脊髓型颈椎病的手术治疗 .pptx

脊髓型颈椎病的手术治疗脊髓型颈椎病的手术治疗于祥云于祥云 脊髓型颈椎病是指因颈椎间盘退行性变脊髓型颈椎病是指因颈椎间盘退行性变化及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近脊髓、化及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生的颈、神经根、血管及交感神经，并由此产生的颈、肩、上肢一系列不适表现。由于颈神经根感肩、上肢一系列不适表现。由于颈神经根感觉神经纤维排列在上，运动神经纤维在下，觉神经纤维排列在上，运动神经纤维在下，故临床上经常出现上肢感觉神经障碍。故临床上经常出现上肢感觉神经障碍。脊髓型颈椎病概述脊髓型颈椎病概述一、手术适应证（一）（一）颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工作者。作者。（二）（二）脊髓型颈椎病有脊髓受累症状，经脊脊髓型颈椎病有脊髓受累症状，经脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。（三）（三）脊髓型颈椎病病人突然发生颈部外伤脊髓型颈椎病病人突然发生颈部外伤或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪者。（四）脊髓型颈椎病引起多次颈性眩晕、（四）脊髓型颈椎病引起多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。晕劂或猝倒，经非手术治疗无效者。（五）脊髓型颈椎病有明确的交感神经症（五）脊髓型颈椎病有明确的交感神经症状，经非手术治疗无效而严重影响工作者。状，经非手术治疗无效而严重影响工作者。（六）脊髓型颈椎病椎体前方骨赘引起食（六）脊髓型颈椎病椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压症状者。道或喉返神经受压症状者。一、手术适应证二、手术病例选择问题二、手术病例选择问题脊髓型颈椎病的手术适应证已然明确，但并脊髓型颈椎病的手术适应证已然明确，但并非所有有手术适应证的患者手术后都能获得非所有有手术适应证的患者手术后都能获得满意的疗效。除手术因素之外，患者病程长满意的疗效。除手术因素之外，患者病程长短、合并症、年龄等许多因素都与神经功能短、合并症、年龄等许多因素都与神经功能恢复密切相关。无论患者或医生，都不应对恢复密切相关。无论患者或医生，都不应对手术疗效有不切实际的过高期望。脊髓型颈手术疗效有不切实际的过高期望。脊髓型颈椎病手术治疗效果不佳的情况包括椎病手术治疗效果不佳的情况包括:1、出现脊髓病手改变者出现脊髓病手改变者脊髓病手是脊髓型颈椎病后期的特征性手脊髓病手是脊髓型颈椎病后期的特征性手功能障碍，表现为尺侧手指屈伸受限、手功能障碍，表现为尺侧手指屈伸受限、手内在肌姜缩、乏力等。出现脊髓病手症状内在肌姜缩、乏力等。出现脊髓病手症状者表明脊髓前角细胞及传导纤维已出现了者表明脊髓前角细胞及传导纤维已出现了较严重的、不可逆的损害。较严重的、不可逆的损害。2、广泛脊髓变性者广泛脊髓变性者脊髓变性是脊髓白质和灰质长期受压或严重脊髓变性是脊髓白质和灰质长期受压或严重病损时的一种反应性改变，早期表现为可逆病损时的一种反应性改变，早期表现为可逆性的水肿或脱髓鞘改变，而后期则表现为不性的水肿或脱髓鞘改变，而后期则表现为不可逆的脊髓软化、空洞或变性坏死，在可逆的脊髓软化、空洞或变性坏死，在MRI上表现为脊髓信号的不规则升高。尽管脊髓上表现为脊髓信号的不规则升高。尽管脊髓信号改变与病情严重程度尚有争议，但变性信号改变与病情严重程度尚有争议，但变性改变时间较长、以白质病变为主者，术后恢改变时间较长、以白质病变为主者，术后恢复的可能性小复的可能性小;而在病变早期、病理改变局而在病变早期、病理改变局限于灰质内时，则可能有部分改善。限于灰质内时，则可能有部分改善。3、合并后纵韧带骨化合并后纵韧带骨化后纵韧带骨化后纵韧带骨化(OPLL)是以后纵韧带骨化是以后纵韧带骨化引起脊髓受压而导致临床症状的一种独立引起脊髓受压而导致临床症状的一种独立性疾患，但颈椎病常合并后纵韧带骨化性疾患，但颈椎病常合并后纵韧带骨化(症症)。由于骨化物占据椎管空间、韧带与硬膜。由于骨化物占据椎管空间、韧带与硬膜囊粘连等情况，术中时脊髓往往干扰较大，囊粘连等情况，术中时脊髓往往干扰较大，严重者还可能造成脊髓损伤。严重者还可能造成脊髓损伤。4、神经内科疾患者神经内科疾患者多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或两者同时存在。两者同时存在。肌萎缩性侧索硬化进行性脊肌萎缩进行性延髓麻痹原发性侧索硬化运动神经元病（无有效治疗）5、高龄患者高龄患者高龄颈椎病患者越来越多，其特点是病程长、高龄颈椎病患者越来越多，其特点是病程长、初发症状往往较重。常表现为多节段病变或合初发症状往往较重。常表现为多节段病变或合并椎管狭窄、后纵韧带骨化等。其术后神经功并椎管狭窄、后纵韧带骨化等。其术后神经功能的改善率要低于年轻人。同时老年人常合并能的改善率要低于年轻人。同时老年人常合并糖尿病、心脏病、高血压及呼吸系统疾患，手糖尿病、心脏病、高血压及呼吸系统疾患，手术风险也明显增大，术后并发症较多，故而更术风险也明显增大，术后并发症较多，故而更应严格手术适应证，并加强围手术期管理。应严格手术适应证，并加强围手术期管理。三、减压问题三、减压问题1、何谓彻底减压？何谓彻底减压？2、不要盲目扩大减压范围不要盲目扩大减压范围3、选择恰当减压方法选择恰当减压方法4、尽量保持椎体正常结构尽量保持椎体正常结构四四、融合问题融合问题植骨融合仍是颈椎病手术的首选方法。尽植骨融合仍是颈椎病手术的首选方法。尽管新技术不断涌现，颈椎手术后植骨不融管新技术不断涌现，颈椎手术后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等问题仍然存在。因而有必要重申植骨融合问题仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原则。的原则。四四、融合问题融合问题1、重视植骨融合重视植骨融合2、合理设计融合范围合理设计融合范围3、合理选择骨块合理选择骨块4、合理辅助术后制动合理辅助术后制动五、椎间隙高度及颈椎曲度重建问题五、椎间隙高度及颈椎曲度重建问题恢复颈椎椎间隙高度及生理曲度的手术原恢复颈椎椎间隙高度及生理曲度的手术原则并未引起所有医生的足够重视。椎间隙则并未引起所有医生的足够重视。椎间隙高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎管容积的扩大，达到间接减压目的管容积的扩大，达到间接减压目的;还有利还有利于恢复颈椎正常生物力学性能、提高术后于恢复颈椎正常生物力学性能、提高术后远期疗效。远期疗效。六、内固定问题六、内固定问题颈椎内固定技术最初主要用于颈椎外伤的颈椎内固定技术最初主要用于颈椎外伤的治疗，近年来将其用于颈椎病患者。通过治疗，近年来将其用于颈椎病患者。通过使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并发症使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并发症从以往的从以往的7%-8%下降至下降至2%-3%11;还可提还可提高术后颈椎即刻稳定性，有助于恢复并维高术后颈椎即刻稳定性，有助于恢复并维持颈椎的生理曲度及椎间高度。持颈椎的生理曲度及椎间高度。1、盲目及过度使用内固定盲目及过度使用内固定盲目及过度使用置入物问题已引起了广泛盲目及过度使用置入物问题已引起了广泛的重视和批评。目前常强调内固定技巧，的重视和批评。目前常强调内固定技巧，讲究如何精确置入内固定。造成了部分医讲究如何精确置入内固定。造成了部分医生忽视减压、植骨技术的心态。生忽视减压、植骨技术的心态。2、内固定使用不当内固定使用不当颈前路钢板应预弯，以适应矫正后的颈椎颈前路钢板应预弯，以适应矫正后的颈椎生理曲度。术中透视可避免螺钉拧入椎间生理曲度。术中透视可避免螺钉拧入椎间隙或穿透椎体终板，关键是应引起术者的隙或穿透椎体终板，关键是应引起术者的足够重视。钢板固定不应跨越正常椎间隙足够重视。钢板固定不应跨越正常椎间隙;多处融合中间跨越正常节段时，应该分别多处融合中间跨越正常节段时，应该分别使用钢板。使用钢板。七、继发性退变问题七、继发性退变问题颈前路植骨融合术后相邻节段退变率各家颈前路植骨融合术后相邻节段退变率各家报道不一。报道不一。Hiilbrand12报道报道2.9%的患者的患者因相邻节段退变而出现新的神经症状，而因相邻节段退变而出现新的神经症状，而Gofin等等3的研究则显示术后的研究则显示术后5年以上约年以上约90%的患者会有相郁节段影像学退变征象，的患者会有相郁节段影像学退变征象，但需再手术者仅占约但需再手术者仅占约6%10%。八、疑难复杂病例的处理问题八、疑难复杂病例的处理问题1、复杂畸形合并颈椎病复杂畸形合并颈椎病2、严重后纵韧带骨化严重后纵韧带骨化3、翻修手术翻修手术颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)患者,男,34岁,双上肢麻木,下肢感觉障碍,行走不便。MR示：C5/6颈椎间盘突出。颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎内固定病例(颈前路手术)颈椎间盘置换术颈椎间盘置换术颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)颈椎内固定病例(颈后路手术)九、未来聚集1、人工椎间盘人工椎间盘 人工椎间盘置换术针对融合术牺牲病人工椎间盘置换术针对融合术牺牲病变节段的活动度、远期造成相郁节段退变变节段的活动度、远期造成相郁节段退变的问题而设计。其设计理念先进，临床初的问题而设计。其设计理念先进，临床初步应用取得了较满意的中、短期疗效，但步应用取得了较满意的中、短期疗效，但临床观察时间尚短。该技术的不足主要有临床观察时间尚短。该技术的不足主要有:采用椎间隙减压，减压范围有限采用椎间隙减压，减压范围有限;颈椎缺乏颈椎缺乏象膝关节、肘关节周围有力的软组织，静象膝关节、肘关节周围有力的软组织，静态稳定性尚有待考验态稳定性尚有待考验。2、颈椎微创手术。颈椎微创手术。微创手术近年来发展迅速，经皮螺打、微创手术近年来发展迅速，经皮螺打、内窥镜辅助、激光消融、椎体成形等新技内窥镜辅助、激光消融、椎体成形等新技术、新方法层出不穷。内窥镜辅助技术主术、新方法层出不穷。内窥镜辅助技术主要用于胸椎及腰椎手术，避免了以往手术要用于胸椎及腰椎手术，避免了以往手术需开胸、开腹的创伤。需开胸、开腹的创伤。需要强调的是，微创手术的目的是减需要强调的是，微创手术的目的是减少患者的手术创伤，而不是单纯追求小切少患者的手术创伤，而不是单纯追求小切口。口。九、未来聚集3、导航技术。导航技术。导航技术使解剖结构可视化，能提高导航技术使解剖结构可视化，能提高手术的精确性。在解剖结构复杂的颈段，手术的精确性。在解剖结构复杂的颈段，这一优势更加突出。但在临床应用中，还这一优势更加突出。但在临床应用中，还有许多具体问题需要进一步解决。目前导有许多具体问题需要进一步解决。目前导航手术时间长，航手术时间长，C型臂型臂X线机、线机、CT或或MRI术术中成像各有利弊。中成像各有利弊。九、未来聚集4、生物材料。生物材料。近年来，各种人工骨应用逐渐广泛。近年来，各种人工骨应用逐渐广泛。单独使用块状磷酸钙陶瓷可以获得骨性融合，单独使用块状磷酸钙陶瓷可以获得骨性融合，但临床所使用的病例尚少但临床所使用的病例尚少;以以BMP为主要成为主要成份的骨诱导因子与自体骨的混合物具有促进份的骨诱导因子与自体骨的混合物具有促进骨融合的作用，已逐步在临床上使用并在总骨融合的作用，已逐步在临床上使用并在总结经验中结经验中;各种新型人工骨方兴未艾，复合各种新型人工骨方兴未艾，复合抗生素型、注射剂型陆续在临床使用。抗生素型、注射剂型陆续在临床使用。九、未来聚集