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儿科操作技能培训儿科操作技能培训腰椎穿刺腰椎穿刺适应证适应证中枢神经系统疾病的诊断和治疗中枢神经系统疾病的诊断和治疗鞘内药物治疗鞘内药物治疗操作要点操作要点1.体位体位 患儿取左侧卧位，背部与桌面垂直。助手右手患儿取左侧卧位，背部与桌面垂直。助手右手置其颈后，左手扶住膝弯，双膝向腹部弯曲，使背置其颈后，左手扶住膝弯，双膝向腹部弯曲，使背部呈弓形。部呈弓形。2.2.选择穿刺点。选择穿刺点。常用穿刺点：两侧髂脊最高点之间连线的中点常用穿刺点：两侧髂脊最高点之间连线的中点第第3 3、4 4腰椎间隙。也可选其上下椎间隙。腰椎间隙。也可选其上下椎间隙。婴儿及新生儿以第婴儿及新生儿以第4 4、5 5椎间隙为宜。椎间隙为宜。3.局部麻醉局部麻醉:2%:2%利多卡因利多卡因4.4.穿刺。穿刺。左手拇指固定穿刺部位，右手握穿刺左手拇指固定穿刺部位，右手握穿刺针垂直刺入（针尖斜面向上）。有针垂直刺入（针尖斜面向上）。有2 2个突破个突破感（硬嵴膜外腔、蛛网膜下腔）后，停止感（硬嵴膜外腔、蛛网膜下腔）后，停止进针，拔出针芯，留脑脊液送检。进针，拔出针芯，留脑脊液送检。5.5.鞘内注药，应缓慢。注药量与放出脑脊鞘内注药，应缓慢。注药量与放出脑脊液的量应相等。液的量应相等。6.留好脑脊液后，重新插上针芯。用无菌留好脑脊液后，重新插上针芯。用无菌纱布压迫穿刺点，拔针。纱布压迫穿刺点，拔针。7.7.消毒，包扎。消毒，包扎。8.8.去枕平卧去枕平卧4 46 6小时。小时。骨髓穿刺骨髓穿刺适应证：适应证：1.1.血液系统疾病诊断及疗效观察。血液系统疾病诊断及疗效观察。2.2.导致骨髓受累的其它疾病，如戈谢病、导致骨髓受累的其它疾病，如戈谢病、黑热病等。黑热病等。3.3.骨髓培养（感染性疾病：伤寒）。骨髓培养（感染性疾病：伤寒）。操作要点操作要点髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺1.1.体位：体位：俯卧俯卧2.2.穿刺点：骶椎两侧，臀部上方的软组织穿刺点：骶椎两侧，臀部上方的软组织 窝处骨质突出部位。窝处骨质突出部位。3.3.局部消毒、铺巾、麻醉。局部消毒、铺巾、麻醉。4.4.固定穿刺针，长度在固定穿刺针，长度在1 11.5cm1.5cm。5.5.左手拇、示指绷紧皮肤，右手持穿刺针左手拇、示指绷紧皮肤，右手持穿刺针垂直刺入，触及骨膜再旋转进针。阻力消垂直刺入，触及骨膜再旋转进针。阻力消失时，到达骨髓腔。失时，到达骨髓腔。6.6.拔出针芯，接上无菌干注射器，抽吸骨髓拔出针芯，接上无菌干注射器，抽吸骨髓液少许滴于玻片上，涂片。液少许滴于玻片上，涂片。骨髓培养时，吸取骨髓液骨髓培养时，吸取骨髓液1 12ml2ml注入培养瓶。注入培养瓶。7.7.拔针，消毒，按压。拔针，消毒，按压。髂前上棘穿刺髂前上棘穿刺1.1.患儿仰卧。患儿仰卧。2.2.穿刺点为髂前上棘后髂嵴最宽处。穿刺点为髂前上棘后髂嵴最宽处。3.3.步骤同前。步骤同前。胫骨穿刺胫骨穿刺1.1.患儿仰卧，将穿刺侧小腿的上部垫高，患儿仰卧，将穿刺侧小腿的上部垫高，小腿稍向外展。小腿稍向外展。2.2.穿刺点：胫骨前内侧，胫骨粗隆水平下穿刺点：胫骨前内侧，胫骨粗隆水平下1cm1cm骨面最宽处。骨面最宽处。3.3.余步骤同前。余步骤同前。胸骨穿刺胸骨穿刺1.1.患儿仰卧，颈及肩后垫高，头向后仰。患儿仰卧，颈及肩后垫高，头向后仰。2.2.穿刺点在胸骨正中线上，胸骨角下穿刺点在胸骨正中线上，胸骨角下0.5-1cm0.5-1cm。3.3.消毒、铺巾、局麻至骨膜。消毒、铺巾、局麻至骨膜。4.4.左手拇、示指固定穿刺点胸骨两旁并将皮肤向两左手拇、示指固定穿刺点胸骨两旁并将皮肤向两侧绷紧，右手持穿刺针，以侧绷紧，右手持穿刺针，以45-6045-60度角向头侧方向斜度角向头侧方向斜行刺入，阻力感消失即入髓腔。行刺入，阻力感消失即入髓腔。5.5.抽吸骨髓以后处理同前。抽吸骨髓以后处理同前。气管插管气管插管适应证：适应证：1.1.窒息、呼吸骤停或严重呼吸衰竭抢救。窒息、呼吸骤停或严重呼吸衰竭抢救。2.2.气道梗阻。气道梗阻。3.3.气道冲洗。气道冲洗。4.4.使用呼吸机时。使用呼吸机时。操作要点操作要点1.1.用吸引器吸净鼻咽分泌物。用吸引器吸净鼻咽分泌物。2.2.选择适当的导管（据年龄、体重）。选择适当的导管（据年龄、体重）。经鼻气管插管时长度应增加经鼻气管插管时长度应增加1-3cm1-3cm。3.3.患儿仰卧，肩下垫一小枕，头向后仰患儿仰卧，肩下垫一小枕，头向后仰（勿过度后仰）。使其吸入（勿过度后仰）。使其吸入100100纯氧或用纯氧或用复苏器加压给氧数分钟以改善缺氧状态。复苏器加压给氧数分钟以改善缺氧状态。4.术者位于患儿头侧，右手拇指示指用力撑开术者位于患儿头侧，右手拇指示指用力撑开其下颌，左手持喉镜，将喉镜叶片从右口角放其下颌，左手持喉镜，将喉镜叶片从右口角放入口腔，前进至腭垂处，可见会厌，用叶片将入口腔，前进至腭垂处，可见会厌，用叶片将其挑起，暴露声门，右手持导管在声门开放时其挑起，暴露声门，右手持导管在声门开放时插入声门，再向前进约插入声门，再向前进约2-4cm2-4cm。若继续插时阻力大，不可暴力推入，应换若继续插时阻力大，不可暴力推入，应换小一号导管试插，否则将造成声门下损伤。小一号导管试插，否则将造成声门下损伤。在导管旁放置牙垫，退出喉镜，用胶布将在导管旁放置牙垫，退出喉镜，用胶布将导管和牙垫一同固定于唇峡部。导管和牙垫一同固定于唇峡部。5.5.将患儿头及上胸部抬高将患儿头及上胸部抬高15-2015-20度，防止胃食度，防止胃食道反流。道反流。注意事项注意事项1.1.经常检查导管位置及有无滑落。经常检查导管位置及有无滑落。若左肺呼吸音明显降低，则可能插管过深，若左肺呼吸音明显降低，则可能插管过深，已入右支气管，应将导管退出已入右支气管，应将导管退出2-3cm2-3cm；若上腹膨隆，且腹部进气声大于胸部可能误若上腹膨隆，且腹部进气声大于胸部可能误入食管，应拔出重插；入食管，应拔出重插；2.2.经常吸痰，保持导管通畅。经常吸痰，保持导管通畅。3.3.在声门开放时送管，强行插入可致声门在声门开放时送管，强行插入可致声门痉挛，使插管困难并损伤局部。痉挛，使插管困难并损伤局部。入声门紧闭，可用手掌在胸骨下入声门紧闭，可用手掌在胸骨下1/31/3处用力处用力下压使之下陷下压使之下陷2cm2cm，促使声门开放。，促使声门开放。4.4.导管用无菌注射水或生理盐水湿润。导管用无菌注射水或生理盐水湿润。5.5.直喉镜片主要用于新生儿及婴幼儿，弯喉直喉镜片主要用于新生儿及婴幼儿，弯喉镜片适用于其他年龄患儿。镜片适用于其他年龄患儿。6.6.经鼻插管操作复杂，不易成功，且可能造经鼻插管操作复杂，不易成功，且可能造成鼻部损伤，但易固定，痛苦较轻，易保持口成鼻部损伤，但易固定，痛苦较轻，易保持口腔清洁，适于长期机械通气者。腔清洁，适于长期机械通气者。7.7.目前所用的聚乙烯塑料导管不易造成喉部目前所用的聚乙烯塑料导管不易造成喉部损伤，放置时间可较长，但一般不超过损伤，放置时间可较长，但一般不超过2 2周。周。The end