冠心病诊断治疗新进展 .ppt

冠心病诊断冠心病诊断治疗新进展治疗新进展 北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科 吕树铮吕树铮冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary artery disease,CAD)简简称称冠冠心心病病，也也称称缺缺血血性性心心脏脏病病。由由于于冠冠状状循循环环改改变变引引起起冠冠状状动动脉脉血血流流和和心心肌肌需需求求之之间间不不平平衡衡而而引引起起的的心肌损害。心肌损害。冠心病的诊断进展冠心病的诊断进展冠心病的诊断冠心病的诊断冠心病诊断和评估的基础冠心病诊断和评估的基础病史病史查体查体常规检查常规检查临床评估的步骤临床评估的步骤第一步：病史和体格检查第一步：病史和体格检查第二步第二步:无创检查无创检查第三步：有创检查第三步：有创检查第四步：危险度分层第四步：危险度分层临床评估的步骤临床评估的步骤 第一步：病史和体格检查第一步：病史和体格检查胸痛患者的临床评估胸痛患者的临床评估心绞痛心绞痛性质性质部位部位持续时间持续时间诱发因素诱发因素缓解方式缓解方式胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胸痛的心源性原因胸痛的心源性原因缺血性缺血性非缺血性非缺血性胸痛的非心源性原因胸痛的非心源性原因主动脉夹层主动脉夹层肺、胸膜疾病肺、胸膜疾病胃肠道疾病胃肠道疾病胸壁疾病：胸壁疾病：心脏植物神经功能紊乱心脏植物神经功能紊乱体格检查体格检查胸痛发作时：胸痛发作时：S3、S4或奔马律，二尖瓣或奔马律，二尖瓣反流性杂音、双肺底啰音等有助于反流性杂音、双肺底啰音等有助于CAD诊诊断断仔细的心血管检查有助于胸痛的鉴别诊断仔细的心血管检查有助于胸痛的鉴别诊断临床评估临床评估第二步第二步:无创检查无创检查 静息静息 负荷负荷无创检查静息无创检查静息实验室检查：血糖、血脂、心肌酶学、肌实验室检查：血糖、血脂、心肌酶学、肌钙蛋白钙蛋白cTNT、cTNI等等心电图：静息、发作时心电图心电图：静息、发作时心电图胸部胸部X-线线超声心动图超声心动图无创性冠状动脉成像：电子束无创性冠状动脉成像：电子束CT、多排螺多排螺旋旋CT、MRI 冠脉成像冠脉成像无创检查负荷试验无创检查负荷试验运动心电图运动心电图（Exercise ECG）负荷超声心动图（负荷超声心动图（StressEchocardiography）负荷核素成像（负荷核素成像（SPECT、PET）冠心病诊断领域的进展冠心病诊断领域的进展超声（超声（Echocardiography）核医学（核医学（SPECT、PET）核磁（核磁（magneticresonance）CT（EBCT、MDCT）超声在超声在CAD诊断领域的进展诊断领域的进展心肌声学造影心肌声学造影冠状动脉彩色多普勒血流成像冠状动脉彩色多普勒血流成像组织多普勒超声组织多普勒超声彩色彩色M型多普勒超声型多普勒超声心肌声学造影（心肌声学造影（Myocardial contrast echocardiography,MCE）基本原理：将含有微气泡的声学造影剂注入血液，基本原理：将含有微气泡的声学造影剂注入血液，微气泡与血液之间非常明显的声阻抗差形成强烈微气泡与血液之间非常明显的声阻抗差形成强烈的超声反射，使原来没有明显回声反射的心血管的超声反射，使原来没有明显回声反射的心血管腔得到显像。腔得到显像。声学造影剂：含有微气泡，能够进入并保留在血声学造影剂：含有微气泡，能够进入并保留在血管内，在血管内有类似红细胞的流变学特征。管内，在血管内有类似红细胞的流变学特征。注射方式：冠脉内注射；心腔内注射；静脉注射。注射方式：冠脉内注射；心腔内注射；静脉注射。静脉注射负荷静脉注射负荷MCE静息时静息时多巴胺负荷后多巴胺负荷后心肌声学造影（心肌声学造影（Myocardial contrast echocardiography,MCE）急性心肌梗塞的诊断及溶栓效果的评价急性心肌梗塞的诊断及溶栓效果的评价慢性冠状动脉供血不足的诊断慢性冠状动脉供血不足的诊断评价冠脉的储备能力评价冠脉的储备能力在近期和远期的心肌梗塞中评价心肌存活在近期和远期的心肌梗塞中评价心肌存活MCE估测侧支循环情况估测侧支循环情况床边判断溶栓、床边判断溶栓、PCI后治疗效果后治疗效果负荷超声心动图（负荷超声心动图（Stress Echocardiography）基础：将负荷过程中左心室节段性室壁运基础：将负荷过程中左心室节段性室壁运动及增厚成像与基础成像比较。动及增厚成像与基础成像比较。心肌缺血表现：心肌缺血表现：负荷时负荷时1个左心室节段的室壁运动减低。个左心室节段的室壁运动减低。负荷时在负荷时在1个左心室节段室壁增厚率下降。个左心室节段室壁增厚率下降。其他室壁（无心肌缺血）节段性代偿性运动其他室壁（无心肌缺血）节段性代偿性运动增强。增强。核医学在核医学在CAD中的应用中的应用发射型计算机发射型计算机断层断层（Emission computed tomography，ECT）单光子发射计算机断层单光子发射计算机断层（Single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）正电子发射计算机断层正电子发射计算机断层（Positionemissiontomography，PET）PETPET显像实为一种用解剖学形态方式显示显像实为一种用解剖学形态方式显示活体组织器官内生物化学状态的显象技术，活体组织器官内生物化学状态的显象技术，又称：生化显像（又称：生化显像（biochemicalimaging），），分子显像（分子显像（molecularimaging），），功能显像（功能显像（functionalimaging）或生命显像（或生命显像（imagingoflife）。）。基因型基因型-化学型化学型-表型表型（genotype）（）（chemotype）（）（phenotype）核医学在核医学在CAD中的应用中的应用评估心功能。评估心功能。CAD的诊断。的诊断。CAD的危险分层和预后评估。的危险分层和预后评估。评估冠脉造影临界病变的生理意义。评估冠脉造影临界病变的生理意义。评估血管再通后的心肌灌注。评估血管再通后的心肌灌注。检测存活心肌。检测存活心肌。监测抗心绞痛药物，新治疗方案和二级预防的效监测抗心绞痛药物，新治疗方案和二级预防的效果。果。静脉注射静脉注射-1818F-FDG(F-FDG(脱氧葡萄糖脱氧葡萄糖)转运蛋白转运蛋白GLUGLU4 4 心肌细胞摄取心肌细胞摄取 6-6-磷酸果糖激酶（磷酸化）磷酸果糖激酶（磷酸化）1818F-FDG-6-F-FDG-6-磷酸磷酸 不能参与糖原合成，糖酵解，去磷酸化等代谢过程不能参与糖原合成，糖酵解，去磷酸化等代谢过程 停留在心肌细胞内停留在心肌细胞内(陷落陷落)梗塞区域存活心肌显像（心肌代谢显像）梗塞区域存活心肌显像（心肌代谢显像）心肌代谢显像心肌代谢显像存活心肌检测存活心肌检测为了证明和评估心肌局部为了证明和评估心肌局部1818F-FDGF-FDG的摄取状态，以判的摄取状态，以判断局部存活心肌，常同时进行血流灌注显像对照。断局部存活心肌，常同时进行血流灌注显像对照。第一步：静息第一步：静息99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌显像心肌显像 确定梗塞部位（显像剂明显稀疏或缺损区）确定梗塞部位（显像剂明显稀疏或缺损区）第二步：第二步：1818F-FDGF-FDG心肌代谢显像心肌代谢显像 判断局部存活心肌（上述区域显像剂判断局部存活心肌（上述区域显像剂“填充填充”）核医学在核医学在CAD中的应用中的应用核医学尤其是核医学尤其是PET，目前已经在心血管领域得到目前已经在心血管领域得到广泛的应用。广泛的应用。由于其特殊的机理在临床科研领域有不可替代的由于其特殊的机理在临床科研领域有不可替代的作用。作用。PET由于其价格的昂贵在临床应用中受到限制。由于其价格的昂贵在临床应用中受到限制。ECT在空间分辨率上有一个物理学的极限在空间分辨率上有一个物理学的极限2mm。心血管核磁心血管核磁（Cardiovascular magnetic resonance，CMR）核磁血管造影技术核磁血管造影技术（MR angiographic technique）常用的基本技术为心常用的基本技术为心电门控，二维快速度电门控，二维快速度回波，回波，K空间分段数空间分段数据采集，于心室舒张据采集，于心室舒张中期采集冠脉回流信中期采集冠脉回流信号，屏气成像。号，屏气成像。显示冠脉长度为三主显示冠脉长度为三主支的近支的近-中段。可诊断中段。可诊断大于大于50冠脉狭窄。冠脉狭窄。心血管核磁（心血管核磁（Cardiovascular magnetic resonance，CMR）心血管核磁是一个快速发展的领域：随着图像采心血管核磁是一个快速发展的领域：随着图像采集和重建速度的提高，集和重建速度的提高，ECG门控的改善，较高门控的改善，较高磁场（更好的信噪比）的应用，核磁图像将会有磁场（更好的信噪比）的应用，核磁图像将会有更好的空间和时间分辨率。更好的空间和时间分辨率。已有研究证实实时已有研究证实实时CMR在判断在判断LV功能、血流和功能、血流和冠脉显像领域的作用。在不远的将来也许可以实冠脉显像领域的作用。在不远的将来也许可以实现介入现介入CMR。目前还需要更多技术的改进以提高成像质量阶段。目前还需要更多技术的改进以提高成像质量阶段。CT在在CAD中的应用中的应用CT在在CAD中的应用中的应用电子束电子束CT（electronbeamCT，EBCT）多排螺旋多排螺旋CT（multidetectorrowspiralCT，MDCT）电子束电子束CT（EBCT）电子束电子束CT（EBCT）目前主要用于冠状动脉钙化的检测和定量。目前主要用于冠状动脉钙化的检测和定量。EBCT检出冠状动脉钙化是血管造影发现冠脉狭窄的重要检出冠状动脉钙化是血管造影发现冠脉狭窄的重要预测指标。（敏感性预测指标。（敏感性85%-100%；特异性；特异性41%-46%；阳性；阳性预测值预测值55%-84%；阴性预测值；阴性预测值84%-100%）EBCT检出冠状动脉钙化和数量与冠状动脉粥样硬化斑块检出冠状动脉钙化和数量与冠状动脉粥样硬化斑块和数量相关，但是没有一一对应关系，并且没有部位特和数量相关，但是没有一一对应关系，并且没有部位特异性。异性。中危人群（至少有中危人群（至少有1个冠心病危险因素）是个冠心病危险因素）是EBCT的适应的适应症。而高危和低危人群做症。而高危和低危人群做EBCT检查的价值并不大。检查的价值并不大。有关有关EBCT用处尚存在争议。目前用处尚存在争议。目前AHA专家组并不推荐专家组并不推荐EBCT用作用作CAD的诊断。的诊断。多排螺旋多排螺旋CT（multidetector row spiral CT，MDCT）在心血管领域主要用于无创冠状动脉在心血管领域主要用于无创冠状动脉CT造影（造影（CoronaryCTAngiography，CTA）：）：包括包括4排、排、16排和最新的排和最新的64排螺旋排螺旋CT。静脉注射造影剂，经多排静脉注射造影剂，经多排CT采集信号，通过回顾性采集信号，通过回顾性ECG-门控使冠状动脉显影，再用计算机软件进行影像重门控使冠状动脉显影，再用计算机软件进行影像重建。建。目前最新的目前最新的64排螺旋排螺旋CT可以达到可以达到0.33秒的旋转速度，秒的旋转速度，基本上可以冻结心脏成像。同性分辨率达到基本上可以冻结心脏成像。同性分辨率达到0.4毫米。毫米。冠状动脉冠状动脉CT造影（造影（Coronary CT Angiography，CTA）冠状动脉冠状动脉CT造影（造影（Coronary CT Angiography，CTA）冠状动脉冠状动脉CT造影（造影（Coronary CT Angiography，CTA）的缺点的缺点非选择性静脉注射造影剂，心腔内的造影剂影响非选择性静脉注射造影剂，心腔内的造影剂影响血管显影。血管显影。采用采用ECG门控：成像质量仍受到心率的制约。门控：成像质量仍受到心率的制约。(给药后静息心率给药后静息心率80次次/分分)成像质量受到钙化影响。成像质量受到钙化影响。不能准确判断支架内再狭窄。不能准确判断支架内再狭窄。肥胖病人的图像分辨率受影响。肥胖病人的图像分辨率受影响。无创冠脉造影的前景无创冠脉造影的前景目前临床研究数据均来自于目前临床研究数据均来自于4排和排和16排螺旋排螺旋CT，较少较少64排排CT的临床研究。的临床研究。在可预见的未来，无创冠脉造影还不能达到和有在可预见的未来，无创冠脉造影还不能达到和有创选择性冠脉造影一样的图像质量。创选择性冠脉造影一样的图像质量。无创冠脉造影可以用作对相对高危或中危患者的无创冠脉造影可以用作对相对高危或中危患者的筛查或者搭桥术后的随访。筛查或者搭桥术后的随访。有创诊断检查有创诊断检查冠脉造影冠脉造影1958首次冠脉造影首次冠脉造影在可预见的未来，无在可预见的未来，无创冠脉造影还不能达创冠脉造影还不能达到和有创选择性冠脉到和有创选择性冠脉造影一样的图像质量。造影一样的图像质量。有创选择性冠脉造影有创选择性冠脉造影仍然是诊断仍然是诊断CAD的金的金标准。标准。有创诊断检查有创诊断检查血管内超声（血管内超声（IVUS）冠脉内压力导丝测定血流储备分数冠脉内压力导丝测定血流储备分数（FFRFFR）。）。血管镜。血管镜。血管内超声（血管内超声（IVUS）IVUS在在PCI中的应用中的应用(1)测量斑块的组成，血管大小，病变长测量斑块的组成，血管大小，病变长度，以利于选择合适的介入器械度，以利于选择合适的介入器械;(2)验证冠脉造影显示的血管狭窄程度，验证冠脉造影显示的血管狭窄程度，尤其是常规方法难于显示的病变尤其是常规方法难于显示的病变,易损斑易损斑块的识别块的识别;(3)评估评估PCI后的解剖学结果，检测并发后的解剖学结果，检测并发症，包括内膜撕裂，残余狭窄。症，包括内膜撕裂，残余狭窄。血管内超声（血管内超声（IVUS）IVUS在在PCI中使用的限制中使用的限制昂贵昂贵学习曲线长学习曲线长不能到达不能到达0.75：认为心外膜血管的狭窄病变无血流认为心外膜血管的狭窄病变无血流动力学意义。动力学意义。此指标不依赖于心率、血压、心室收缩力等血流此指标不依赖于心率、血压、心室收缩力等血流动力学因素的变化，能应用于开口处病变和多处动力学因素的变化，能应用于开口处病变和多处病变，分支血管多的冠脉和三支血管病变。病变，分支血管多的冠脉和三支血管病变。血流储备分数的应用血流储备分数的应用中等度狭窄病变的评价中等度狭窄病变的评价多支血管病变时罪犯血管的检出多支血管病变时罪犯血管的检出非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成型术成型术当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位置指导和评价介入治疗指导和评价介入治疗血流储备分数的局限性血流储备分数的局限性微血管病变微血管病变左室肥厚左室肥厚来自正常冠脉的侧枝循环来自正常冠脉的侧枝循环急性心肌梗死后的急性心肌梗死后的FFRmyo一支冠脉多处狭窄一支冠脉多处狭窄血管镜在血管镜在CAD中的应用中的应用Angioscopy-Acute Coronary Syndromes破裂斑块破裂斑块血栓血栓远端栓塞远端栓塞斑块颜色斑块颜色Angioscopy-Acute Coronary Syndromes在非罪犯血管1-7检测到多个易损斑块在非罪犯血管10-12检测到多个易损斑块冠心病药物治疗冠心病药物治疗急性冠脉综合征的药物治疗急性冠脉综合征的药物治疗抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗ACC/AHA对于对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建抗血小板与抗凝治疗的建议议I类类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为氯吡格雷，用药时间为19个月个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用因素，则可使用9个月个月在准备做在准备做择期择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下皮下LMWH抗凝抗凝对于准备行心导管检查和对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂ACC/AHA对于对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议抗血小板与抗凝治疗的建议IIa类类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查做心导管检查和和PCI的患者，应当使用的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮受体拮抗剂，也可以只是在抗剂，也可以只是在PCI之前使用之前使用ACC/AHA对于对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建抗血小板与抗凝治疗的建议议IIb类类对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂III类类没有急性没有急性ST段抬高、正后壁段抬高、正后壁MI或新发或新发LBBB的患者，的患者，进行静脉溶栓治疗进行静脉溶栓治疗在不准备做在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗抗凝药物抗凝药物低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素低分子肝素低分子肝素2:1-4:1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需 aPTT 监测监测对对 PF4 的敏感性的敏感性对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大Antman 1998低分子肝素的优势低分子肝素的优势疗效方面：疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好比小剂量肝素抗凝效果更好 可以预计的临床效果可以预计的临床效果 固定剂量固定剂量 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用较抗凝血酶（IIa)作用强。作用强。安全性方面：安全性方面：出血的风险减少出血的风险减少 血小板减少症发生减少血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。抗血小板治疗抗血小板治疗抗抗血小板药血小板药阿司匹林阿司匹林阿斯匹林抵抗定义及其发生率？阿斯匹林抵抗定义及其发生率？阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明阿斯匹林对血小板一种或多种功能的无明显影响的实验室现象，大约有显影响的实验室现象，大约有20-30%的的病人对阿斯匹林无反应或反应低下。病人对阿斯匹林无反应或反应低下。Patrono C et al.Chest 2001;119:39S-63S阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响阿斯匹林抵抗对冠心病患者的影响 与没有阿司匹林抵抗患者相比较与没有阿司匹林抵抗患者相比较，阿司匹林抵抗，阿司匹林抵抗患者临床心血管事件（死亡患者临床心血管事件（死亡/心梗心梗/MVA）发生率）发生率显著增加（平均随访显著增加（平均随访800天，约天，约10%比比40%）。）。阿司匹林抵抗患者择期阿司匹林抵抗患者择期PCI后心肌坏死增高后心肌坏死增高3倍倍以上。以上。意义：在接受意义：在接受PCI的患者中需要监测的患者中需要监测ASA-抵抗抵抗性；增加或更换抗凝疗法。性；增加或更换抗凝疗法。GumP,etal.JAmCollCardiol2003;41:961-965JAmCollCardiol2003;41:961-965抗抗血小板药血小板药氯吡格雷氯吡格雷接受接受PCI的冠心病的冠心病患者氯吡格雷的负荷剂量患者氯吡格雷的负荷剂量顿服顿服300mg在在6个小时后起效个小时后起效顿服顿服600mg在在2个小时后起效个小时后起效PCI术后氯吡格雷应服用的时间术后氯吡格雷应服用的时间2005ACC/AHA/SCAIPCI指南：指南：SES术后术后至少至少3个月个月PES术后术后至少至少6个月个月DES理想理想12个月以上个月以上BMS术后术后至少至少1个月个月氯吡格雷抵抗的定义和发生率氯吡格雷抵抗的定义和发生率氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现。服用该药物低反应性或无反应性的表现。服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在在4-30%。J Am Coll Cardiol.2005;45:1157 64.PCI术后患者氯吡格雷抵抗增加其再发心术后患者氯吡格雷抵抗增加其再发心血管事件的机率血管事件的机率在接受直接在接受直接PCI治疗并植入支架的治疗并植入支架的STEMI患者中，患者中，对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管事件对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管事件（支架内血栓、心肌梗死、再发（支架内血栓、心肌梗死、再发ACS及外周动及外周动脉闭塞）率明显高于对氯吡格雷反应良好者（脉闭塞）率明显高于对氯吡格雷反应良好者（P0.007）。在）。在STEMI患者中有超过患者中有超过25%的患者的患者存在对氯吡格雷抵抗，这可能会造成再发心血管存在对氯吡格雷抵抗，这可能会造成再发心血管事件的高风险。事件的高风险。Circulation.2004;109:3171-3175抗血小板药抗血小板药GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂TFPI,NAPc2PentasaccharideDX9065aHirudinBivalirudinAratrobanH376/95Lancet358:605,200t1Lancet358:605,200t1Lance58:6uACS治疗的展望治疗的展望-新的药物新的药物抗缺血治疗抗缺血治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂其他其他稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛PCIPCI的适应证的适应证的适应证的适应证 有关稳定型冠心病的研究显示，有关稳定型冠心病的研究显示，PCI仅能改善症状仅能改善症状或运动耐量，但不能改善预后或运动耐量，但不能改善预后所有研究均不能反映支架所有研究均不能反映支架、抗血小板治疗和强化抗血小板治疗和强化降脂治疗等重要进展降脂治疗等重要进展药物洗脱支架时代，稳定型冠心病药物洗脱支架时代，稳定型冠心病PCI能否改善预能否改善预后还有待证实后还有待证实DES时代：选择时代：选择PCI还是还是CABGATRS II ATRS II ATRS II 试验结果试验结果试验结果试验结果试验结果试验结果:1:1:1年年年年年年MACCEMACCEMACCEPCIvs.CABGPCIvs.CABGARTS II-1年的Death/CVD/MIs事件生存率ARTSIIARTSII与与ARTSI-CABG ARTSI-CABG 相比，相比，P P0.0010.00196.9%92.0%90.7%ARTSII FREEDOM SYNTAX外科搭桥外科搭桥?支架置入支架置入?PCI与与CABG对比研究对比研究FREEDOM临床试验糖尿病患者多支冠脉血管病变雷帕酶素支架与糖尿病患者多支冠脉血管病变雷帕酶素支架与CABG对比研究对比研究纳入标准纳入标准：II型型DM患者合并多支冠脉血管病变适合患者合并多支冠脉血管病变适合PCI或或CABG排除标准：急性排除标准：急性STEMI,心源性休克心源性休克2300患者随机分组（患者随机分组（1:1）多支血管雷帕酶素多支血管雷帕酶素支架和阿昔单抗支架和阿昔单抗CABG有或无体外有或无体外循环循环联合用药：波立维、联合用药：波立维、ACEI、B受体阻滞剂、他汀类等受体阻滞剂、他汀类等1级终点：级终点：12月月MACE/中风中风2级终点：级终点：5年死亡率；年死亡率；5年年MACE介入治疗技术的进展介入治疗技术的进展一些新型导丝的出现一些新型导丝的出现远端保护装置能否改善直接远端保护装置能否改善直接远端保护装置能否改善直接远端保护装置能否改善直接PCIPCI急性心梗患者的心肌急性心梗患者的心肌急性心梗患者的心肌急性心梗患者的心肌灌注及心功能？灌注及心功能？灌注及心功能？灌注及心功能？106106例接受直接例接受直接PCIPCI治疗的急性心梗患者分为两治疗的急性心梗患者分为两组，一组应用组，一组应用FilterWireFilterWireExEx，另一组不用。应另一组不用。应用用FWFW者者Myocardial brush 3Myocardial brush 3级率高级率高(66%versus(66%versus 36%;P36%;P0.006)0.006)，早期早期STST段回落率高段回落率高(80%(80%versus 54%;Pversus 54%;P0.006)0.006)，3030天左室室壁运动指天左室室壁运动指数改善更大数改善更大(0.300.19 versus 0.300.19 versus 0.180.26;0.180.26;P P0.008)0.008)，射血分数提高更多射血分数提高更多(74%versus 74%versus 47%;P47%;P0.012)0.012)。远端保护装置是安全有效远端保护装置是安全有效的，它有助于心肌再灌注及左室功能的恢复。的，它有助于心肌再灌注及左室功能的恢复。Circulation.2003;108:171-176.Circulation.2003;108:171-176.冠脉介入技术的进展冠脉介入技术的进展DES时代处理分叉病变的新技术时代处理分叉病变的新技术Crush Stentingreverse crush或internal crushinverted crushprovisional T stenting Parallel wire technique（平行导丝技术）平行导丝技术）当导丝反复走入假腔后，可放此导丝于假腔中作为标当导丝反复走入假腔后，可放此导丝于假腔中作为标记，选另一导丝进真腔，第二根导丝不宜再用记，选另一导丝进真腔，第二根导丝不宜再用polymerpolymer涂层的超滑导丝，如涂层的超滑导丝，如Cross NTCross NT、PTPT系列、系列、WhisperWhisper等。等。图6 Parallel wire technique骨髓干细胞移植在冠骨髓干细胞移植在冠心病治疗中的进展心病治疗中的进展干细胞的概念干细胞的概念 干细胞是一类未分化的细胞或原始细胞，是具有自我复制能力的多潜能细胞；在一定的条件下，干细胞可以定向分化成机体内的功能细胞，形成任何类型的组织和器官以实现机体内部构建和自我康复能力。