结直肠癌诊治指南 .ppt

中国结直肠癌诊疗规范实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9明确诊断确定分期治疗方案见不同分期流程图疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*体格检查（强调直肠指检）病史、体征结直肠癌的诊疗流程*PET-CT不常规推荐CRC的临床表现n早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：u1排粪习惯改变u2粪便性状改变(变细、血便、黏液便等)u3腹痛或腹部不适u4腹部肿块u5肠梗阻相关症状u6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等疾病史和家族史n结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫等n相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉综合征、幼年性息肉病遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6左右体格检查n一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。n腹部视诊和触诊：检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。n直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。实验室检查n血常规：了解有无贫血。n尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。n粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞。n粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。n血液生化及肝功能。n结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125内镜检查u直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。u所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：一般状况不佳难以耐受急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连肛周或严重肠道感染妇女妊娠期和月经期u内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围。对可疑病变必须行病理学活组织检查。u由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。影像学检查n 结肠钡剂灌肠检查n B型超声n CT检查n MRI检查n 经直肠腔内超声检查n PETCTn 排泄性尿路造影u特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。u疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。结肠钡剂灌肠检查u可了解患者有无复发转移u具有方便快捷的优越性。B型超声u提供结直肠恶性肿瘤的分期；u发现复发肿瘤；u评价肿瘤对各种治疗的反应；u阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构u明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：u可判断肿瘤位置CT检查u直肠癌的术前分期；u结直肠癌肝转移病灶的评价；u怀疑腹膜以及肝被膜下病灶u推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。u不推荐常规使用u但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。u术前检查提示为期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。u不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。经直肠腔内超声检查MRI检查排泄性尿路造影PETCTn病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。n活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。n如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案n确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗。病理组织学检查开腹或腹腔镜探查术n如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：u1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤u2出现肠梗阻，进行保守治疗无效u3可疑出现肠穿孔u4保守治疗无效的下消化道大出血鉴别诊断u炎性肠病u阑尾炎u肠结核u结肠息肉u血吸虫性肉芽肿u阿米巴肉芽肿u淋巴瘤u痔u肛瘘u阿米巴肠炎u直肠息肉n 结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：鉴别诊断n炎性肠病：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。n阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。n肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。n结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。n血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。鉴别诊断阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。淋巴瘤：好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。痔：痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病例必须常规行直肠指检。肛瘘：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。直肠息肉：主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。病理类型n1早期结直肠癌u定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。u上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变u如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1(黏膜下层浸润深度1 mm)和SM2(黏膜下层浸润深度1 mm)。病理类型n2进展期结直肠癌的大体类型u(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。u(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。u(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3组织学类型n腺癌n黏液腺癌n印戒细胞癌n鳞癌n腺鳞癌n髓样癌n未分化癌n其他n癌，不能确定类型病理类型4组织学分级病理类型外科外科治治疗u结肠癌的外科治疗规范u直肠癌的外科治疗结肠癌的外科治疗规范u1结肠癌的手术治疗原则：u全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜。及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。u建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。u推荐锐性分离技术。u推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。u推荐遵循“不接触”手术原则。u推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。u对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。结肠癌的外科治疗规范n2早期结肠癌的手术治疗uT1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前内镜超声检查属T 1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。u直径超过25 cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。结肠癌的外科治疗规范n3T2-4 N 0-2M0结肠癌的手术治疗u首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。u对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。u肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。u结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手术建议行手术探查。u对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行I期切除吻合，或I期肿瘤切除近端造El远端闭合，或造瘘术后期切除，或支架植入术后期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。结肠癌的外科治疗规范n4肝转移外科治疗的原则：u参见结直肠癌肝转移治疗规范。结肠癌的外科治疗规范n5肺转移外科治疗的原则：u(1)原发灶必须能根治性切除(R0)。u(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。u(3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位肺切除后必须能维持足够功能。u(4)某些患者可考虑分次切除。u(5)无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗(术前化疗和或术后辅助化疗)。u(6)不可手术切除的病灶，可以消融处理(如能完全消融病灶)。u(7)必要时，手术联合消融处理。u(8)肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理。u(9)肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。u(10)推荐多学科讨论后的综合治疗。直肠癌的外科治疗n直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。n1 T1N0M0直肠癌局部切除u早期T1N0M0直肠癌的治疗处理原则同早期结肠癌，如经肛门切除必须满足如下要求：u(1)肿瘤大小3 mm；u(3)活动，不固定；u(4)距肛缘8 cm以内；u(5)仅适用于T1肿瘤；u(6)内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；u(7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI)；u(8)高一中分化：u(9)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。直肠癌的外科治疗n2 T2-4 N 0-2M0直肠癌的手术治疗：必须行根治性手术治疗u中上段直肠癌推荐行低位前切除术：低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。u中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤5 cm或切除全直肠系膜。u在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能直肠癌的外科治疗nT2-4 N 0-2M0直肠癌治疗原则：u(1)切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤12 cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。u(2)切除引流区域淋巴脂肪组织。u(3)尽可能保留盆腔自主神经。u(4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔612周进行手术。u(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。u(6)合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。u(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除。I期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高建议行Hartmann手术或I期切除吻合及预防性肠造口。u(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。u(9)术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。直肠癌的外科治疗n3直肠癌的肝、肺转移u直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。内科治疗u结直肠癌的新辅助治疗u结直肠癌辅助治疗(五)最佳支持治疗(四)其他治疗(三)复发转移性结直肠癌化疗(六)临床试验u最佳支持治疗u其他治疗u复发转移性结直肠癌化疗u临床试验内科药物治疗的总原则u必须明确治疗目的，新辅助治疗辅助治疗或者姑息治疗u必须要及时评价疗效和不良反应，并根据具体情况进行药物及剂量调整u重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛营养精神心理等结直肠癌的新辅助治疗n目的：提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期n推荐：新辅助放化疗仅适用于距肛门12 cm的直肠癌n除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗新辅助放化疗n1直肠癌的新辅助放化疗u直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。u T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗u T3 和或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。uT4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。u新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5一Fu，或者5-FULV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。新辅助放化疗n2结直肠癌肝和(或)肺转移新辅助化疗。u结直肠癌患者合并肝转移和(或)肺转移，可切除或者潜在可切除。推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者)，或联合贝伐珠单抗。u化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)，或者FOLFOXIRI。建议治疗时限23个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。结直肠癌辅助治疗n应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。n推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。辅助治疗n1I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。n2期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(HI或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。u期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。u期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FULV、卡培他滨、5-FULV奥沙利铂或CapeOx方案。建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)。如为dMMR(错配修复缺陷)或MSIH(微卫星不稳定)，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。n3III期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FUCF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。n4目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。n5直肠癌辅助放化疗。T 或N 2距肛缘12 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。复发转移性结直肠癌化疗n目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FULv、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗u1在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目u2联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOXFOLFIRI西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)，FOLFOXF0LF1RIcape0 x贝伐珠单抗。u3 三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。u4不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FULV+靶向药物，或5-Fu持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。u5晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。u6如果转移局限于肝或和肺，参考肝转移治疗部分。u7结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。其他治疗n术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。n晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。最佳支持治疗n最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程。建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：u疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。u营养支持：建议常规评估营养状态给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。u精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。临床试验n临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益n目前药物治疗疗效仍存在不少局限，建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验直直肠癌癌放射治放射治疗规范范放射治疗适应证n直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗n辅助治疗的适应证主要针对期直肠癌n姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和或远处转移n对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗放射治放射治疗适适应证n1I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。n2临床诊断为III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。n3根治术后病理诊断为III期直肠癌。如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。n4局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4)，必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。n5IV期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的期直肠癌，建议化疗原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性：转移灶必要时行姑息减症放疗。n6局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。u(1)术后病理分期为T2；u(2)肿瘤最大径大于4 cm：u(3)肿瘤占肠周大于13者：u(4)低分化腺癌；u(5)神经侵犯或脉管瘤栓：u(6)切缘阳性或肿瘤距切缘3 mm放射治疗规范n1靶区定义：必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。u原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。u区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。u有肿瘤和(或)残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。u盆腔复发病灶的放疗。既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗 既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。放射治疗规范n2照射技术：根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。u(1)推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。u(2)必须三野及以上的多野照射。u(3)如果调强放疗，必须进行计划验证。u(4)局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。u(5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。放射治疗规范n3照射剂量：无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。u原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT4550.4 Gy,每次1.82.0 Gy，共2528次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25 Gy5次1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须 30 Gy。u有肿瘤和(或)残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 102O Gv。同步放化疗的化疗方案和顺序n同步化放疗的化疗方案：推荐5一FU或卡培他滨为基础方案n术后放化疗和辅助化疗的顺序：u期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行12周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。结直直肠癌肝癌肝转移治移治疗规范范结直肠癌肝转移的定义n国际通用分类：u 同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。u 异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。结直肠癌肝转移的诊断n1结直肠癌确诊时肝转移的诊断u对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和(或)增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。u肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。u结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。n2结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断u结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。结直肠癌肝转移的治疗n推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。n手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法。n初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。结直肠癌肝转移的治疗n1肝转移灶手术的适应证：u结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。u根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积 50(同步原发灶和肝转移灶切除)或30(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。u患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。n2 肝转移灶手术的禁忌证：u 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；u 出现不能切除的肝外转移；u 预计术后残余肝脏容积不够；u 患者全身状况不能耐受手术。局部局部复复发直直肠癌的治癌的治疗规范范分型n目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法，根据盆腔受累的解剖部位分为：u中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)u前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)u后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)u侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)治疗原则n根据患者和病变的具体情况评估n可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用n不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗手术治疗n1可切除性的评估：必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括：u广泛的盆腔侧壁侵犯u髂外血管受累u肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵u侵犯第2骶骨水平及以上手术治疗n2手术原则：u推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用u推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。u手术探查必须由远及近，注意排除远处转移。u必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。u术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。手术治疗n3可切除的病灶手术方式：包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。u中心型：建议行APR以保证达到切除。既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。u前向型：患者身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术。u侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。u后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。放射治疗原则n可切除的局部复发患者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗，也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。n不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。化疗原则n可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗n术后考虑行辅助化疗随随访随随访n结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。u病史和体检，每36个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。u监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。u腹盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。胸片每6个月1次，共2年，2年后每年1次。u胸腹盆CT或MRI每年1次。u术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后36月行肠镜检查。uPETCT不是常规推荐的检查项目。Thanks！