脑出血的内科治疗 .ppt

脑出血的内科治疗 我国每我国每年新发年新发病约病约200万万人人脑血管病脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因我国城乡居民的第二大死亡原因1存活患存活患病人数病人数约约600700万万我国死我国死亡约亡约150万万/年年约约3/4患者不患者不同程度同程度丧失劳丧失劳动能力动能力出血性出血性脑血管脑血管病约占病约占301.1.陈灏珠陈灏珠,主编主编.实用内科学实用内科学M.M.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2005,2665.,2005,2665.非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中的10%30%概念r 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制 r 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉r 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制 r 脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层病因&发病机制2.发病机制 n CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一 活动型-形态不规则,密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤 出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压,而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复 病因&发病机制2.发病机制 图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理 豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%高血压性脑出血好发部位1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-3)壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF(1)基底节区出血临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂+较明显感觉障碍+短暂的同向性偏盲+可产生失语症(1)基底节区出血临床表现 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血临床表现尾状核头出血v 较少见,颇似蛛网膜下腔出血v 头痛呕吐轻度脑膜刺激征v 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫v 临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血n 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤r 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征r 癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血 顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲 临床表现(3)脑桥出血n 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,可恢复较好n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血 小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别 n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+加强护理,保持肢体功能位治疗一般治疗一般治疗Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗(1)血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)血压的监测和处理w w血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，对于原发性对于原发性对于原发性对于原发性ICHICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应，几乎没有前瞻性证据表明血压应，几乎没有前瞻性证据表明血压应，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。确定一个阈值。因此仍存有争议。确定一个阈值。因此仍存有争议。确定一个阈值。因此仍存有争议。w w以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 180 mm Hgmm Hg以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在以下，平均动脉压维持在130 mm Hg130 mm Hg以下，以下，以下，以下，其证据有以下支持点：其证据有以下支持点：其证据有以下支持点：其证据有以下支持点：血压的监测和处理w w（1 1）单独的收缩压）单独的收缩压 210 mm Hg210 mm Hg与血肿扩大或神经与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。功能恶化的关系不太明显。w w（2 2）在人类，）在人类，PETPET监测发现，当动脉压下降监测发现，当动脉压下降1515并没有使脑并没有使脑CBFCBF下降。下降。w w（3 3）前瞻性研究表明，当）前瞻性研究表明，当ICHICH患者发病患者发病60 h60 h内使血内使血压降至压降至160/90 mm Hg160/90 mm Hg以下时，其中有以下时，其中有7 7患者神经患者神经功能恶化，功能恶化，9 9的患者发生血肿扩大，但是却有改的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。善预后的趋势。w w（4 4）最大的前瞻性研究及）最大的前瞻性研究及rFrFa a治疗治疗ICHICH试验证明试验证明w w基线血压与血肿扩大无关系。基线血压与血肿扩大无关系。血压的监测和处理w（5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。w（6）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。w（7）在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上。血压的监测和处理血压的监测和处理w w在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPPCPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。）降低，颅内压升高使脑血流量不足。）降低，颅内压升高使脑血流量不足。）降低，颅内压升高使脑血流量不足。w wQureshiQureshi等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将等在一项前瞻性研究中，将2929名急性脑出名急性脑出名急性脑出名急性脑出血患者的血压控制在血患者的血压控制在血患者的血压控制在血患者的血压控制在16090 mm Hg16090 mm Hg以下。他们发以下。他们发以下。他们发以下。他们发现有现有现有现有9%9%的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在的患者出现血肿扩大，在BrottBrott的这项研究的这项研究的这项研究的这项研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有中，没有设定目标血压进行管理，发现有中，没有设定目标血压进行管理，发现有中，没有设定目标血压进行管理，发现有38%38%的患的患的患的患者在发病者在发病者在发病者在发病24 h24 h以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大以内发生血肿扩大。血压的监测和处理血压的监测和处理w w卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAPMAP）大约在）大约在）大约在）大约在5050150 mm Hg150 mm Hg时，脑血流量保时，脑血流量保时，脑血流量保时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAPMAP水水水水平，因此对于正常人可以耐受的平，因此对于正常人可以耐受的平，因此对于正常人可以耐受的平，因此对于正常人可以耐受的MAPMAP水平，高血压水平，高血压水平，高血压水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。性卒中的患者就有出现低灌注的危险。性卒中的患者就有出现低灌注的危险。性卒中的患者就有出现低灌注的危险。血压的监测和处理血压的监测和处理w w对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAPMAP控制在控制在控制在控制在120 mm Hg120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度以下，但是应避免降压幅度20%20%，MAPMAP不应不应不应不应84 mm Hg84 mm Hg。w w根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐推荐推荐推荐血压控制高限为收缩压血压控制高限为收缩压血压控制高限为收缩压血压控制高限为收缩压180 mm Hg180 mm Hg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压105 mm Hg105 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为。如果需要治疗，其目标血压为。如果需要治疗，其目标血压为。如果需要治疗，其目标血压为160/100 mm Hg160/100 mm Hg（或（或（或（或MAPMAP为为为为120 mm Hg120 mm Hg，血压的监测和处理血压的监测和处理w w对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为限为限为限为160/95 mm Hg160/95 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压。如果需要治疗，其目标血压。如果需要治疗，其目标血压。如果需要治疗，其目标血压为为为为150/90 mm Hg150/90 mm Hg（或者（或者（或者（或者MAPMAP为为为为110 mm Hg110 mm Hg）。）。）。）。w w对于颅内压（对于颅内压（对于颅内压（对于颅内压（ICPICP）升高的患者，其血压上限和控）升高的患者，其血压上限和控）升高的患者，其血压上限和控）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压 （CPP=MAP CPP=MAP ICPICP）在）在）在）在606070 mm Hg70 mm Hg之间，以保之间，以保之间，以保之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。血压的监测和处理血压的监测和处理w w其他需要立即降压治疗的指征：其他需要立即降压治疗的指征：其他需要立即降压治疗的指征：其他需要立即降压治疗的指征：w w 当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。性脑病或者主动脉弓夹层。性脑病或者主动脉弓夹层。性脑病或者主动脉弓夹层。血压的监测和处理血压的监测和处理w w自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国美国美国美国)w w如果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压200 mmHg200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压150 150 mmHg,mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每的监测频率为每的监测频率为每的监测频率为每5 5分钟一次。分钟一次。分钟一次。分钟一次。w w如果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130 130 mmHgmmHg，并，并，并，并有有有有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测疑似颅内压升高的证据，要考虑监测疑似颅内压升高的证据，要考虑监测疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压证脑灌注压证脑灌注压证脑灌注压60-80 mmHg60-80 mmHg。血压的监测和处理w w如果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压130 130 mmHgmmHg，并且，并且，并且，并且没有没有没有没有疑似颅内压升高的证据，要考虑疑似颅内压升高的证据，要考虑疑似颅内压升高的证据，要考虑疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压用间断或持续的静脉给药轻度降低血压用间断或持续的静脉给药轻度降低血压用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：参考目标值：参考目标值：参考目标值：平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压110 mm Hg110 mm Hg或血压为或血压为或血压为或血压为160/90 mmHg)160/90 mmHg)，每隔每隔每隔每隔1515分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。血压的监测和处理血压的监测和处理w w应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。要谨慎使用皮下注射可乐宁。要谨慎使用皮下注射可乐宁。要谨慎使用皮下注射可乐宁。血压的监测和处理血压的监测和处理w w 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。多地使用。多地使用。多地使用。w w 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。以外，还会降低脑灌注压。以外，还会降低脑灌注压。以外，还会降低脑灌注压。血压的监测和处理w w静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。n 脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退 ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗颅内压升高的治疗颅内压升高的治疗w 抬高床头抬高床头抬高床头抬高床头 床头抬高床头抬高床头抬高床头抬高3030可增加颈静脉回流和降低可增加颈静脉回流和降低可增加颈静脉回流和降低可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及向一侧。对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量脑灌注压下降。因此，行此措施时应排除低血容量的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌的患者，动脉血压换能器也应调整位置以确保脑灌注监测的可靠性。注监测的可靠性。注监测的可靠性。注监测的可靠性。颅内压的治疗w w脑脊液引流脑脊液引流脑脊液引流脑脊液引流 脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研脑室造口引流术的作用还没有前瞻性研究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。究明确，且它的应用与高的病死率和致残率有关。脑室内放置导管可以脑室内放置导管可以脑室内放置导管可以脑室内放置导管可以w w监测颅内压，也是降低颅内压的有效方法。可根据监测颅内压，也是降低颅内压的有效方法。可根据监测颅内压，也是降低颅内压的有效方法。可根据监测颅内压，也是降低颅内压的有效方法。可根据颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。颅内压的情况，间断、短时间释放脑脊液。w w脑室造口引流术的主要风险是感染和出血脑室造口引流术的主要风险是感染和出血脑室造口引流术的主要风险是感染和出血脑室造口引流术的主要风险是感染和出血颅内压的治疗颅内压的治疗w w止痛和镇静止痛和镇静止痛和镇静止痛和镇静 w w躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。态。w w神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 w w肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及肌肉活动可使颅内压升高，因为它使胸内压升高及影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，影响脑静脉回流。如果对某些患者镇静和止痛无效，可考虑神经肌肉阻滞。可考虑神经肌肉阻滞。颅内压的治疗颅内压的治疗w药物治疗：以下药物联合或单独使用。w w20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每6868小时小时小时小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。w w甘油果糖甘油果糖甘油果糖甘油果糖250500ml,250500ml,静点，每日静点，每日静点，每日静点，每日1212次。次。次。次。w w速尿：速尿：速尿：速尿：2040mg2040mg，静脉注射，应用次数根据病情酌，静脉注射，应用次数根据病情酌，静脉注射，应用次数根据病情酌，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。情调整。注意水及电解质平衡。情调整。注意水及电解质平衡。情调整。注意水及电解质平衡。颅内压的治疗颅内压的治疗w w对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。是否优于临床和放射学监测仍未被证实。是否优于临床和放射学监测仍未被证实。是否优于临床和放射学监测仍未被证实。w w治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在606070 70 mm Hgmm Hg。颅内压的治疗颅内压的治疗w w目前仍不推荐使用类固醇激素。目前仍不推荐使用类固醇激素。目前仍不推荐使用类固醇激素。目前仍不推荐使用类固醇激素。w w 最近关于最近关于最近关于最近关于5 5项试验中项试验中项试验中项试验中206206名脑出血患者的一篇名脑出血患者的一篇名脑出血患者的一篇名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。响没有统计学差异。响没有统计学差异。响没有统计学差异。w w Poung variPoung vari等资料表明类固醇治疗的患者较等资料表明类固醇治疗的患者较等资料表明类固醇治疗的患者较等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染并发症。对照组更易发生感染并发症。对照组更易发生感染并发症。对照组更易发生感染并发症。w w 但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。大不同，所以对其结果应该谨慎采用。大不同，所以对其结果应该谨慎采用。大不同，所以对其结果应该谨慎采用。颅内压的治疗颅内压的治疗w w过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到303035 35 mm Hgmm Hg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，。有控制的过度通气的优点是作用短暂，。有控制的过度通气的优点是作用短暂，。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后在通气后在通气后在通气后1 h1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果最有效。脑出血患者过度通气后如果最有效。脑出血患者过度通气后如果最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。颅内高压不下降，提示预后较差。颅内高压不下降，提示预后较差。颅内高压不下降，提示预后较差。颅内压的治疗颅内压的治疗w w如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量用戊巴比妥钠（剂量用戊巴比妥钠（剂量用戊巴比妥钠（剂量3 310 mg/kg10 mg/kg，注射速度，注射速度，注射速度，注射速度1 1 mg.kg-1.min-1mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量）或者硫喷妥钠（一次剂量）或者硫喷妥钠（一次剂量）或者硫喷妥钠（一次剂量10 10 mg/kgmg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。颅内压的治疗颅内压的治疗w w剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。试验进一步证实。试验进一步证实。试验进一步证实。高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(1.4INR1.4的患者的患者有以下建议：有以下建议：w w应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCCPCC）或）或新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP），静脉使用维生，静脉使用维生素素K K使使INRINR恢复正常（恢复正常（IVIV级证据）；级证据）；w w在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在口服抗凝药物可在101014 d14 d后重新使用后重新使用 （根据欧洲（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV(IV证据证据)。脑出血治疗的特殊问题w w 华法林相关华法林相关ICHICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。w w 对抗华法林的可行措施包括维生素对抗华法林的可行措施包括维生素K1K1、鲜冷冻血、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及浆、凝血酶原复合物及rFrFa a。维生素维生素维生素维生素K1K1不能单独不能单独不能单独不能单独应用，因为它要经过应用，因为它要经过应用，因为它要经过应用，因为它要经过6 h6 h才能使才能使才能使才能使INRINR正常。正常。正常。正常。新鲜冷冻新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素血浆可补充华法林诱导的维生素K1K1依赖的凝血因子，依赖的凝血因子，这是纠正这是纠正INRINR的有效方法，且较维生素的有效方法，且较维生素K1K1起效快。起效快。脑出血治疗的特殊问题w抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发w风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（PROGRESS）试验表明收缩压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降低50。脑出血治疗的特殊问题wrFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使IN R正常化，最近报道其对ICH患者也有效。w关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化脑出血治疗的特殊问题w w治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议议w w类类w w（1 1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出w w血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，类，w w证据水平证据水平B B）。）。w w（2 2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维w w生素生素K K以逆转华法林的效应，并给予凝血因以逆转华法林的效应，并给予凝血因w w子替代治疗（子替代治疗（类，证据水平类，证据水平B B）。）。脑出血治疗的特殊问题w w类类w w（1 1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子）凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩复合物浓缩w w剂和剂和FVIIaFVIIa能使升高的能使升高的INRINR快速正常化，与新鲜快速正常化，与新鲜w w冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓w w塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选w w择，但输入的液体量大，输注时间长（择，但输入的液体量大，输注时间长（b b类，类，w w证据水平证据水平B B）。）。脑出血治疗的特殊问题w w（2 2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启重启重启重启抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。的风险和患者的整体状态。的风险和患者的整体状态。的风险和患者的整体状态。w w如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的如果患者脑梗塞的风险相对小风险相对小风险相对小风险相对小（例如（例如（例如（例如AFAF患者无既往患者无既往患者无既往患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。卒中。卒中。卒中。w w如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的如果患者血栓栓塞的风险极高风险极高风险极高风险极高，要考虑重新使用华，要考虑重新使用华，要考虑重新使用华，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后7 710 d10 d重新开始（重新开始（重新开始（重新开始（b b类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平B B）。）。）。）。脑出血治疗的特殊问题w（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（b类，证据水平B）。脑出血复发的预防w控制危险因素w降压治疗w最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为4.0%5.4%w最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。脑出血复发的预防w降压治疗使卒中的相对危险下降29%w抗高血压治疗至少在卒中后2周开始脑出血复发的预防w抗血小板药物抗血小板药物w wViswanathanViswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共入选究。共入选207207例患者；在平均随访例患者；在平均随访19.519.5个月期间，个月期间，3939例出现复发性脑出血。和首次出血位于基底节的例出现复发性脑出血。和首次出血位于基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。病率明显