处方正文存在的问题处方正文存在的问题药品规格存在的问题1.无规格：如“地西泮片18片”应写为“地西泮片2.5mg18片”，要写清药品的规格，多少g、mg、ml、iu、u等。2规格错误：药品规格要准确。处方正文存在的问题处方正文存在的问题药品药量存在的问题处方药量超过规定天数用药量,但未没注明理由。处方管理办法规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。如“长春胺缓释胶囊30mg10粒5盒”药量超过7日用量，但未注明理由。处方正文存在的问题处方正文存在的问题药品用法存在的问题如“开塞露20ml1支用法：肛塞”应写为“开塞露20ml1支用法：20ml肛塞qd”；“利多卡因注射液5ml2支用法：局封”应写为“利多卡因注射液5ml2支用法：5ml局封st（或qd）”；“玻璃酸钠注射液2ml3支Sig：关节腔注射”应写为“玻璃酸钠注射液2ml3支Sig：2ml关节腔注射qd”；有漏写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。处方正文存在的问题处方正文存在的问题药品给药途径存在的问题应该“i.v.gtt（静滴5%葡萄糖注射液500ml*1瓶青霉素注射剂400万U*2Sig.5%葡萄糖注射液500mli.v.drip青霉素注射剂400万U40gtt/min）”错写为“i.v.（静脉注射）”给药。处方正文存在的问题处方正文存在的问题处方正文存在的问题药品使用其他存在的问题1修改处方未签名：药品、规格、数量及用法用量有修改而未签名。2.药品超过5种：处方管理办法规定，每张处方不得超过5种药品。3.无斜线：开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。4.处方应用错误：如儿童（14岁以下）没使用淡绿色儿科专用处方，而使用普通处方。处方正文存在的问题药品合理使用存在的问题1.临床诊断与所开药物不相符：如临床诊断为高血压，而处方所开药物为抗菌药物。2.处方中药品间存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重复给药等。3静脉给药溶媒选择不合理，溶媒量选择不合理。如青霉素选葡萄糖注射液作溶媒,应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒。4.肝、肾功异常患者的药物选择及剂量未进行适当调整。5.特殊人群(老年3/4、儿童、妊娠期、哺乳期)药物选择及剂量未进行相应调整。处方正文存在的问题药品使用其他存在的问题6.每日给药次数不合理：应根据药代动力学及药效学设计给药方案，青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南类和大环内酯类的大部分及克林霉素等时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，不应每日一次静脉滴注，这就使单次剂量过大，每日给药次数过少，无法维持有效血药浓度，达不到好的治疗效果处方常用缩写处方常用缩写.doc