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内镜治疗新技术消化内科消化内科 徐晓光徐晓光2016.3.1 内内镜镜黏黏膜膜下下挖挖除除术术（endoscopic submucosal excavation，ESE）1内内镜镜全全层层切切除除术术（endoscopic full-thickness resection，EFR）2 经经口口内内镜镜下下肌肌切切开开术术（peroral endoscopic myotomy，POEM）3 内内镜镜经经黏黏膜膜下下隧隧道道肿肿瘤瘤切切除除术术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）4内容 内内镜镜黏黏膜膜下下挖挖除除术术（endoscopic submucosal exacavation，ESE）1内内镜镜全全层层切切除除术术（endoscopic full-thickness resection，EFR）2 经经口口内内镜镜下下肌肌切切开开术术（peroral endoscopic myotomy，POEM）3 内内镜镜经经黏黏膜膜下下隧隧道道肿肿瘤瘤切切除除术术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）4内容ESE适应证：瘤体直径不超过3cm、位于固有肌层或黏膜肌层、向消化道腔内生长为主的良性或低度恶性粘膜下肿瘤（如间质瘤、类癌、平滑肌瘤等）。禁忌证 （1）患有严重心肺疾病；（2）血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前。说明：PLT：50X109/l（参考2003年血小板输注指南）INR：1.5（参考ESD指南）PT：1.5倍正常值上限（肝硬化静脉曲张指南）对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似过程，血小板计数应至少达到 50 x109/l（B 等，级）病变性质病变位置毗邻关系囊性？实性？间质瘤？动脉瘤？层次腔内生长？腔外生长？器官、血管ESE术前评估ESE 签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg术前准备ESE操作流程321321出血穿孔并发症单击此处添加标题预防性处理冲洗后止血处理创面充分充分的黏膜下注射 良好封闭胃肠减压、抽气ESE 一旦发生，早发现，早处理ESE术后护理 一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理患者取半卧位监测生命体征12-24h绝对卧床2-3d，辅助变换体位避免用力排便及咳嗽ESE术后护理 一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理妥善固定，24-48h观察引流液的性质、量、颜色做好口腔护理ESE术后护理 一般护理 胃肠减压管护理 饮食护理术后禁食1-5d温凉流质，少食多餐逐渐过渡到半流质、软食、普食ESE高危因素：操作时间长，穿孔高危，高龄，伴有糖尿病、免疫功能低下、营养不良等感染高危因素术后用药术后用药标准剂量q12h标准剂量 口服4-8周止血药抑酸剂抗生素不推荐一线用药若合并凝血功能 障碍，可酌情使用不推荐预防性使用合并高危因素可酌情使用，疗程不超过72h单击增加标题内容出血穿孔预防出血内内镜镜全全层层切切除除术术（endoscopic full-thickness resection，EFR）2EFR适应证 起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消化道良性肿瘤以及不发生淋巴转移的间质瘤。相对适应证：（1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者 （2）肿瘤位于黏膜肌层或肌层，ESE操作困难者禁忌证（参考ESE）病变性质病变位置毗邻关系囊性？实性？间质瘤？血管瘤？层次腔内生长？腔外生长？器官、血管EFR术前评估EFR 签麻醉及手术知情同意书 术前禁食12h，禁饮6h 术前30min口服去泡剂术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg术前准备EFR操作流程EFR其他术式胃镜-腹腔镜双镜联合Suction-resetction法Traction-resection法通过内镜吸引，使需要切除的部分突入胃腔，圈套器圈套电切。瘤体1.5cm十二指肠部位SMT抓持装置预先通过圈套器，抓住肿瘤部位后退回到内镜，张开的圈套器置于肿瘤根部，圈套后电切。瘤体30%胸腔闭式引流腹胀明显腹腔穿刺放气皮下气肿多能自行吸收并发症并发症包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘保证食管粘膜完整性是关键一旦出现，覆膜支架+胸腔闭式引流包括粘膜下隧道感染，纵膈感染，肺部感染术前充分清洁食管，术中及时止血，预防应用抗生素POEM相关并发症及处理POEM术后随访术后24周左右进行方法包括主观症状评估和客观检查两方面主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分小于或等于3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分大于或等于4分者,考虑手术失败;客观检查包括胃镜检查食管测压以及实时吞钡检查等胃镜检查可了解食管创面愈合和通过贲门口阻力状况;术后LES静息压小于或等于1015 mm Hg是治疗长期有效的良好预测指标;实时吞钡食管X线造影检查可了解食管腔扩张和贲门口通畅度,吞钡1 min后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上也是治疗长期有效的良好预测指标 内内镜镜经经黏黏膜膜下下隧隧道道肿肿瘤瘤切切除除术术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）4STER适应证 起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径30%胸腔闭式引流腹胀明显腹腔穿刺放气皮下气肿多能自行吸收并发症并发症包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘保证食管粘膜完整性是关键一旦出现，覆膜支架+胸腔闭式引流包括粘膜下隧道感染，纵膈感染，肺部感染术前充分清洁食管，术中及时止血，预防应用抗生素STER相关并发症及处理
