冠心病诊治中的常见误区庞文跃 .ppt

冠心病诊治中的常见误区冠心病诊治中的常见误区中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 庞文跃庞文跃 胸痛胸痛冠心病冠心病l胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心病非冠心病l胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病典型心绞痛的定义典型心绞痛的定义部位：胸部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛，骨下，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定同一患者部位固定范围：手掌大小范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）分钟内）Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选1.1.预激综合征预激综合征 2.2.起搏心律起搏心律3.3.左束支传导阻滞左束支传导阻滞 4.4.运动前基线运动前基线STST段压低大于段压低大于1mm1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大l高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病例：病例：男，男，男，男，5555岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛2 2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解油后症状能缓解油后症状能缓解油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHgPE:BP 120/80mmHg，HR75bpmHR75bpm，否认高血压、糖尿否认高血压、糖尿否认高血压、糖尿否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史病病史，有血脂异常病史3 3年，服用年，服用年，服用年，服用“舒降之舒降之舒降之舒降之”ECGECG：正常正常正常正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠脉造影大致正常冠脉造影大致正常病变稳定病变稳定Escolar,E.et al.CMAJ 2006;174:487-495A.A.脂核脂核脂核脂核 B B，C.C.钙化病变钙化病变钙化病变钙化病变 D.D.血管分叉血管分叉血管分叉血管分叉不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998早搏早搏 冠心病冠心病1-h 1-h HolterHolter11室性早搏室性早搏无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%33%33%冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：58%58%58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%32%32%冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：冠心病女性：49%49%49%49%24-h 24-h HolterHolter11室性早搏室性早搏1414141416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：健康老年人：健康老年人：84%84%84%84%Framingham 心脏研究心脏研究心房颤动心房颤动 冠心病冠心病l冠心病如未合并冠心病如未合并AMI或或CHF，房颤发生率房颤发生率2 2lCASSCASS研究研究（coronary artery surgical study）1800018000例造影证实的冠心病，房颤发生率例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%0.6%Framingham心脏研究心脏研究男男性性和和女女性性冠冠心心病病，房房颤颤发发生生率率为为其其他他患患者者的的2.22.2和和0.50.5倍倍l冠冠心心病病合合并并房房颤颤与与缺缺血血性性二二尖尖瓣瓣反反流流和和左左心心衰衰有有关关，与冠心病本身无关与冠心病本身无关心绞痛心绞痛冠心病冠心病引起心绞痛的其他原因引起心绞痛的其他原因l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）l重度贫血重度贫血CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死lCK-MB和和c cTnI是心肌特异性的是心肌特异性的损伤标志物损伤标志物l仅仅CK升高，或升高倍数升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后剧烈运动后甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（TSHTSH干扰干扰CKCK测定结果）测定结果）非特异性的原因非特异性的原因病例病例1 1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉血沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例病例 2 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死 女，女，6464岁岁 阵发性心前区不适阵发性心前区不适5 5年，加重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L；CK-MB 166 U/LCK-MB 166 U/L，血脂较高血脂较高 第第2 2天复查天复查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L，CK-MB 167 U/L CK-MB 167 U/L ECG ECG 广泛广泛STST段压低，段压低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包积液少量心包积液 甲功检查甲功检查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转服用甲状腺素片后好转 病例病例 3 3 甲减误诊为急性心肌梗死甲减误诊为急性心肌梗死病例病例4 4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，男，6767岁岁 持续性右上腹疼痛持续性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，检测阴性，ECG ECG 非特异性非特异性ST-TST-T改变改变 PE PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，腹肌紧张，右上腹有压痛，MurphyMurphy征阳性征阳性 生化生化 WBC 14.4109/L B B超超 胆囊炎胆囊炎 胆囊结石胆囊结石 手术治疗后出院手术治疗后出院CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例病例5 5 服服他汀后他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围冠心病治疗中的误区冠心病治疗中的误区-受体阻滞剂使用率仍低受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0-受体阻滞受体阻滞剂剂使用率使用率（%）心梗后二心梗后二级预级预防住院防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期-受体阻滞剂使用剂量不足受体阻滞剂使用剂量不足 美托洛尔剂量（/日）100mg50-100mg 100mg 使用比率（使用比率（%）58.8 35.2%0.7%58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量 美托洛尔美托洛尔50-200mg/日日 中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）CMACMACMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率研究期间口服药提前终止率（%）研究名称研究名称 倍他乐克组倍他乐克组(%)安慰剂组安慰剂组(%)MIAMI15.313.8CCS-2 13.58.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200mg无无并发症并发症AMI不必卧床不必卧床l床上排便，增加心肌耗氧量床上排便，增加心肌耗氧量l卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率l早期康复治疗使患者早期回归工作早期康复治疗使患者早期回归工作l无心律失常、心力衰竭者应在无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床内下床心脏事件心脏事件 0.03%0.03%非致死性非致死性MI 0.09%MI 0.09%严重心律失常（包括严重心律失常（包括VTVT）1.4%1.4%AMI 7天后运动试验的安全性天后运动试验的安全性禁用于禁用于收缩压收缩压 90 mmHg 严重心动过缓严重心动过缓(HR50 bpm)慎用于慎用于下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 平均压平均压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-心梗面积心梗面积心梗面积心梗面积P P0.00520%）100mg/dl 任选目标：任选目标：70mg/dl中度高危：中度高危：2+危险因子危险因子（10年危险年危险1020%）130mg/dl 任选目标：任选目标：100mg/dl中危：中危：2+危险因子危险因子（10年危险年危险10%）130mg/dl低危：低危：0-1危险因子危险因子200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CHDL-C 40mg/dl40mg/dl）4.4.急性冠脉综合征急性冠脉综合征NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标根据我国根据我国“血脂异常防治建议血脂异常防治建议”（19971997）标准）标准血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.52002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使使用他汀用他汀治疗达标治疗达标治疗达标治疗达标停停用他汀用他汀l 他汀类药物与他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，及降压、降糖药物一样，需要终身服用需要终身服用l 他汀类药物一般不必减量他汀类药物一般不必减量未使用他汀类药物的原因未使用他汀类药物的原因北京同仁医院北京同仁医院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停服他汀类药物例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：具体原因如图所示：冠心病阿司匹林使用率仍低冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress症状缓解症状缓解停用阿司匹林停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率长期阿司匹林长期阿司匹林出血率升高出血率升高小剂量小剂量小剂量小剂量（75-150mg/d75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率不良事件发生率Womens Health StudyWomens Health Study，N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件 小剂量：小剂量：75-150mg 首剂：首剂：300mg服用时间：没有特殊要求服用时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具体方法冠心病阿司匹林使用的具体方法CABG认识上的误区认识上的误区获益小，风险大获益小，风险大 ！？！？ll高龄高龄高龄高龄ll COPDCOPDll 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全ll 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭CABGCABG的围手术期风险的围手术期风险的围手术期风险的围手术期风险ACC/AHA.CABG guideline ACC/AHA.CABG guideline 20042004特征特征死亡率死亡率CVACVA纵隔炎纵隔炎年龄年龄60-6960-691.51.51.51.51 1年龄年龄70-7970-792.52.52.52.51.51.5年龄年龄 80 806.56.53 32 2女性女性2 21.51.5BMI 31-36BMI 31-362 2BMI 37BMI 374.54.5糖尿病糖尿病1 11.51.51.51.5COPDCOPD2 22 2PVDPVD1.51.51.51.5透析透析4 42 23 3Cr 2Cr 22 22 2MI7MI7天天1.51.5CABGCABG史史2.52.5EF0.4EF12KWBC12K2.52.5紧急紧急CABGCABG2 21.51.52 2急诊急诊CABGCABG5 53.53.52 2根据病人特征记分根据病人特征记分根据病人特征记分根据病人特征记分(分分分分)记分记分死亡率死亡率CVACVA纵隔炎纵隔炎0 00.20.20.40.40.30.31 10.20.20.30.32 20.30.30.60.60.40.43 30.30.30.90.90.50.54 40.50.51.31.30.70.75 50.70.71.41.40.90.96 61.01.02.02.01.31.37 71.31.32.72.71.71.78 81.81.83.43.42.52.59 92.32.34.24.23.23.210103.03.05.95.94.24.211114.04.07.67.65.65.612125.35.3 10.0 10.0 7.3 7.313136.96.914148.88.8151511.511.5161614.114.1171718.718.7181823.023.0根据记分判定风险根据记分判定风险根据记分判定风险根据记分判定风险(%)(%)(%)(%)CABG的预测死亡率的预测死亡率ACC/AHA CABGACC/AHA CABG指南指南指南指南20042004 病例病例女性，女性，8080岁，岁，EF40EF40危险积分为：危险积分为：6.56.5（老年）（老年）+2+2（女性）（女性）+2+2（EF40EF40）=10.5=10.5分分 CABGCABG的预期死亡率为：的预期死亡率为：3.5%3.5%CABG死亡率与死亡率与积积分分当代当代CABG结果：死亡率结果：死亡率STSSTS：美国胸外科协会美国胸外科协会美国胸外科协会美国胸外科协会 CCF:CCF:CCF:克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会克里夫兰临床基金会PCI正成为冠心病的首选治疗方式正成为冠心病的首选治疗方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治疗治疗 ACS的首选血运重建措施的首选血运重建措施 择期择期PCI将来可在门诊进行将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES进一步扩展了进一步扩展了PCI治疗的适应证治疗的适应证PCIPCICABGCABG欧洲每欧洲每100100万居民年万居民年PCIPCI与与CABGCABG数量数量CABG在冠心病治疗中仍不可被替代在冠心病治疗中仍不可被替代血管重建术后血管重建术后冠心病治愈冠心病治愈冠心病冠心病冠心病冠心病 药物使用率（药物使用率（药物使用率（药物使用率（%）P P0.0010.001 刘晓惠等刘晓惠等,DESIRE 注册研究注册研究冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管主要的二级预防包括主要的二级预防包括:他汀他汀阿司匹林阿司匹林ACE-I受体阻断受体阻断剂剂合并糖尿病的二级预防还包括合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药口服降糖药逆转斑块，防病变逆转斑块，防病变逆转左室重构，防心衰逆转左室重构，防心衰防血栓防血栓防猝死防猝死冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管二级预防的目标：三达标二级预防的目标：三达标l血压达标血压达标l血糖达标血糖达标l血脂达标血脂达标冠心病治疗不能只救不管冠心病治疗不能只救不管血糖达标三步曲：血糖达标三步曲：1.问糖尿病病史问糖尿病病史2.查空腹血糖查空腹血糖3.查餐后查餐后2小时血糖小时血糖术后更应重视二级预防术后更应重视二级预防改善高危因素改善高危因素l 戒烟戒烟l 体育锻炼体育锻炼l 健康饮食健康饮食l 健康的心态健康的心态冠脉血运重建术冠脉血运重建术治愈冠心病治愈冠心病戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处戒烟对中国老年人的益处 总死亡危险总死亡危险总死亡危险总死亡危险 56%56%56%56%冠心病冠心病冠心病冠心病 93%93%93%93%戒烟戒烟 亡羊亡羊补补牢，犹未牢，犹未为为晚晚戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究戒烟与中国老年人群死亡的前瞻性研究 (何耀等何耀等何耀等何耀等 Annals Annals EpidemiolEpidemiol 2002 2002，)我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟，吸烟的人突然戒烟，会促进死亡会促进死亡体育锻炼体育锻炼体能体能训练训练 禁忌大运动量的项目禁忌大运动量的项目 （长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）（长跑、短跑、举重物、足球、篮球等）禁忌参加有竞争性的体育活动禁忌参加有竞争性的体育活动 禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）禁忌体位改变过快的运动项目（健美操等）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）注意运动环境（野外湖泊、江、海中游泳、）健康饮食健康饮食 节节食、素食食、素食油、油、盐盐、糖、糖肉、魚、豆肉、魚、豆蛋蛋类类、奶、奶类类蔬菜蔬菜类类、水果、水果类类五五谷谷根根茎淀粉类茎淀粉类健康健康饮食饮食的金字塔式的金字塔式饮食饮食生活方式生活方式健康的心态同样重要健康的心态同样重要抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险抗抑郁药降低心梗后病人心脑血管事件的风险 Alexander H,et al.JAMA.2002;288:701-719健康的心态同样重要健康的心态同样重要L：Learning 学习学习(终生学习终生学习)K：Kind to others 关关心心别别人人K：Kind to yourself 善待自己善待自己L K K谢谢！