脊柱四肢麻醉 .ppt

脊柱、四肢手术病人的麻醉脊柱、四肢手术病人的麻醉特点特点:可见于任何年龄段，常采用部位可见于任何年龄段，常采用部位麻醉。麻醉。手术体位多样，需保护肢体功能。手术体位多样，需保护肢体功能。失血量较多，需应用减少出血的失血量较多，需应用减少出血的技术，并处理与输血有关的并发症。技术，并处理与输血有关的并发症。麻醉前病情评估麻醉前病情评估与麻醉选择与麻醉选择麻醉前病情评估：麻醉前病情评估：高龄病人，常合并其它疾病，特别是高血高龄病人，常合并其它疾病，特别是高血压等。压等。冠心病病人，心梗、心绞痛病人手术时机冠心病病人，心梗、心绞痛病人手术时机以前术前的改善冠脉的治疗。以前术前的改善冠脉的治疗。类风关对麻醉最大的影响为颈椎与颞颌关类风关对麻醉最大的影响为颈椎与颞颌关节的异常，影响气道的管理。节的异常，影响气道的管理。脊柱、四肢的创伤病人需紧急处理。饱胃、脊柱、四肢的创伤病人需紧急处理。饱胃、气道、失血带来处理的困难。气道、失血带来处理的困难。麻醉前应了解病人的麻醉史。麻醉前应了解病人的麻醉史。术前评估还应包括对病人进行气道的评估术前评估还应包括对病人进行气道的评估。麻醉的选择：麻醉的选择：区域阻滞和全麻区域阻滞和全麻四肢手术的麻醉四肢手术的麻醉上肢手术的麻醉上肢手术的麻醉肩部手术的麻醉处理及手术体位有特肩部手术的麻醉处理及手术体位有特殊性。用殊性。用“海滩椅位海滩椅位”，无法用止血带，无法用止血带，出血可能多。可应用臂丛阻滞或全麻。出血可能多。可应用臂丛阻滞或全麻。肘部手术可用臂丛阻滞，阻滞正中神肘部手术可用臂丛阻滞，阻滞正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经。经、尺神经、桡神经和肌皮神经。手腕部小手术可采用局部的神经阻滞，手腕部小手术可采用局部的神经阻滞，但腋路的臂丛阻滞是前臂、腕、手部手但腋路的臂丛阻滞是前臂、腕、手部手术的最常选麻醉方法。术的最常选麻醉方法。其他的上肢神经阻滞：桡神经阻滞、其他的上肢神经阻滞：桡神经阻滞、正中神经阻滞、尺神经阻滞正中神经阻滞、尺神经阻滞 下下 肢肢 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 全全麻麻和和区区域域阻阻滞滞的的选选择择 ,许许多多研研究究表表明明椎椎管管内内麻麻醉醉在在减减少少出出血血量量、减减少少血血栓栓形形成成等等 方方 面面 优优 于于 全全 麻麻。髋关节手术的麻醉髋关节手术的麻醉 常采用侧卧位，须注意常采用侧卧位，须注意体位带来的影响。多选择脊体位带来的影响。多选择脊麻或椎管内麻醉麻或椎管内麻醉,全麻也可全麻也可以。以。膝膝 关关 节节、踝踝 关关 节节 手手 术术 麻麻 醉醉 多多 选选 择择 区区 域域 阻阻 滞滞 麻麻 醉醉下下肢肢神神经经阻阻滞滞：股股神神经经阻阻滞滞、股股外外侧侧皮皮神神经经阻阻滞滞、坐坐骨骨神神经经阻阻滞滞、趾趾神神经经阻阻滞滞 断肢（指）再植手术的麻醉断肢（指）再植手术的麻醉 特点：外伤，失血、疼痛、恐惧，特点：外伤，失血、疼痛、恐惧，手术操作精细，必要是需用肝素以手术操作精细，必要是需用肝素以及罂粟碱，且要求一定的血压保持及罂粟碱，且要求一定的血压保持灌注，或者需行血液的稀释灌注，或者需行血液的稀释。麻醉选择：麻醉选择：上肢再植：常采用臂丛阻滞或上肢再植：常采用臂丛阻滞或硬膜外阻滞。硬膜外阻滞。下肢再植：常采用硬膜外阻滞。下肢再植：常采用硬膜外阻滞。如合并多发伤或全身情况差以如合并多发伤或全身情况差以及小儿可选择全麻及小儿可选择全麻。脊脊 柱柱 手手 术术 的的 麻麻 醉醉多多数数的的脊脊柱柱手手术术主主张张选选用用全全麻麻，尤尤其其是是颈颈部部、胸胸部部手手术术。脊髓外伤脊髓外伤发生在颈椎的约有发生在颈椎的约有50%50%，需快，需快速作出全面的评估，决定有否速作出全面的评估，决定有否其他系统的损伤其他系统的损伤。气管插管：尽量检查颈部的活动。气管插管：尽量检查颈部的活动。外科处理：包括体位的搬动，在了解外科处理：包括体位的搬动，在了解了病情之后麻醉，外科常用的治疗方法了病情之后麻醉，外科常用的治疗方法有前路减压内固定。有前路减压内固定。维护脊髓的完整。首先要保持一定的维护脊髓的完整。首先要保持一定的血压和一定的容量以保证脊髓的灌注。血压和一定的容量以保证脊髓的灌注。呼吸功能的支持。呼吸功能的支持。心血管功能的维持。心血管功能的维持。自主反射增强。自主反射增强。避免应用琥珀胆碱避免应用琥珀胆碱控制体温控制体温引引起起脊脊柱柱和和胸胸廓廓的的畸畸形形，常常合合并并其其他他的的先先天天性性畸畸形形，如如先先天天性性心心脏脏病病，特特别别需需了了解解其其家家族族史史。其其呼呼吸吸和和心心血血管管功功能能明明显显受受损损。脊柱侧弯脊柱侧弯呼吸功能：肺活量降低。呼吸功能：肺活量降低。V/QV/Q比例失调比例失调低氧血症。高低氧血症。高CO2CO2，肺动脉高压。肺动脉高压。心血管功能：多为右心室心血管功能：多为右心室肥厚，肺高压，低氧，常肥厚，肺高压，低氧，常有先心病。有先心病。术前评估：术前评估：了解心肺的情况了解心肺的情况了解可否行气管插了解可否行气管插管管 麻醉处理麻醉处理俯卧位，手术时间长，注意维俯卧位，手术时间长，注意维护脊髓功能，防止静脉气栓，护脊髓功能，防止静脉气栓，控制性降压，术中加强监测，控制性降压，术中加强监测，保持静脉通畅。保持静脉通畅。选择吸入麻醉药复合选择吸入麻醉药复合N N2 2O O、静静脉吗啡类药和肌松药维持麻醉。脉吗啡类药和肌松药维持麻醉。失血：失血：减少出血和输血的措施减少出血和输血的措施包括：合适体位、术中包括：合适体位、术中自体血回收、控制性降自体血回收、控制性降压、术中血液稀释。压、术中血液稀释。静脉气栓静脉气栓 脊脊 髓髓 功功 能能 监监 测测常常 用用 唤唤 醒醒 试试 验验 和和 神神 经经 生生 理理 功功 能能 监监 测测。唤唤醒醒试试验验：在在脊脊柱柱手手术术固固定定完完成成后后唤唤醒醒病病人人，在在30304545分分钟钟前前停停用用氟氟醚醚类类吸吸入入麻麻醉醉药药，且且不不再再给给予予肌肌松松药药和和吗吗啡啡类类药药，让让病病人人苏苏醒醒，最最后后停停用用N N2 2O O，唤唤醒醒病病人人，病病人人通通常常在在5 5分分钟钟内内可可作作出出反反应应。如如发发现现下下肢肢运运动动障障碍碍则则先先松松开开固固定定棒棒，再再行行检检查查。可可适适当当提提高高血血压压和和增增加加血血容容量量以以增增加加脊脊髓髓的的灌灌注注，约约有有20%20%的的病病人人术术后后有有记记忆忆。无无阴阴性性结结果果，不不适适用用 于于 儿儿 童童 和和 脑脑 功功 能能 低低 下下 的的 病病 人人。神神 经经 功功 能能 监监 测测 包包 括括：SSEPsSSEPs，MEPsMEPs和和 EMGEMG。术术 后后 处处 理理 部部分分病病人人术术后后需需强强化化呼呼吸吸治治疗疗预预防防肺肺不不张张和和肺肺炎炎。脊柱再次手术的椎管内麻醉脊柱再次手术的椎管内麻醉接受过脊柱手术的病人是椎管内接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌症，麻醉的相对禁忌症，但该类病人选择腰麻的作用仍很但该类病人选择腰麻的作用仍很可靠，局麻药在蛛网膜下隙的扩可靠，局麻药在蛛网膜下隙的扩散并不受影响，散并不受影响，但穿刺稍有困难。但穿刺稍有困难。