耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制 .ppt

耐药革兰阳性球菌的医院流行耐药革兰阳性球菌的医院流行病学及感染控制病学及感染控制医院流行病学医院流行病学（hospital epidemiology）探索在医院内运用流行病学探索在医院内运用流行病学方法研究和控制非感染性疾病的方法研究和控制非感染性疾病的可能性。属于流行病学的分支，可能性。属于流行病学的分支，顺应目前非感染性疾病对健康威顺应目前非感染性疾病对健康威胁增长的需要。胁增长的需要。医院流行病学与感染控制医院流行病学与感染控制（hospital epidemiology and infection contral）应用医院流行病学理论和方应用医院流行病学理论和方法研究医院相关性感染。法研究医院相关性感染。实验微生物学是此分支学科实验微生物学是此分支学科和主要支撑。和主要支撑。G阳性球菌重新成为医阳性球菌重新成为医院感染的院感染的主要主要病原菌，与上病原菌，与上世纪世纪50-60年代不同，主要是年代不同，主要是耐药耐药G球菌，广泛传播和球菌，广泛传播和流行，甚至流行，甚至暴发流行暴发流行。面对面对G球菌的新变化，球菌的新变化，目前既要研究耐药机制和寻目前既要研究耐药机制和寻找更有效的治疗，而且要研找更有效的治疗，而且要研究其流行病学的特点和规律，究其流行病学的特点和规律，落实控制策略和措施，减少落实控制策略和措施，减少其其发生发生和和传播传播。目前目前G球菌的主要耐药问题球菌的主要耐药问题PNSP社区感染社区感染MRSA医院感染，有报道医院感染，有报道社区感染社区感染MRSA在增加在增加MRCNS医院感染医院感染VRE医院感染医院感染医院内耐药菌株的变迁医院内耐药菌株的变迁19201920链球菌链球菌链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌MRCNSMRCNSMRSAMRSAESBL念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属VREVREAmpCAmpC19601960197019701990199020002000院内血行性感染的病原菌院内血行性感染的病原菌国内G+球菌感染的分离率 20002000年年年年4 4月月月月-2001-2001年年年年4 4月，上海月，上海月，上海月，上海1111家医院共分离家医院共分离家医院共分离家医院共分离细菌细菌细菌细菌1853318533株，其中株，其中株，其中株，其中GG+菌菌菌菌34%34%，GG 菌菌菌菌66%66%。金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中MRSAMRSA为为为为62.7%62.7%，凝固酶阴，凝固酶阴，凝固酶阴，凝固酶阴性葡萄球菌（性葡萄球菌（性葡萄球菌（性葡萄球菌（CNSCNS）中）中）中）中MRCNSMRCNS为为为为76.9%76.9%，VRSAVRSA为为为为0%0%。肠球菌中粪肠球菌占肠球菌中粪肠球菌占肠球菌中粪肠球菌占肠球菌中粪肠球菌占70.9%70.9%，屎肠球菌，屎肠球菌，屎肠球菌，屎肠球菌19.2%19.2%，耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）中粪肠球菌占）中粪肠球菌占）中粪肠球菌占）中粪肠球菌占6.9%6.9%，屎肠球菌，屎肠球菌，屎肠球菌，屎肠球菌3.3%3.3%，但屎肠球菌对各种抗生素的，但屎肠球菌对各种抗生素的，但屎肠球菌对各种抗生素的，但屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌。耐药率均高于粪肠球菌。耐药率均高于粪肠球菌。耐药率均高于粪肠球菌。50%50%以上的肠球菌属以上的肠球菌属以上的肠球菌属以上的肠球菌属对高浓度庆大霉素（对高浓度庆大霉素（对高浓度庆大霉素（对高浓度庆大霉素（120g/120g/片）耐药。片）耐药。片）耐药。片）耐药。有重要临床意义的G+球菌 金黄色葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌包括MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌包括凝固酶阴性葡萄球菌包括MRCNS 肠球菌包括庆大霉素高耐株及肠球菌包括庆大霉素高耐株及VRE 青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌定义耐甲氧西林葡萄球菌定义n n即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（即对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌（Methicillin-Methicillin-Resistant Staphylococcus,Resistant Staphylococcus,MRSMRS）n n耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus,Aureus,MRSAMRSA）最早发现，流行很广）最早发现，流行很广）最早发现，流行很广）最早发现，流行很广n n耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin-Resistant Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus,Coagulase Negative Staphylococcus,MRCNSMRCNS），其中最主要），其中最主要），其中最主要），其中最主要的是的是的是的是MRSEMRSE，MRSHMRSH。MRSA感染的常见部位感染部位排位依次为：感染部位排位依次为：l l 下呼吸道感染下呼吸道感染l l 外科伤口及导管相关感染外科伤口及导管相关感染l l 手术切口感染手术切口感染l l 血液感染血液感染l l 皮肤感染。皮肤感染。MRSA感染的高危因素危险因素排位如下：危险因素排位如下：l l 使用呼吸机使用呼吸机l 感染前发生其他院内感染感染前发生其他院内感染l 使用多种抗生素使用多种抗生素l 住入住入ICUMRSA感染的常见科室排序如下：排序如下：l l 呼吸重症监护室（呼吸重症监护室（RICU）l l 其他其他ICUl l 神经内、外科神经内、外科l l 呼吸内科呼吸内科l l 血液科及肿瘤科血液科及肿瘤科l l 骨科及肝、胆外科骨科及肝、胆外科l l 儿科及烧伤科儿科及烧伤科MRSA感染诊断感染诊断n n临床上有感染表现临床上有感染表现临床上有感染表现临床上有感染表现n n标本培养标本培养标本培养标本培养n n用上述方法检测是否为用上述方法检测是否为用上述方法检测是否为用上述方法检测是否为MRSAMRSAn n必须区分带菌者必须区分带菌者必须区分带菌者必须区分带菌者n n注意耐药不均一性：大多菌落为注意耐药不均一性：大多菌落为注意耐药不均一性：大多菌落为注意耐药不均一性：大多菌落为MSSAMSSA，仅极少数，仅极少数，仅极少数，仅极少数为为为为MRSAMRSA（约（约（约（约1010-6-61010-9-9）治疗时体温再次升高，需）治疗时体温再次升高，需）治疗时体温再次升高，需）治疗时体温再次升高，需考虑考虑考虑考虑MRSAMRSA感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意感染。耐酶青霉素治疗不好的，要注意存在存在存在存在mecAmecA基因的未表达基因的未表达基因的未表达基因的未表达耐药耐药染色体基因染色体基因mecA编码的编码的PBP2a，对，对 内酰胺类抗生素亲和力降低内酰胺类抗生素亲和力降低3种耐药表型：种耐药表型：即刻诱导型即刻诱导型 迟发诱导型检测困难迟发诱导型检测困难 结构型结构型金葡菌耐药性的发展历程金葡菌耐药性的发展历程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin19401960s1990s19962002非非mecA和和PBP2a来源的耐药：来源的耐药：femfem基因基因基因基因（表达甲氧西林耐药所必须）（表达甲氧西林耐药所必须）（表达甲氧西林耐药所必须）（表达甲氧西林耐药所必须）auxaux基因基因基因基因（辅助）（辅助）（辅助）（辅助）femAfemA和和和和femBfemB不影响不影响不影响不影响PBPPBP2a2a合成，但改变糖合成，但改变糖合成，但改变糖合成，但改变糖 肽肽肽肽前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶前体甘氨酸含量从而导致对不耐酶 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类耐药。此类菌株称为：耐药。此类菌株称为：耐药。此类菌株称为：耐药。此类菌株称为：Boadline-resistants S.aureusBoadline-resistants S.aureus（BORSABORSA）或）或）或）或methicillin-intermediateel S.aureusmethicillin-intermediateel S.aureus（MODSRMODSR）VISA19961996年日本首例报道（年日本首例报道（年日本首例报道（年日本首例报道（MICMIC8 8 g/mlg/ml）,20022002年年年年6 6月止美国确认月止美国确认月止美国确认月止美国确认8 8例例例例VISAVISA感染。感染。感染。感染。20022002年年年年7 7月美国报道第月美国报道第月美国报道第月美国报道第1 1例例例例VRSAVRSA（MIC32 MIC32 g/mlg/ml ），存在），存在），存在），存在VanAVanA基因，而病室拖畚分离基因，而病室拖畚分离基因，而病室拖畚分离基因，而病室拖畚分离VREVRE，提示该例，提示该例，提示该例，提示该例VRSAVRSA的的的的VanVan基因可能来自基因可能来自基因可能来自基因可能来自VREVRE。如果这一基因转移将来被证实，则目。如果这一基因转移将来被证实，则目。如果这一基因转移将来被证实，则目。如果这一基因转移将来被证实，则目前相当流行的前相当流行的前相当流行的前相当流行的VREVRE势必引起势必引起势必引起势必引起VRSAVRSA大量出现和大量出现和大量出现和大量出现和流行，流行，流行，流行，后果不堪设想！后果不堪设想！流行病学流行病学储菌库和传染源储菌库和传染源人体：人体：人体：人体：鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠鼻腔、呼吸道、皮肤创口、肛周、直肠医务人员暴发流行时可能有意义医务人员暴发流行时可能有意义医务人员暴发流行时可能有意义医务人员暴发流行时可能有意义病人最重要病人最重要病人最重要病人最重要其他人群护理中心居住、静脉吸毒者其他人群护理中心居住、静脉吸毒者其他人群护理中心居住、静脉吸毒者其他人群护理中心居住、静脉吸毒者环境污染：环境污染：环境污染：环境污染：不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿不肯定。曾报导牛奶污染导致婴儿MRSAMRSA感染暴发流行。感染暴发流行。感染暴发流行。感染暴发流行。烧伤病房物表污染需重视烧伤病房物表污染需重视烧伤病房物表污染需重视烧伤病房物表污染需重视传布方式（途径）传布方式（途径）接触传播：最重要接触传播：最重要食物传播：有报道食物传播：有报道空气传播：在烧伤病房有可能空气传播：在烧伤病房有可能控制措施控制措施实验室监测：十分重要。但监测对实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有很大争议。象及其范围有很大争议。环境控制：在烧伤病室和环境控制：在烧伤病室和ICU实施实施有意义。有意义。洗手：极其重要洗手：极其重要隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。不大。单人房间单人房间?非流行时期可行的办法接触隔离非流行时期可行的办法接触隔离除定植（除定植（decolonizatiou）1.治疗治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的其伴随的MRSA定植；定植；2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；3.除定植指征：除定植指征：1)MRSA引起的复发性感染患者引起的复发性感染患者2)与暴发流行或集聚性发病相关的、与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员定植的医护人员3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续改进抗生素处方改进抗生素处方 减少广谱抗生素特别是减少广谱抗生素特别是II、IIICS的应用的应用 合理使用万古霉素合理使用万古霉素凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌耐药耐药甲氧西林：甲氧西林：甲氧西林：甲氧西林：mecAmecA基因基因基因基因PBPPBP2a2a（所有葡萄球（所有葡萄球（所有葡萄球（所有葡萄球菌均类似）菌均类似）菌均类似）菌均类似）红霉素：红霉素：红霉素：红霉素：ermerm基因基因基因基因SMZcoSMZco：质粒（结合或非结合）基因或染色：质粒（结合或非结合）基因或染色：质粒（结合或非结合）基因或染色：质粒（结合或非结合）基因或染色体基因体基因体基因体基因庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种庆大霉素：结合质粒基因，可在不同种CNSCNS、表葡和金葡菌之间转移表葡和金葡菌之间转移表葡和金葡菌之间转移表葡和金葡菌之间转移流行病学流行病学储菌库和感染源储菌库和感染源人体皮肤：病人和医护人员人体皮肤：病人和医护人员人体皮肤：病人和医护人员人体皮肤：病人和医护人员植入物污染？植入物污染？植入物污染？植入物污染？环境污染？环境污染？环境污染？环境污染？静脉液体污染静脉液体污染静脉液体污染静脉液体污染菌血症菌血症菌血症菌血症传布方式传布方式接触传布接触传布接触传布接触传布空气、污染物？空气、污染物？空气、污染物？空气、污染物？n nCNS一直被认为是人体皮肤、粘一直被认为是人体皮肤、粘膜的共栖菌，没有致病性。膜的共栖菌，没有致病性。n n近年来由近年来由CNS引起的感染呈现上引起的感染呈现上升趋势。升趋势。n n1980-1989年美国密执安年美国密执安 大学医院的大学医院的CNS感染从感染从4%上升到上升到8%。n n1990-1995据美国全国院内感染调查据美国全国院内感染调查CNS感染居院内感染的第三位，特别感染居院内感染的第三位，特别是在是在ICU，血液途径引起的感染，血液途径引起的感染CNS为为37.3%，而金葡菌为，而金葡菌为12.6%。临床分离的临床分离的CNS对多种抗菌药物的耐对多种抗菌药物的耐药率逐渐升高。药率逐渐升高。1999年美国年美国CDC统计全美重症监护病房内统计全美重症监护病房内CNS感染者的耐甲氧西林株（感染者的耐甲氧西林株（MRCNS）达）达到了到了 87.5%，高于，高于MRSA（50.3%）。）。CNS感染已成为临床治疗的难题之一。感染已成为临床治疗的难题之一。n n医疗技术的飞速发展，造成各种侵袭性操作医疗技术的飞速发展，造成各种侵袭性操作的机会增加。而的机会增加。而CNS可产生粘性物质，易粘可产生粘性物质，易粘附于管腔，成为插入性传播的重要条件。附于管腔，成为插入性传播的重要条件。n n医院中各种免疫缺陷和粒细胞减低的患者增医院中各种免疫缺陷和粒细胞减低的患者增多。多。CNS 感染增多的原因感染增多的原因n n假肢和植入仪器（如起博器，人工瓣膜，假肢和植入仪器（如起博器，人工瓣膜，人工关节，人工血管等）的增加。人工关节，人工血管等）的增加。n n抗菌药物近年来的广泛使用，特别是第抗菌药物近年来的广泛使用，特别是第三代头孢菌素，长期预防用药易筛选出三代头孢菌素，长期预防用药易筛选出CNS。n nCNS感染大部分是院内感染，造成了感染大部分是院内感染，造成了对大多数抗菌药物的耐药。对大多数抗菌药物的耐药。目前目前目前目前CNSCNS对苯唑西林的耐药率达到对苯唑西林的耐药率达到对苯唑西林的耐药率达到对苯唑西林的耐药率达到60-80%60-80%出现了对替考拉宁耐药（出现了对替考拉宁耐药（出现了对替考拉宁耐药（出现了对替考拉宁耐药（MICMIC3232ug/mlug/ml）对万古霉素中敏（对万古霉素中敏（对万古霉素中敏（对万古霉素中敏（MIC=MIC=8 8ug/mlug/ml）的）的）的）的CNSCNS。CNS耐药的严重性耐药的严重性n nCNS是异物感染的最重要病原菌。是异物感染的最重要病原菌。易在异物表面形成生物被膜。易在异物表面形成生物被膜。nCNS一旦形成生物被膜，抗一旦形成生物被膜，抗菌药物就难以渗透，造成菌药物就难以渗透，造成CNS感染的难治性。感染的难治性。污染菌？致病菌？污染菌？致病菌？n n对于对于CNS培养阳性时，应排除污染的可培养阳性时，应排除污染的可能。据报道，能。据报道，80%左右临床左右临床CNS分离菌分离菌为污染菌。为污染菌。n n对于来自血液或其它无菌体液分离到的对于来自血液或其它无菌体液分离到的CNS，一定要结合临床判断是致病菌？，一定要结合临床判断是致病菌？还是污染菌？还是污染菌？n n 不能像以前一样把不能像以前一样把CNS归为污染菌，归为污染菌，也不能一培养到也不能一培养到CNS，即认为真正的致，即认为真正的致病菌，而采用抗生素治疗。病菌，而采用抗生素治疗。控制措施控制措施地方性（地方性（endemic）发病，没有暴发）发病，没有暴发流行，各种预防措施未进行过充分评流行，各种预防措施未进行过充分评价。价。通常的手术室和手术预防感染措施可通常的手术室和手术预防感染措施可以有效。以有效。预防性使用抗生素：头孢唑啉，万古预防性使用抗生素：头孢唑啉，万古霉素（限制指征）霉素（限制指征）肠肠 球球 菌菌肠球菌的感染状况肠球菌的感染状况 肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部肠球菌是人类和动物肠道正常菌群的一部分。是一种条件致病菌分。是一种条件致病菌分。是一种条件致病菌分。是一种条件致病菌,在某些情况下，肠球在某些情况下，肠球在某些情况下，肠球在某些情况下，肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等。炎和脑膜炎等。炎和脑膜炎等。炎和脑膜炎等。vv肠球菌的分类至少有肠球菌的分类至少有肠球菌的分类至少有肠球菌的分类至少有1919种，分为种，分为种，分为种，分为3 3组组组组 :第一组以鸟肠球菌（第一组以鸟肠球菌（第一组以鸟肠球菌（第一组以鸟肠球菌（E.aviumE.avium）为代表；）为代表；）为代表；）为代表；第二组以粪肠球菌（第二组以粪肠球菌（第二组以粪肠球菌（第二组以粪肠球菌（E.faecalisE.faecalis）为代表，包括屎肠球）为代表，包括屎肠球）为代表，包括屎肠球）为代表，包括屎肠球菌（菌（菌（菌（E.faeciumE.faecium）等；）等；）等；）等；第三组以坚韧肠球菌（第三组以坚韧肠球菌（第三组以坚韧肠球菌（第三组以坚韧肠球菌（E.duransE.durans）为代表）为代表）为代表）为代表 。vv近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内近年来肠球菌的分离率在不断增加，据美国院内感染监测系统的报告，从年到感染监测系统的报告，从年到感染监测系统的报告，从年到感染监测系统的报告，从年到年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌年肠球菌已成为院内感染的第二大致病菌肠球菌占所有院内感染的，及所有院内感染菌血占所有院内感染的，及所有院内感染菌血占所有院内感染的，及所有院内感染菌血占所有院内感染的，及所有院内感染菌血症的。症的。症的。症的。vv肠球菌各类感染所占比例：肠球菌各类感染所占比例：肠球菌各类感染所占比例：肠球菌各类感染所占比例：菌血症菌血症菌血症菌血症7%7%7%7%12%12%12%12%（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为3 3 3 3：1 1 1 1）尿路感染约尿路感染约尿路感染约尿路感染约14%14%14%14%（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为（粪肠球菌：屎肠球菌为5 5 5 5：1 1 1 1）外伤感染外伤感染外伤感染外伤感染11%11%11%11%15%15%15%15%。肠球菌的获得性耐药 1991 1991 多重耐药多重耐药 1989 1989 青霉素高度耐药青霉素高度耐药 1988 1988 万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁 1983 -1983 -内酰胺类内酰胺类 1979 1979 庆大霉素高度耐药庆大霉素高度耐药 1970 1970 链霉素高度耐药链霉素高度耐药 1970 1975 1980 1985 1990 19951970 1975 1980 1985 1990 1995（年（年)耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）vv糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是糖肽类抗生素包括万古霉素、替考拉宁等，是高分子量的疏水性化合物。高分子量的疏水性化合物。高分子量的疏水性化合物。高分子量的疏水性化合物。vv主要耐药机制：主要耐药机制：主要耐药机制：主要耐药机制：VREVREVREVRE的细胞壁肽糖前体末端的的细胞壁肽糖前体末端的的细胞壁肽糖前体末端的的细胞壁肽糖前体末端的D-D-D-D-丙氨酰丙氨酰丙氨酰丙氨酰-D-D-D-D-丙氨丙氨丙氨丙氨酸酸酸酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制此不能抑制此不能抑制此不能抑制VREVREVREVRE的细胞壁合成。的细胞壁合成。的细胞壁合成。的细胞壁合成。耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）vv肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药（MIC 832 ug/mlMIC 832 ug/ml）和高水平耐药（）和高水平耐药（）和高水平耐药（）和高水平耐药（MIC MIC 64 ug/ml64 ug/ml）。）。）。）。vv根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及诱导耐药，水平及诱导耐药，水平及诱导耐药，水平及诱导耐药，VREVRE分为分为分为分为5 5个表型，分别是个表型，分别是个表型，分别是个表型，分别是VanAVanA、VanBVanB、VanCVanC（C1C1、C2C2、C3C3）、）、）、）、VanDVanD、VanEVanE。耐药耐药耐药危险因素耐药危险因素庆大霉素：先期使用头孢菌素和庆大霉素：先期使用头孢菌素和 氨糖类氨糖类氨苄西林：先期使用亚胺培南氨苄西林：先期使用亚胺培南万古霉素：先期头孢菌素、万古万古霉素：先期头孢菌素、万古 霉素霉素流行病学流行病学储菌库和感染源储菌库和感染源病人：病人：80住院者粪便中粪肠球菌住院者粪便中粪肠球菌1057cuf/g，屎，屎肠球菌亦可发现。口咽部、胆道都可以有肠球菌亦可发现。口咽部、胆道都可以有肠球菌。故胃肠道是主要储菌库。肠球菌。故胃肠道是主要储菌库。VRE菌菌血症者血症者100有直肠定植。此外皮肤、伤有直肠定植。此外皮肤、伤口、会阴部均可有定植。口、会阴部均可有定植。医护人员医护人员：有定植，在院感中意义不清楚。但有有定植，在院感中意义不清楚。但有报道暴发流行时报道暴发流行时21医护人员中分离医护人员中分离到肠球菌。到肠球菌。环境污染：环境污染：医疗设备污染温度计，引起医疗设备污染温度计，引起ICU内内流行流行其他其他传布方式传布方式内源性：病人胃肠道内源性：病人胃肠道接触传布：交叉感染，手和物品污染是接触传布：交叉感染，手和物品污染是主要途径主要途径感染的危险因素感染的危险因素导管、抗生素、基础疾病、器官移植导管、抗生素、基础疾病、器官移植肾衰、恶性肿瘤、长期住院、院内转诊肾衰、恶性肿瘤、长期住院、院内转诊控制措施控制措施减少、定植危险因素：减少、定植危险因素：1.限制头孢菌素使用降低肠球菌包括限制头孢菌素使用降低肠球菌包括VRE定植危险；定植危险；2.限制万古霉素使用有助于控制限制万古霉素使用有助于控制VRE暴发流行暴发流行美国美国CDC关于万古霉素使用指南关于万古霉素使用指南合理的和可接受的指征是合理的和可接受的指征是：内酰胺类耐药的内酰胺类耐药的G球菌感染；球菌感染；内酰胺类严重过敏的内酰胺类严重过敏的G球菌感染；球菌感染；甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎、严重或危及甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎、严重或危及生命的抗生素相关性肠炎；生命的抗生素相关性肠炎；预防性应用于某些高危病人的心内膜炎；预防性应用于某些高危病人的心内膜炎；涉及人工材料或器械植入的外科手术，倘若当地涉及人工材料或器械植入的外科手术，倘若当地MRSA或或MRCNS感染率高，可在术中应用一次万古感染率高，可在术中应用一次万古霉素，手术时间超过霉素，手术时间超过6小时重复一次，小时重复一次，2天后须停止预天后须停止预防用药。防用药。下列情况不提倡应用万古霉素下列情况不提倡应用万古霉素外科手术常规预防用药；外科手术常规预防用药；中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗，除非中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗，除非有证据表明感染由有证据表明感染由G球菌引起，同时所在医院球菌引起，同时所在医院中中MRSA分离率较高；分离率较高；只有只有1次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌；次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌；内酰胺类耐药内酰胺类耐药G球菌培养阴性病人的长期球菌培养阴性病人的长期经验性治疗；经验性治疗；预防中心静脉留置导管和外周血管内导管感染或预防中心静脉留置导管和外周血管内导管感染或细菌定植；细菌定植；消化道选择性脱污染；消化道选择性脱污染；消除消除MRSA定植；定植；抗生素相关性肠炎的初始治疗。抗生素相关性肠炎的初始治疗。阻断传播阻断传播洗手；洗必泰可能更有效洗手；洗必泰可能更有效隔离？隔离？消除储菌库消除储菌库低价医疗用品：单人使用低价医疗用品：单人使用环境清洁：常用消毒措施敏感环境清洁：常用消毒措施敏感人体定植：人体定植：Romoplanin可能用于清除可能用于清除肠道肠道VRE耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌1.NCCLs1.NCCLs诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准n n青霉素青霉素青霉素青霉素MICMIC测定测定测定测定(试管稀释法、试管稀释法、试管稀释法、试管稀释法、E-test)E-test)susceptible intermediate Resistant susceptible intermediate Resistant 0.06mg/L 0.12-1mg/L 0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L2mg/Ln n苯唑西林纸片法苯唑西林纸片法苯唑西林纸片法苯唑西林纸片法抑菌圈直径抑菌圈直径抑菌圈直径抑菌圈直径 20mm20mm为敏感；为敏感；为敏感；为敏感；抑菌圈直径抑菌圈直径抑菌圈直径抑菌圈直径 19mm19mm中间或耐药，不能区分。中间或耐药，不能区分。中间或耐药，不能区分。中间或耐药，不能区分。耐药机理耐药机理耐药机理耐药机理n n肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶的产生造成，而主要由于的产生造成，而主要由于的产生造成，而主要由于的产生造成，而主要由于PBPsPBPs的改变。的改变。的改变。的改变。n n正常肺炎球菌有正常肺炎球菌有正常肺炎球菌有正常肺炎球菌有6 6种种种种PBPsPBPs（PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中其中其中其中2 2b,2xb,2x是细菌是细菌是细菌是细菌生存所必须的，其耐药菌株的生存所必须的，其耐药菌株的生存所必须的，其耐药菌株的生存所必须的，其耐药菌株的PBP2xPBP2x增多及染增多及染增多及染增多及染色体基因变异。色体基因变异。色体基因变异。色体基因变异。耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌青霉素中介青霉素耐药耐耐药药率率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-1602002年年5地区肺链对青霉素的耐药性地区肺链对青霉素的耐药性 治疗 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中 耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌难点和展望难点和展望n高耐药率和高流行率；高耐药率和高流行率；n耐药耐药G球菌一旦在医院出现，很难完全扑灭。球菌一旦在医院出现，很难完全扑灭。暴发流行如果暴发流行如果不能彻底扑灭不能彻底扑灭，则很容易转成地，则很容易转成地方性定植或感染菌；方性定植或感染菌；n目前各种预防控制措施对控制流行性目前各种预防控制措施对控制流行性G球菌球菌有效，但对地方性者无效或很少有效。有效，但对地方性者无效或很少有效。n需要研究需要研究1.流行性如何转变为地方性？如何阻断？流行性如何转变为地方性？如何阻断？流行性（流行性（epidemic）：）：一定时期内在确定的人一定时期内在确定的人群中某种致病因子引起群中某种致病因子引起的感染或疾病出现异常的感染或疾病出现异常的、超过预期水平的发的、超过预期水平的发生率生率地方性（地方性（endemic）：）：一定时期内在确定人群中一定时期内在确定人群中某种因子或疾病呈通常水某种因子或疾病呈通常水平的发生率或存在。平的发生率或存在。2.地方性感染时地方性感染时“个体化个体化”控制技术？控制技术？3.费用效益评估？费用效益评估？基本策略或措施基本策略或措施洗手洗手消毒灭菌消毒灭菌合理使用抗生素合理使用抗生素谢谢 谢！谢！