丹毒护理查房剖析 .ppt

1 丹毒的护理丹毒的护理康复科二康复科二 潘红潘红2014.10姓名：董平生，性别：男，年龄：姓名：董平生，性别：男，年龄：67岁。岁。主诉：右侧肢体活动不利十余年，右下肢红肿三天。主诉：右侧肢体活动不利十余年，右下肢红肿三天。现病史：患者于现病史：患者于1994.12.21无明显诱因突发右侧肢体活动无明显诱因突发右侧肢体活动不利，行走不稳，同时伴有言语吐词不清，当时无大小便不利，行走不稳，同时伴有言语吐词不清，当时无大小便失禁及意识障碍，家属急送至武汉市二医院，行颅脑失禁及意识障碍，家属急送至武汉市二医院，行颅脑CT示：示：左侧基底节区梗塞。予以护脑，降压等对症治疗（具体不左侧基底节区梗塞。予以护脑，降压等对症治疗（具体不详）后患者生命体征平稳，病情稳定后出院。后患者因右详）后患者生命体征平稳，病情稳定后出院。后患者因右侧肢体活动不利及言语不利曾在武汉市多家医院治疗，上侧肢体活动不利及言语不利曾在武汉市多家医院治疗，上述功能有所改善，现患者生活已能基本自理，三天前患者述功能有所改善，现患者生活已能基本自理，三天前患者出现右下肢红肿不适，在家对症处理后无缓解，今为求治出现右下肢红肿不适，在家对症处理后无缓解，今为求治疗，再来我院，门诊以疗，再来我院，门诊以“脑梗塞后遗症期脑梗塞后遗症期”收入院。收入院。病情介绍病情介绍查体：查体：T 36.0，R 19 bpm，P 84bpm，Bp 136/76 mmHg。患者神清，扶拐步入病房，划圈步态，查体配合，。患者神清，扶拐步入病房，划圈步态，查体配合，言语吐词欠流利，饮水无明显呛咳。双侧瞳孔等大等圆，言语吐词欠流利，饮水无明显呛咳。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（-）。右侧鼻唇沟稍浅，）。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性伸舌基本居中，颈软。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。罗音。HR 84bpm，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软无压痛。无压痛。入院首次护理评估入院首次护理评估左下肢无水肿，右肩关节活动范围可，右侧肢体肌张力增左下肢无水肿，右肩关节活动范围可，右侧肢体肌张力增高，右侧上肢近端肌力高，右侧上肢近端肌力3级，处级，处Brunnstrom3期，远端期，远端2级，级，Brunnstrom2期；右侧下肢肌力近端期；右侧下肢肌力近端3+级，远端级，远端2级，处级，处于于Brunnstrom4期，右侧上下肢腱反射较左侧活跃，右侧期，右侧上下肢腱反射较左侧活跃，右侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡2级，右侧级，右侧Hoffman征（征（+），右侧），右侧Binskin征（征（+）。）。右下肢红肿，右下肢红肿，皮温稍高，压痛（皮温稍高，压痛（-），足背动脉搏动弱。，足背动脉搏动弱。入院首次护理评估入院首次护理评估高血压病史多年，血压控制情况不详，血脂异常病史十余高血压病史多年，血压控制情况不详，血脂异常病史十余年，年，5月前曾有右下肢丹毒病史，否认肝炎、结核等传染月前曾有右下肢丹毒病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。病史，否认药物及食物过敏史。既往史既往史诊疗计划诊疗计划1.完善相关检查（血、尿常规，血生化及下肢血管彩完善相关检查（血、尿常规，血生化及下肢血管彩超）超）2.给予抗血小板聚集、降压、改善循环等对症治疗给予抗血小板聚集、降压、改善循环等对症治疗3.尽快完善右下肢血管检查，请外科会诊，明确诊断尽快完善右下肢血管检查，请外科会诊，明确诊断实验室检查实验室检查血常规示：白细胞血常规示：白细胞13x109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比91%血管彩超示：双下肢深静脉回流通畅。血管彩超示：双下肢深静脉回流通畅。外科会诊意见：排除下肢血栓可能，考虑右下肢丹毒，外科会诊意见：排除下肢血栓可能，考虑右下肢丹毒，建议给予抗感染及硫酸镁外敷治疗。建议给予抗感染及硫酸镁外敷治疗。治疗措施治疗措施1.抗感染（青霉素类：哌拉西林舒巴坦针），硫酸镁抗感染（青霉素类：哌拉西林舒巴坦针），硫酸镁外敷及良肢位摆放外敷及良肢位摆放2.改善循环，营养神经治疗改善循环，营养神经治疗3.降压等对症治疗降压等对症治疗4.超短波及气压治疗超短波及气压治疗5.及时复查血常规及时复查血常规 治疗效果治疗效果4/10 患者患者一般情况可，未诉特殊不适一般情况可，未诉特殊不适。查体查体Bp120/80mmHg。神清，精神可，划圈步态，言语。神清，精神可，划圈步态，言语吐词欠流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活吐词欠流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（动可，眼震（-）。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。）。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。心肺腹部未见明显异常，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢心肺腹部未见明显异常，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力近端肌力3级，处于级，处于Brunnstrom3期，远端期，远端2级，级，Brunnstrom2期；左侧下肢肌力近端期；左侧下肢肌力近端3+级，远端级，远端2级，处级，处于于Brunnstrom4期，左侧上下肢腱反射较右侧活跃，左侧期，左侧上下肢腱反射较右侧活跃，左侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡2级，左侧级，左侧Hoffman征（征（+），左侧），左侧Binskin征（征（+）。）。右下肢无红肿，右下肢无红肿，皮温不高，无压痛皮温不高，无压痛，足背动脉搏动弱。，足背动脉搏动弱。常见护理诊断常见护理诊断1.体温增高的可能：与病菌感染有关体温增高的可能：与病菌感染有关2.焦虑：与发病突然有关焦虑：与发病突然有关3.潜在并发症：脓毒血症、血栓性静脉炎潜在并发症：脓毒血症、血栓性静脉炎4.知识缺乏知识缺乏：缺乏预防感染知识：缺乏预防感染知识护理措施护理措施1、心理护理：应加强与患者的沟通与交流，使其了解、心理护理：应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。患者积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。2、病室内保持安静整洁，空气新鲜，经常通风，温湿、病室内保持安静整洁，空气新鲜，经常通风，温湿度适宜。接触病人前后要洗手，适当的床边隔离。度适宜。接触病人前后要洗手，适当的床边隔离。3、避免日光照射，、避免日光照射，保持皮肤清洁。抬高患肢，减轻保持皮肤清洁。抬高患肢，减轻水肿和疼痛。水肿部分尽可能暴露，保持皮肤的完整水肿和疼痛。水肿部分尽可能暴露，保持皮肤的完整性，避免翻身时擦伤、脱落，大的水疱以无菌的方法性，避免翻身时擦伤、脱落，大的水疱以无菌的方法抽吸疱内渗液。抽吸疱内渗液。4、禁烟，注意休息，给予抬高患肢、禁烟，注意休息，给予抬高患肢、MgSO4湿敷抗湿敷抗炎、活血化瘀等治疗，外用抗菌素类软膏（如百多邦）炎、活血化瘀等治疗，外用抗菌素类软膏（如百多邦），肢体病变部位不宜热敷。，肢体病变部位不宜热敷。5、抗生素治疗，首选青霉素，过敏者可用红霉素、抗生素治疗，首选青霉素，过敏者可用红霉素6、密切观察体温变化，高热时予物理降温或遵医嘱给、密切观察体温变化，高热时予物理降温或遵医嘱给予药物予药物降温降温7、鼓励患者在床上做肢体功能锻炼，避免长时间维持、鼓励患者在床上做肢体功能锻炼，避免长时间维持同一姿势影响血液循环。同一姿势影响血液循环。护理措施护理措施8、嘱病人着宽松柔软的内衣并保持局部清洁，皮肤感嘱病人着宽松柔软的内衣并保持局部清洁，皮肤感到瘙痒时到瘙痒时,应避免抓破应避免抓破,造成再次感染造成再次感染。9、饮食宜清淡，进食高蛋白、高热量、高维生素的食饮食宜清淡，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品，多食新鲜蔬菜、物，禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。水果，多饮水。指导患者宜食清热利湿，富含维生素、指导患者宜食清热利湿，富含维生素、高蛋白和烟酸的食品，如扁豆、赤小豆、绿豆、冬瓜、高蛋白和烟酸的食品，如扁豆、赤小豆、绿豆、冬瓜、苦瓜、猕猴桃、鲜油菜叶、蛋、奶、花生、香菇、蕃苦瓜、猕猴桃、鲜油菜叶、蛋、奶、花生、香菇、蕃茄等。忌食辛辣刺激、肥甘厚味的食品，如羊肉、鲐茄等。忌食辛辣刺激、肥甘厚味的食品，如羊肉、鲐鱼、香椿、虾、蟹、葱、蒜、辣椒等。鱼、香椿、虾、蟹、葱、蒜、辣椒等。护理措施护理措施并发症的观察并发症的观察(1)脓毒症脓毒症:注意病人有无寒战注意病人有无寒战,高热高热,头晕头晕,头痛头痛,脉搏及脉搏及心率加快心率加快,呼吸急促呼吸急促,意识障碍意识障碍,白细胞计数显著增多白细胞计数显著增多,血血培养阳性等全身脓毒症症状培养阳性等全身脓毒症症状,若发现异常及时报告医生若发现异常及时报告医生(2)血栓性静脉炎血栓性静脉炎:嘱病人卧床休息嘱病人卧床休息,抬高患肢抬高患肢,适当活动适当活动关节关节,以预防血栓性静脉炎以预防血栓性静脉炎1、提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持、提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口，因为看皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口，因为看似无足轻重的毛囊炎，都有可能为丹毒埋下祸根似无足轻重的毛囊炎，都有可能为丹毒埋下祸根。注意与他人隔离，洁具专用，每日用温水洗脚，忌用注意与他人隔离，洁具专用，每日用温水洗脚，忌用热水烫洗局部皮肤。热水烫洗局部皮肤。2、及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要、及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。护皮肤。健康指导健康指导3、有脚气患者应积极治疗脚癣，彻底治疗脚癣是避免、有脚气患者应积极治疗脚癣，彻底治疗脚癣是避免丹毒复发的好办法。应该引起患者重视。丹毒复发的好办法。应该引起患者重视。4、饮食以清淡为主，如牛、羊肉及海鲜等偏热的食物、饮食以清淡为主，如牛、羊肉及海鲜等偏热的食物及辛辣的食物在发病时都不能吃。及辛辣的食物在发病时都不能吃。5、发病期间要戒烟、戒酒。要保持良好的卫生习惯，、发病期间要戒烟、戒酒。要保持良好的卫生习惯，每天要用温水洗脚，切忌用太热的水烫脚。每天要用温水洗脚，切忌用太热的水烫脚。6、丹毒患者普遍抵抗力差。像一些身体抵抗力弱的人，、丹毒患者普遍抵抗力差。像一些身体抵抗力弱的人，要勤锻炼身体增强体质，有其它疾病要积极治疗其他要勤锻炼身体增强体质，有其它疾病要积极治疗其他疾病疾病健康指导健康指导谢谢聆听！