精神科急诊张燕 .ppt
精神科急诊处理及抢救流程张燕副教授医学博士CPRCPR常见急诊现象n n意识障碍n n谵妄n n激越n n发热n n自杀n n门诊躯体疾病表现n n抢救流程意识障碍n1.嗜睡嗜睡n意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。n2.意识模糊意识模糊n患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。n3.昏睡昏睡n患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。n4.昏迷昏迷n意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：n（1）浅昏迷）浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。n（2）深昏迷）深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。n（3）极度昏迷）极度昏迷又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。n5.类类昏迷昏迷状态状态n许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主要包括：闭锁综合征又称失传出状态、持久性植物状态、无动性缄默症、意志缺乏症、紧张症、假昏迷。一旦病人出现睡眠觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。n（acutebrainsyndrome-delirium）n由于脑部广泛性代谢失调，所引起的急性器质性精神病性反应，以意识障碍，显著的兴奋躁动与感知觉障碍为主征n临床表现n意识障碍：水平、清晰度减退、轻重可不一、必备症状n知觉障碍：常见、错觉、幻觉、带恐怖性n思维障碍：结构松散、凌乱、不连贯n记忆障碍：瞬间记忆障碍、遗忘n情绪障碍：焦虑、抑、恐怖、不稳n精神运动性兴奋或抑制：杂、乱、摸索动作、刻板或重复动作、职业动作的重复n不自主的运动：扑翼样运动、震颤、肌痉挛n植物神经功能障碍：皮肤潮红或苍白、多汗、皮肤油腻、瞳孔改变、心跳加快或减慢、BP、T、呕、腹泻、便秘等n睡眠一醒觉节律障碍：典型者：白天睡、晚上失眠n一天之内病情波动、昼轻夜重（称日落效应Sundowneffect）n慢性脑病综合征n由于各种原因所致脑部的广泛性病损，而临床上表现为遗忘，人格改变，痴呆等。激越n n焦虑n n精神运动性兴奋n n药物副作用n n5-HT综合症n n谵妄n五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征,表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。发热恶性综合症在临床工作中，常采用下述诊断标准：A发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；B高热，体温38；C肌肉强直；D具有下述症状之中的3项或3项以上：(1)意识改变；(2)心动过速；(3)血压上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CPK增高或肌红蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代谢性酸中毒。E以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。自杀心肺复苏n n概念概念概念概念:心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，即循心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，即循心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，即循心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，即循环和呼吸突然停止和意识丧失后的急救。心肺环和呼吸突然停止和意识丧失后的急救。心肺环和呼吸突然停止和意识丧失后的急救。心肺环和呼吸突然停止和意识丧失后的急救。心肺复苏通常采用人工胸外按压和口对口呼吸方法复苏通常采用人工胸外按压和口对口呼吸方法复苏通常采用人工胸外按压和口对口呼吸方法复苏通常采用人工胸外按压和口对口呼吸方法迅速抢救心跳、呼吸骤停伤员的方法。迅速抢救心跳、呼吸骤停伤员的方法。迅速抢救心跳、呼吸骤停伤员的方法。迅速抢救心跳、呼吸骤停伤员的方法。n n猝死猝死猝死猝死:是指平素身体是指平素身体是指平素身体是指平素身体“健康健康健康健康”或病情稳定，非预料中或病情稳定，非预料中或病情稳定，非预料中或病情稳定，非预料中的突然死亡。的突然死亡。的突然死亡。的突然死亡。人类猝死人类猝死87.7%87.7%发生在院外发生在院外,没有医护人员参与没有医护人员参与抢救抢救,猝死人员有猝死人员有35%-40%35%-40%如经现场及时的心如经现场及时的心肺复苏肺复苏,可以挽救生命。可以挽救生命。心肺复术适应症n n心肺复苏适用于由多种原因引起呼吸、心跳骤停的伤病员。如急性心肌梗塞、创伤、车祸、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒、过敏等。CPRCPR心肺复苏的意义心肺复苏的意义n n在在心心跳跳4分分钟钟之之内内，即即在在脑脑组组织织缺缺氧氧4分分钟钟之之内内，采采用用人人工工胸胸外外按按压压和和口口对对口口呼呼吸吸方方法法对对伤伤员员进进行行心心肺肺复复苏苏的的抢抢救救，其其成成功功率率最最高高，所所以以掌掌握握正正确确的的急急救救方方法法并并及及时时、迅迅速速地地进进行行现现场场急急救救，对对挽挽救救伤员生命有积极的意义。伤员生命有积极的意义。n n介绍：介绍：黄金黄金4分钟时间分钟时间时间就是生命时间就是生命n n第一目击者（firstresponder）n n基础生命支持（BLS）n n“黄金时间”4分钟CPRCPR心搏呼吸骤停的表现心搏呼吸骤停的表现n n意识丧失n n面色苍白n n呼吸停止CPRCPR最初处置最初处置第一个第一个CABDn nCcirculation胸外按压n nAairway打开气道n nBbreathing人工呼吸n nDdefibrillation体外除颤CPRCPRAAssessment+Airwayn n判断意识n n呼救n n适当体位n n打开气道CPRCPR判断意识判断意识CPRCPR判断意识判断意识n n“喂！你怎么啦？”n n直呼其名n n指甲压人中、合谷穴CPRCPR呼呼救救CPRCPR呼呼救救n n“来人啊！救命啊”n n“120”专线CPRCPR纠正体位纠正体位CPRCPR病人体位病人体位n n仰卧位n n地面或床板n n整体转动、保护颈部n n平直无扭曲CPRCPR昏迷（复苏）体位昏迷（复苏）体位n n侧卧位n n腿曲臂后n n头后仰n n避免胸部受压CPRCPR仰头举颏法仰头举颏法CPRCPR打开气道打开气道n n仰头举颏（颌）n n防压迫气道n n防颈过度伸展n n注意疑有颈椎损伤者CPRCPR判断呼吸判断呼吸CPRCPR判断呼吸判断呼吸n n眼（看）、面（感）、耳（听）n n保持气道开放位置n n5SecCPRCPRBBreathingn n人工呼吸CPRCPR口对口人工呼吸口对口人工呼吸CPRCPR口对口人工呼吸口对口人工呼吸n n呼吸道畅通n n捏闭鼻翼下端n n包住口、用力吹气n n7001100ml，先吹两口CPRCPR口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸CPRCPR口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸n n呼吸道畅通n n提下颏、闭口部n n包鼻部、用力吹气n n间歇放开口部CPRCPRCCirculationn n人工循环CPRCPR触摸颈动脉触摸颈动脉CPRCPR判断脉搏（颈动脉）判断脉搏（颈动脉）n n气管旁开2cmn n力适中、时间10Secn n避免触摸感觉错误n n（CPR普及训练中，不必采用）CPRCPR按压部位按压部位CPRCPR按压部位按压部位n n胸骨中、下1/3交界处n n快速测定n n肋弓向中间滑移肋弓向中间滑移n n二指上方二指上方n n掌握重叠掌握重叠 CPRCPR按压姿势按压姿势CPRCPR按压姿势按压姿势n n双臂绷直n n双肩垂直n n髋关节为支点CPRCPR用力方式用力方式n n垂直向下按压n n平稳、规律n n下压=向上n n放松不离位CPRCPR按压频率按压频率n n100次/minCPRCPR按压深度按压深度n n4cmCPRCPR按压与人工呼吸按压与人工呼吸n n30：2CPRCPR错误错误1 肘部弯曲肘部弯曲CPRCPR错误错误2 手掌交叉手掌交叉CPRCPRCPR的注意事项n n每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是否恢复，但中断应小于10秒钟；双人CPR时应注意配合，尽量避免混乱；无特殊理由，尽量不要搬动病人；尽量不要造成胃膨胀。高级心肺复苏n n呼吸辅助设备:氧气，面罩，简易呼吸囊，气管内插管,呼吸机等n n人工循环辅助设备:自动胸部按压机，IABP，体外循环，左心辅助人工心脏等n n胸内心脏按压 指征：肋骨骨折，心包填塞，胸部畸形，开胸术中，气胸，胸外按压无效，重度低温的心脏停搏等n n心电监护脑复苏n n复苏后病人持续昏迷，脑缺氧损害的指征（体温上升，肌张力增强或抽动，心跳停止时间超过3-4分钟）时，应及时进行脑复苏。脑复苏的原则是：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑功能的恢复等即按脑衰处理。但应注意以下几点n n维持适当高的血压n n使血液稀释，保持血球压积在30-35%n n控制通气尽量使PaO2100mmHgn n用巴比妥等药物控制惊厥和躁动谢 谢
