脑挫裂伤的护理查房 .ppt

脑挫裂伤的护理查房脑挫裂伤的护理查房 脑外科脑外科 叶芸叶芸 2013.52013.51 12 23 34 45 5病史 定义临床表现治疗护理问题病史 患者 男 93岁。头部摔伤两日余伴意识不清、呼吸急促于5月19日入院。查体：自然睁眼，能发声，定位动作，T:39,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,GCS评分10分，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢肌力级 CT示：颅 内 多 发 团 块 状 高 密 度 影 颅板下新月形高密度影19日急查;白细胞计数35.95*109/L，中性94.9考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？20日生化：肌酐514mol/L,24小时尿量400ml，肌酸激酶1418U/L，肌酸激酶同工酶37U/L考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油果糖22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐数值374.00mol/L,钠离子132.00mmol/L,24小时尿2600ml尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血症？饮食补盐，补10%Nacl（静脉）定义：脑挫伤是指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较清，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑膜，血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤临床表现：1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者2.生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等治疗:1轻症可按脑震荡处理2保持呼吸道通畅3防治脑水肿：(1)限制入水量(2)脱水治疗(3)激素治疗(4)冬眠低温治疗(5)巴比妥昏迷治疗4伤情严重者选择手术减压治疗5对症支持治疗6神经营养性药物治疗7加强护理、预防并发症治疗P1：清理呼吸道无效:与脑出血意识不清有关:1保持呼吸道通畅的体位，头部抬高15-302必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检测Spo23舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开 O:病人行口咽通气道后，Spo296P2：感染：与长期卧床坠积性肺炎有关:1q2h翻身,扣背,以预防肺部感染2必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入3遵医嘱正确使用抗菌药物 O:现患者白细胞计数11.77*109/L，肺部感染得 到控制P3：高热：与中枢性发热有关:1给予持续物理降温，如温水擦浴，酒精擦浴，冰敷，冰毯或电子冰帽，必要时使用药物降 温或冬眠合剂2开窗通风，调节室温3松开衣被，及时检测体温O:病人体温得到有效控制P4:便秘:与长期卧床肠蠕动减慢有关 :1 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便 2 用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟3必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血 O:患者大便保持通畅P5:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 I I:1 使用气垫床治疗 2 每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压3保持床单位清洁干燥，整齐，防止皮肤受压摩擦4在骶尾部褥疮周围擦红花油，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合O:患者没有发生褥疮 P6：潜在并发症:脑疝:1遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的生命体征及神志瞳孔变化2防止一切颅内压增高的因素如：避免用力咳嗽，喷嚏或大便，可抬高床头15303低流量氧气吸入4遵医嘱定期复查CT或MRIO:病人未发生脑疝P7:有废用综合症得危险:与肢体活动障碍有关:1脑出血急性期需卧床休息46周，肢体保持功能位2功能锻炼，循序渐进 O:病人未发生废用综合征P8:有导管脱落的危险：与烦躁有关:1妥善固定导管 2约束带约束双手3护士加强巡视，留家属看护4必要时遵医嘱予以镇静处理 O:患者未发生导管脱落P9:坠床的危险:与烦躁有关:1床尾悬挂防坠床的警示牌 2床旁加床档，必要时用约束带3加强巡视，家属看护 O：患者未发生坠床P10:营养失调：低于机体需要:1静脉营养2肠道营养3饮食指导 O：患者营养均衡康复指导:1轻型病人出院后可恢复正常生活状态，重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形2保持乐观情绪，参与社会活动，树立康复的信心3颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外出戴安全帽4有癫痫发作病史，不能单独外出，按医嘱长期服用癫痫药5对语言障碍者，语言功能训练6如原有症状加重，及时就诊73-6个月后来院复查什么是GCS评分 谢谢！