胫骨平台骨折的外科治疗 .ppt

胫骨平台概述v胫骨上端：胫骨上端：v松质骨，易塌陷。松质骨，易塌陷。v两侧各有侧各有韧带与两侧各有侧各有韧带与股骨髁相连。股骨髁相连。v平台塌陷骨折时：内侧平台塌陷骨折时：内侧副韧带仍保持完整；前副韧带仍保持完整；前交叉韧带可断裂；可有交叉韧带可断裂；可有腓骨颈骨折；严重时可腓骨颈骨折；严重时可伴有半月板损伤伴有半月板损伤 胫骨平台骨折病因v低能量损伤：运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤，老年骨质疏松病人v高能量损伤：交通事故、严重撞击伤。在关注骨折类型的同时需特别注意软组织损伤的程度 包括以下因素v直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内侧，迫使膝外翻或内翻。可发生：侧，迫使膝外翻或内翻。可发生：内、或外侧副韧带断裂。内、或外侧副韧带断裂。外侧、或内侧平台塌陷骨折。外侧、或内侧平台塌陷骨折。v间接暴力：高处坠落。间接暴力：高处坠落。v严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤。一起损伤。临床指导意义的分类 Schatzker胫骨平台骨折分类胫骨平台骨折分类 文字描述（文字描述（shcatzer分型）分型）v单纯外髁劈裂骨折：单纯外髁劈裂骨折：v外髁劈裂合并平台凹陷骨折：外髁劈裂合并平台凹陷骨折：v单纯平台中央凹陷骨折：单纯平台中央凹陷骨折：v内侧平台骨折：内侧平台骨折：v单纯双髁骨折或倒单纯双髁骨折或倒Y形骨折：形骨折：v胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折：胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端和骨干骨折：临 床 诊 断v受伤机制受伤机制v病人的全身内科情况病人的全身内科情况v年龄及功能年龄及功能v和经济的要求和经济的要求v体格检查：体格检查：伴发的韧带损伤伴发的韧带损伤神经血管伤、神经血管伤、骨骨筋膜室综合征、筋膜室综合征、其他骨折及损伤。其他骨折及损伤。治疗目的v恢复关节的外形轮廓恢复关节的外形轮廓v轴向对线轴向对线v关节的稳定性关节的稳定性v关节功能活动关节功能活动 手术指征（学术界有争议？）v关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过50者（Bonnett和Browner）v塌陷或移位超过l0mm-绝对指征v关节面塌陷在58mm-是否手术往往决定于病人的年龄及对膝关节活动的要求。其他手术指征v膝关节不稳定膝关节不稳定（膝关节屈曲小于（膝关节屈曲小于200时，出现时，出现100或或100以上的内翻或外翻不稳定以上的内翻或外翻不稳定（Rasmussen）v韧带损伤韧带损伤v明显的关节脱位的骨折明显的关节脱位的骨折v开放性骨折开放性骨折v合并骨合并骨筋膜室综合征的骨折筋膜室综合征的骨折 胫骨髁骨折治疗方法v充分显露的关节切开、关节面重建钢板螺丝充分显露的关节切开、关节面重建钢板螺丝钉固定术；钉固定术；v关节镜或有限的关节切开经皮螺丝钉固定关节镜或有限的关节切开经皮螺丝钉固定（对技术要求较高，目前开展少）（对技术要求较高，目前开展少）v针式外固定架固定术针式外固定架固定术 有限的关节切开有限的关节切开关关节节镜镜辅辅助助胫胫骨骨平平台台骨骨折折固固定定开放性骨折开放性骨折外支架固定外支架固定手术方法选择v没有一种方法能常规地用于所有的骨折，对没有一种方法能常规地用于所有的骨折，对每一例病人必须根据个体情况作具体分析评每一例病人必须根据个体情况作具体分析评估。估。比如严重的粉碎性骨折采用广泛的手术，可能达比如严重的粉碎性骨折采用广泛的手术，可能达不到最佳内固定效果，反而需要术后制动，常导不到最佳内固定效果，反而需要术后制动，常导致关节既不稳定又不能自由活动。致关节既不稳定又不能自由活动。术前计划术前计划v完成伤后常规和牵引复位后的完成伤后常规和牵引复位后的X线摄片，线摄片，v对对CT或或MRI进行全面彻底的分析进行全面彻底的分析这样有利于确定合适的内植物和复位器械这样有利于确定合适的内植物和复位器械而且也可以明确需要植骨的量。而且也可以明确需要植骨的量。v确定手术的入路，必须保证骨折暴露完全，确定手术的入路，必须保证骨折暴露完全，且软组织损伤最小。且软组织损伤最小。外外侧侧髌髌骨骨旁旁入入路路后后外外侧侧入入路路v外侧骨块依靠其所附外侧骨块依靠其所附着的软组织像打开一着的软组织像打开一本书掀开找到原始骨本书掀开找到原始骨折线折线 克氏针临时固定克氏针临时固定v塌陷的关节面可用推子塌陷的关节面可用推子轻轻地抬起，推子可以轻轻地抬起，推子可以通过骨折线或在皮质上通过骨折线或在皮质上开一个小窗而引入开一个小窗而引入 v空腔骨缺损必须用混合空腔骨缺损必须用混合的自体松质骨和皮质松的自体松质骨和皮质松质骨填质骨填 外外支支架架固固定定粉粉碎碎及及软软组组织织损损伤伤重重的的骨骨折折v使用大的牵引器间接复位，使用大的牵引器间接复位，v用长的骨盆复位钳加压。用长的骨盆复位钳加压。v用克氏针初步固定用克氏针初步固定 手术后处理手术后处理v肢体置于膝关节固定装置上，第三天开始主动活肢体置于膝关节固定装置上，第三天开始主动活动。动。v当患者恢复对股四头肌的控制后，停止使用膝关当患者恢复对股四头肌的控制后，停止使用膝关节固定装置。通常节固定装置。通常7至至10天膝关节至少要达到天膝关节至少要达到900 的屈曲活动。的屈曲活动。v术后术后2448小时必须保证抗生素的使用。小时必须保证抗生素的使用。v如果缝合口有明显的肿胀，须延迟物理治疗至肿如果缝合口有明显的肿胀，须延迟物理治疗至肿胀消退。胀消退。负重时间负重时间v必须根据必须根据X线摄片上骨折的愈合情况来决定线摄片上骨折的愈合情况来决定低能量损伤低能量损伤68周可达到完全负重，周可达到完全负重，46个月有望重个月有望重新恢复从事大部分简单活动。新恢复从事大部分简单活动。B和和C型骨折须保证部分负重型骨折须保证部分负重(1015kg)或不负重约或不负重约68周。周。高能量损伤高能量损伤(B3和和C3)，完全负重必须延迟至，完全负重必须延迟至812周。周。失误和并发症失误和并发症v伤口问题：伤口问题：对覆盖软组织仔细地评估对覆盖软组织仔细地评估精确适时的手术精确适时的手术全厚皮瓣技术全厚皮瓣技术骨折块的骨膜外暴露骨折块的骨膜外暴露骨折处最少的软组织剥离骨折处最少的软组织剥离v表浅伤口溃破，则应立即手术。反复表浅伤口溃破，则应立即手术。反复冲洗和清创，伤口二期关闭，旋转皮冲洗和清创，伤口二期关闭，旋转皮瓣。瓣。失误和并发症失误和并发症v畸形愈合畸形愈合肢体机械轴线受影响，行截骨术。肢体机械轴线受影响，行截骨术。主要的关节面骨块在术后早期移位，应该立即纠正。主要的关节面骨块在术后早期移位，应该立即纠正。v严重的骨折或术后没有立即开始早期关节活动的病严重的骨折或术后没有立即开始早期关节活动的病例可能产生关节粘连。对于术后例可能产生关节粘连。对于术后4周内没有达到屈周内没有达到屈曲曲900的患者，可在麻醉下关节镜内粘连松解并用软的患者，可在麻醉下关节镜内粘连松解并用软柔的手法，有望获得功能改善。柔的手法，有望获得功能改善。