先天性心脏病的微创治疗 .ppt

先天性心脏病的微创治疗先天性心脏病的微创治疗微创心脏外科微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery）n非体外循环或心脏不停跳手术非体外循环或心脏不停跳手术n小切口心脏手术小切口心脏手术n电视胸腔镜心脏外科手术电视胸腔镜心脏外科手术 n介入手术介入手术 非体外循环或心脏不停跳手术非体外循环或心脏不停跳手术n n应用：应用：应用：应用：非体外循环下双向格林手术、全腔静脉肺动非体外循环下双向格林手术、全腔静脉肺动非体外循环下双向格林手术、全腔静脉肺动非体外循环下双向格林手术、全腔静脉肺动脉吻合术脉吻合术脉吻合术脉吻合术 ；体外循环浅低温（；体外循环浅低温（；体外循环浅低温（；体外循环浅低温（32323232度）不停跳心内度）不停跳心内度）不停跳心内度）不停跳心内直视房直视房直视房直视房/室间隔缺损修补术等等。室间隔缺损修补术等等。室间隔缺损修补术等等。室间隔缺损修补术等等。n n优点：优点：优点：优点：心脏不停跳，认为心脏始终处于氧合血灌注，心脏不停跳，认为心脏始终处于氧合血灌注，心脏不停跳，认为心脏始终处于氧合血灌注，心脏不停跳，认为心脏始终处于氧合血灌注，术后低心排发生率低。术后低心排发生率低。术后低心排发生率低。术后低心排发生率低。n n缺点：缺点：缺点：缺点：非生理界面所致的炎性反应使肺阻力明显增非生理界面所致的炎性反应使肺阻力明显增非生理界面所致的炎性反应使肺阻力明显增非生理界面所致的炎性反应使肺阻力明显增高，右心旁路手术受影响更大。高，右心旁路手术受影响更大。高，右心旁路手术受影响更大。高，右心旁路手术受影响更大。小切口心脏手术小切口心脏手术胸骨旁切口：胸骨旁切口：部分胸骨劈开切口：部分胸骨劈开切口：（上半胸骨劈开切口、下半部胸（上半胸骨劈开切口、下半部胸（上半胸骨劈开切口、下半部胸（上半胸骨劈开切口、下半部胸骨劈开切口、中间骨劈开切口、中间骨劈开切口、中间骨劈开切口、中间形切口）形切口）形切口）形切口）uu优点：优点：优点：优点：美观，术后胸骨稳定性好，胸廓畸形发生率低美观，术后胸骨稳定性好，胸廓畸形发生率低美观，术后胸骨稳定性好，胸廓畸形发生率低美观，术后胸骨稳定性好，胸廓畸形发生率低uu缺点：缺点：缺点：缺点：暴露差，过度牵拉易造成肋间结构撕裂，操作复杂，暴露差，过度牵拉易造成肋间结构撕裂，操作复杂，暴露差，过度牵拉易造成肋间结构撕裂，操作复杂，暴露差，过度牵拉易造成肋间结构撕裂，操作复杂，体外循环的建立存在一定难度；体外循环的建立存在一定难度；体外循环的建立存在一定难度；体外循环的建立存在一定难度；侧胸壁切口侧胸壁切口uu优点：优点：优点：优点：美观，术后恢复快，平均住院天数少美观，术后恢复快，平均住院天数少美观，术后恢复快，平均住院天数少美观，术后恢复快，平均住院天数少uu缺点：缺点：缺点：缺点：暴露困难，有时需要切除肋骨，或在上或下一位肋暴露困难，有时需要切除肋骨，或在上或下一位肋暴露困难，有时需要切除肋骨，或在上或下一位肋暴露困难，有时需要切除肋骨，或在上或下一位肋间再开切口，术后肺部并发症高，如血痰、肺不张等。间再开切口，术后肺部并发症高，如血痰、肺不张等。间再开切口，术后肺部并发症高，如血痰、肺不张等。间再开切口，术后肺部并发症高，如血痰、肺不张等。电视胸腔镜心脏外科手术电视胸腔镜心脏外科手术uu胸腔镜辅助下心脏手术：胸腔镜辅助下心脏手术：侧胸壁小切口、术者直视操作、胸腔镜侧胸壁小切口、术者直视操作、胸腔镜作为光源或辅助观察手术野作为光源或辅助观察手术野uu全电视胸腔镜下心脏手术：全电视胸腔镜下心脏手术：完全在胸腔镜图像采集屏幕观察下，经完全在胸腔镜图像采集屏幕观察下，经胸壁小切口放入特殊手术器械进行手术；胸壁小切口放入特殊手术器械进行手术；全胸腔镜下机器人辅助心脏手术全胸腔镜下机器人辅助心脏手术 达芬奇机器人，区别于传统的技术方法，达芬奇机器人，区别于传统的技术方法，技术难度高，手术时间长，费用昂贵技术难度高，手术时间长，费用昂贵全电视胸腔镜下心脏手术：全电视胸腔镜下心脏手术：n n优点：优点：操作时间短，仅为机械人辅助手术操作时间短，仅为机械人辅助手术的的1/41/3，费用低，符合中国国情。，费用低，符合中国国情。n n缺点：缺点：对小年龄、低体重及不能耐受单肺对小年龄、低体重及不能耐受单肺通气的患儿不适用；通气的患儿不适用；n n应用：应用：心包开窗术、动脉导管闭合术、房心包开窗术、动脉导管闭合术、房/室间隔缺损修补、右心室流出道疏通、室间隔缺损修补、右心室流出道疏通、Ebstein畸形矫治、部分房室管畸形矫治等畸形矫治、部分房室管畸形矫治等导管介入手术导管介入手术介介入入手手术术开胸介入手术开胸介入手术优势：优势：优势：优势：创伤小、无手术疤痕、并发症少，患儿痛苦少。创伤小、无手术疤痕、并发症少，患儿痛苦少。创伤小、无手术疤痕、并发症少，患儿痛苦少。创伤小、无手术疤痕、并发症少，患儿痛苦少。应用：应用：应用：应用：扩张狭窄的解剖结构；扩张狭窄的解剖结构；扩张狭窄的解剖结构；扩张狭窄的解剖结构；关闭异常开放的结构。关闭异常开放的结构。关闭异常开放的结构。关闭异常开放的结构。一、一、正常或异常解剖结构的扩张技术正常或异常解剖结构的扩张技术 房间隔造口术：（房间隔造口术：（BAS）瓣膜成形术：瓣膜成形术：（肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄（肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄 球囊扩张或瓣膜置换）球囊扩张或瓣膜置换）血管成形术：血管成形术：（主动脉缩窄、周围血管狭（主动脉缩窄、周围血管狭 窄、肺动脉分支狭窄、冠窄、肺动脉分支狭窄、冠 状成形术）状成形术）介入性导管术介入性导管术BAS示意图房间隔造口术房间隔造口术房间隔造口术房间隔造口术适应症：适应症：1 1）完全性大动脉转位（）完全性大动脉转位（）完全性大动脉转位（）完全性大动脉转位（TGATGA）；）；）；）；2 2）右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁）；右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁）；右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁）；右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁）；3 3）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁、二尖瓣重度狭窄）；）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁、二尖瓣重度狭窄）；）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁、二尖瓣重度狭窄）；）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁、二尖瓣重度狭窄）；4 4）FontanFontan术后低心排；术后低心排；术后低心排；术后低心排；并发症：并发症：并发症：并发症：1 1）心律失常）心律失常）心律失常）心律失常 2 2）血管撕裂）血管撕裂）血管撕裂）血管撕裂 3 3）心房穿孔，心包填塞）心房穿孔，心包填塞）心房穿孔，心包填塞）心房穿孔，心包填塞先天性肺动脉狭窄的介入治疗先天性肺动脉狭窄的介入治疗 根据狭窄部位可分为瓣膜部、漏斗部、根据狭窄部位可分为瓣膜部、漏斗部、肺动脉干及分支狭窄。肺动脉干及分支狭窄。应用：应用：经皮球囊肺动脉瓣成形术（经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）先天性肺动脉分支狭窄的球囊扩张术先天性肺动脉分支狭窄的球囊扩张术 先天性肺动脉分支狭窄的支架治疗先天性肺动脉分支狭窄的支架治疗适应症适应症n n典型肺动脉瓣狭窄，典型肺动脉瓣狭窄，典型肺动脉瓣狭窄，典型肺动脉瓣狭窄，PAPA与与与与RVRV压差压差压差压差 30-35 mmHg30-35 mmHg；n n肺动脉分支狭窄的直径肺动脉分支狭窄的直径肺动脉分支狭窄的直径肺动脉分支狭窄的直径 8mm8mm，合并：，合并：，合并：，合并：RV/SBP50%RV/SBP50%；右心室压力；右心室压力；右心室压力；右心室压力 50mmHg50mmHg，肺动脉，肺动脉，肺动脉，肺动脉核素扫描示肺灌注减少；核素扫描示肺灌注减少；核素扫描示肺灌注减少；核素扫描示肺灌注减少；n n跨狭窄压差跨狭窄压差跨狭窄压差跨狭窄压差20mmHg20mmHg，应及时行球囊扩张术。，应及时行球囊扩张术。，应及时行球囊扩张术。，应及时行球囊扩张术。肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPV扩张前扩张前扩张后扩张后TOF术后分支肺动脉狭窄，狭窄处植入支架术后分支肺动脉狭窄，狭窄处植入支架支架并发症并发症:1 1）血管并发症；血管并发症；血管并发症；血管并发症；2 2）心律失常：心动过缓、传导阻滞、早搏或心动过速）心律失常：心动过缓、传导阻滞、早搏或心动过速）心律失常：心动过缓、传导阻滞、早搏或心动过速）心律失常：心动过缓、传导阻滞、早搏或心动过速3 3）三尖瓣关闭不全；）三尖瓣关闭不全；）三尖瓣关闭不全；）三尖瓣关闭不全；4 4）心包填塞、心室或肺动脉穿孔；）心包填塞、心室或肺动脉穿孔；）心包填塞、心室或肺动脉穿孔；）心包填塞、心室或肺动脉穿孔；5 5）漏斗部痉挛、血压下降、意识丧失、抽搐等；）漏斗部痉挛、血压下降、意识丧失、抽搐等；）漏斗部痉挛、血压下降、意识丧失、抽搐等；）漏斗部痉挛、血压下降、意识丧失、抽搐等；6 6）死亡率）死亡率）死亡率）死亡率0.5%0.5%多发生在新生儿或危重小婴儿；多发生在新生儿或危重小婴儿；多发生在新生儿或危重小婴儿；多发生在新生儿或危重小婴儿；7 7）肺动脉瓣关闭不全；）肺动脉瓣关闭不全；）肺动脉瓣关闭不全；）肺动脉瓣关闭不全；适应症：1 1）先心性）先心性）先心性）先心性ASAS、左心室与主动脉压力差左心室与主动脉压力差左心室与主动脉压力差左心室与主动脉压力差 50mmHg50mmHg；2 2）无或轻度主动脉瓣反流；主动脉瓣膜增厚不明显，）无或轻度主动脉瓣反流；主动脉瓣膜增厚不明显，）无或轻度主动脉瓣反流；主动脉瓣膜增厚不明显，）无或轻度主动脉瓣反流；主动脉瓣膜增厚不明显，活动度良好，无明显瓣膜发育不良。活动度良好，无明显瓣膜发育不良。活动度良好，无明显瓣膜发育不良。活动度良好，无明显瓣膜发育不良。禁忌症：1 1）主动脉瓣中、重度反流；）主动脉瓣中、重度反流；2 2）主动脉瓣发育不良；）主动脉瓣发育不良；3)3)左心结构发育不良。左心结构发育不良。经皮球囊主动脉瓣成形术（经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAVPBAV）并发症：1）主动脉瓣反流）主动脉瓣反流；2）术后再狭窄；）术后再狭窄；（主要发生于主动脉瓣发育不良者）（主要发生于主动脉瓣发育不良者）3）二尖瓣损伤；）二尖瓣损伤；4）心律失常；）心律失常；5）左心室及升主动脉穿孔；）左心室及升主动脉穿孔；主动脉缩窄的介入治疗主动脉缩窄的介入治疗经皮球囊血管成形术经皮球囊血管成形术适应症：适应症：1 1）主动脉缩窄外科术后再狭窄；）主动脉缩窄外科术后再狭窄；）主动脉缩窄外科术后再狭窄；）主动脉缩窄外科术后再狭窄；2 2）未经外科治疗的局限性、隔膜型主动脉缩窄，压差）未经外科治疗的局限性、隔膜型主动脉缩窄，压差）未经外科治疗的局限性、隔膜型主动脉缩窄，压差）未经外科治疗的局限性、隔膜型主动脉缩窄，压差 20mmHg20mmHg；禁忌症：禁忌症：年长儿伴有主动脉弓发育不良和长段型主动脉缩窄年长儿伴有主动脉弓发育不良和长段型主动脉缩窄年长儿伴有主动脉弓发育不良和长段型主动脉缩窄年长儿伴有主动脉弓发育不良和长段型主动脉缩窄经皮血管内支架植入术经皮血管内支架植入术适应症：适应症：球囊扩张疗效欠佳，外科手术风险大球囊扩张疗效欠佳，外科手术风险大球囊扩张疗效欠佳，外科手术风险大球囊扩张疗效欠佳，外科手术风险大禁忌症：禁忌症：婴幼儿？婴幼儿？婴幼儿？婴幼儿？并发症：并发症：1）主动脉破裂、动脉瘤形成；）主动脉破裂、动脉瘤形成；2）股动脉、髂动脉损伤和狭窄；）股动脉、髂动脉损伤和狭窄；3）支架脱落、球囊破裂；）支架脱落、球囊破裂；4）术后再狭窄。）术后再狭窄。主主A A缩窄球囊扩张术缩窄球囊扩张术经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）小儿川畸病所致小儿川畸病所致CA狭窄，狭窄，PTCA或支架或支架植入，可延迟冠状植入，可延迟冠状A搭桥术延缓进行。搭桥术延缓进行。动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）封）封堵术堵术 房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）封堵术封堵术 室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）封堵术封堵术 冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAF）堵闭术堵闭术 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术二、关闭异常开放的结构二、关闭异常开放的结构动脉导管未闭（PDA）封堵术 适应症：适应症：1 1）年龄）年龄）年龄）年龄3 3月，体重月，体重月，体重月，体重4.5Kg4.5Kg，单纯，单纯，单纯，单纯PDAPDA或合并其它先心病或合并其它先心病或合并其它先心病或合并其它先心病可通过导管介入术治疗者，如可通过导管介入术治疗者，如可通过导管介入术治疗者，如可通过导管介入术治疗者，如ASDASD、PSPS、ASAS2 2）PDA2.5mmPDA2.5mm选用弹簧圈堵闭选用弹簧圈堵闭选用弹簧圈堵闭选用弹簧圈堵闭2.5mm2.5mm选用蘑菇伞堵闭选用蘑菇伞堵闭选用蘑菇伞堵闭选用蘑菇伞堵闭器堵闭器堵闭器堵闭器堵闭禁忌症：禁忌症：1）感染性心内膜炎，心脏瓣膜和导管内有赘生物；）感染性心内膜炎，心脏瓣膜和导管内有赘生物；2）严重肺动脉高压出现右向左分流，肺阻力）严重肺动脉高压出现右向左分流，肺阻力14woods；3）合并需要外科手术矫治的心内畸形；）合并需要外科手术矫治的心内畸形；4）依赖）依赖PDA存活的患者；存活的患者；5）合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。）合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。蘑菇伞堵闭器蘑菇伞堵闭器 Amplatzer国产心健国产心健PDA封堵封堵并发症：1）堵闭器脱落；）堵闭器脱落；2）声带麻痹；）声带麻痹；3）降主动脉）降主动脉/肺动脉狭窄；肺动脉狭窄；4）感染性心内膜炎。）感染性心内膜炎。ASD封堵术：适应症：适应症：适应症：适应症：1 1）通常年龄）通常年龄）通常年龄）通常年龄 3 3岁；岁；岁；岁；2 2）继发孔缺损直径）继发孔缺损直径）继发孔缺损直径）继发孔缺损直径 5mm5mm，伴右心容量负荷增加，伴右心容量负荷增加，伴右心容量负荷增加，伴右心容量负荷增加，36mm36mm的左向右分流的左向右分流的左向右分流的左向右分流ASDASD；3 3）缺损边缘至冠状静脉窦，上下腔静脉及肺静脉）缺损边缘至冠状静脉窦，上下腔静脉及肺静脉）缺损边缘至冠状静脉窦，上下腔静脉及肺静脉）缺损边缘至冠状静脉窦，上下腔静脉及肺静脉 5mm5mm，至，至，至，至房室瓣房室瓣房室瓣房室瓣 7mm7mm；相对适应症：相对适应症：相对适应症：相对适应症：1 1）年龄）年龄）年龄）年龄2 2岁，但伴有右心室容量负荷增加；岁，但伴有右心室容量负荷增加；岁，但伴有右心室容量负荷增加；岁，但伴有右心室容量负荷增加；2 2）ASDASD前缘缺如或不足，但其它边缘良好；前缘缺如或不足，但其它边缘良好；前缘缺如或不足，但其它边缘良好；前缘缺如或不足，但其它边缘良好；3 3）缺损周围部分残端不足）缺损周围部分残端不足）缺损周围部分残端不足）缺损周围部分残端不足5mm5mm；4 4）特殊类型的）特殊类型的）特殊类型的）特殊类型的ASDASD如多孔型或筛孔型如多孔型或筛孔型如多孔型或筛孔型如多孔型或筛孔型ASDASD；5 5）伴有肺动脉高压，但）伴有肺动脉高压，但）伴有肺动脉高压，但）伴有肺动脉高压，但QP/QS1.5QP/QS1.5，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度，动脉血氧饱和度 92%92%。ASD封封堵术：堵术：禁忌症：禁忌症：1）原发孔型）原发孔型ASD及静脉窦型及静脉窦型ASD；2）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；3）严重肺动脉高压导致右向左分流；）严重肺动脉高压导致右向左分流；4）伴有与）伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；5）进一个月内患感染性疾病，或感染性疾病未控制者；）进一个月内患感染性疾病，或感染性疾病未控制者；6）左心房或左心耳内血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左房）左心房或左心耳内血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左房内隔膜，左心房或左心室发育不良。内隔膜，左心房或左心室发育不良。Amplatzer双盘双盘伞堵闭装置伞堵闭装置ASD封堵：封堵：并发症：1）残余分流；）残余分流；2）二尖瓣返流；）二尖瓣返流；3）堵闭器脱落；）堵闭器脱落；4）心脏穿孔，心包填塞；）心脏穿孔，心包填塞；5）主动脉至右心房和左心房瘘。）主动脉至右心房和左心房瘘。适应症：适应症：1 1）肌部）肌部）肌部）肌部VSDVSD3mm3mm，14mm14mm；2 2）膜周部）膜周部）膜周部）膜周部VSDVSD，上缘距主动脉右冠瓣，上缘距主动脉右冠瓣，上缘距主动脉右冠瓣，上缘距主动脉右冠瓣 2mm2mm，无主动，无主动，无主动，无主动脉脉脉脉 右冠瓣脱入右冠瓣脱入右冠瓣脱入右冠瓣脱入VSDVSD及主动脉瓣反流；及主动脉瓣反流；及主动脉瓣反流；及主动脉瓣反流；3 3）心肌梗死或外伤后）心肌梗死或外伤后）心肌梗死或外伤后）心肌梗死或外伤后VSDVSD；4 4）先天心术后残余肌部）先天心术后残余肌部）先天心术后残余肌部）先天心术后残余肌部VSDVSD或小部分膜部或小部分膜部或小部分膜部或小部分膜部VSDVSD。VSDVSD封堵术封堵术禁忌症：禁忌症：1）感染性心内膜炎，心内右赘生物，或存在）感染性心内膜炎，心内右赘生物，或存在其它感染性疾病；其它感染性疾病；2）封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路）封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓；中有静脉血栓；3）巨大）巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器放、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。4）重度肺动脉高压伴双向分流。）重度肺动脉高压伴双向分流。VSDVSD封堵术封堵术 VSD堵闭过程：建立钢丝轨道堵闭过程：建立钢丝轨道VSD堵闭堵闭 释放堵闭器 术后造影1）二、三尖瓣或主动脉瓣关闭不全；）二、三尖瓣或主动脉瓣关闭不全；2）残余分流；）残余分流；3）封堵器移位或脱落；）封堵器移位或脱落；4）心律失常；）心律失常；5）急性心肌梗死；）急性心肌梗死；6）心脏及血管穿孔。）心脏及血管穿孔。VSDVSD封堵术后并发症：封堵术后并发症：冠状动脉瘘堵闭术：冠状动脉瘘堵闭术：n n适应症：适应症：经心导管及冠状经心导管及冠状A造影，证实非多发造影，证实非多发性冠状性冠状A开口，准备堵闭的冠状开口，准备堵闭的冠状A分支以分支以下有正常冠状下有正常冠状A分支或非冠状分支或非冠状A瘘管过粗瘘管过粗者，均可堵闭。者，均可堵闭。n n方法：方法：采用采用Coil或双伞堵闭器或双伞堵闭器 其他：其他：n n复杂紫绀型先心侧支循环堵闭复杂紫绀型先心侧支循环堵闭n n先天性心脏病复合畸形的介入治疗：先天性心脏病复合畸形的介入治疗：如如如如ASDASD合并合并合并合并VSDVSD，VSDVSD合并合并合并合并PDAPDA等；等；等；等；n n同种异体管道或人工血管狭窄；同种异体管道或人工血管狭窄；n nMustand/Senning术后板障梗阻等等术后板障梗阻等等讨论及展望：讨论及展望：n n面对选择，更应该关注手术的近远期预后，面对选择，更应该关注手术的近远期预后，性价比和确实减少病人痛苦；性价比和确实减少病人痛苦；n n微创微创or巨创；巨创；n n内科内科or外科外科 HybridHybrid杂交手术杂交手术杂交手术杂交手术