良性前列腺增生症 .ppt

良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）四川大学 华西医院 老年科董碧蓉教授教授博士生导师博士生导师老年科医生为什么要关注前列腺疾病老年科医生为什么要关注前列腺疾病？BPH常见的老年男性疾病l 60岁男性，BPH50%l 80岁男性，BPH88%l 随着人口老龄化，BPH发病率将以每年2%速度上升宿主年龄宿主年龄(岁）岁）年年龄龄组组有有镜镜下下B BP PH H%前列腺增生随年龄进展前列腺增生随年龄进展不同国家尸解不同国家尸解BPH与年龄关系与年龄关系样本数样本数前前列列腺腺平平均均重重量量年龄范围（年）年龄范围（年）良性前列腺增生症是一种进展性疾病BPH患者症状随年龄增加而进行性加重，并出现相应的并发症PLESS研究证实未予治疗的BPH进展迅速l前列腺体积增加14l7发生急性尿潴留l10需要手术治疗 l 急性尿潴留急性尿潴留l 泌尿道感染泌尿道感染l 膀胱憩室，结石膀胱憩室，结石l 肾积水肾积水l 血尿血尿l 肾功能衰竭肾功能衰竭l 痔疮痔疮l 疝气疝气如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（1）l 病史询问病史询问l 经腹或经直肠经腹或经直肠B B超超l 血清前列腺特异性抗原（血清前列腺特异性抗原（PSAPSA）l 直肠指检直肠指检l 尿动力学尿动力学l 症状评分（症状评分（IPSSIPSS）l 血肌酐、静脉尿路造影、尿道膀胱镜检等血肌酐、静脉尿路造影、尿道膀胱镜检等最常用最常用病史询问病史询问-每个入院、每个入院、5050岁以上、男性病人岁以上、男性病人l 症状（夜尿）、持续时间症状（夜尿）、持续时间l 手术史、尤其是盆腔手术手术史、尤其是盆腔手术l 药物史药物史l 患者的一般状况患者的一般状况l 国际前列腺症状评分（国际前列腺症状评分（IPSSIPSS）轻度症状轻度症状 0-70-7分分中度症状中度症状 8-198-19分分重度症状重度症状 20-3520-35分分前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（2）国际前列腺症状评分表(IPSS)0-7分分=轻度；轻度；8-19分分=中度；中度；20-35分分=重度重度n经腹或经直肠B超l了解前列腺形态、大小大小、有无异常回声、突入膀胱程度、残余尿量l经腹B超检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（3）n血清前列腺特异性抗原（血清前列腺特异性抗原（PSAPSA）l 前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎都可使PSAPSA上升上升l 血清血清PSAPSA与前列腺增生相关性为与前列腺增生相关性为0.3ng/ml0.3ng/ml；与前列腺与前列腺癌相关性为癌相关性为3.5ng/ml3.5ng/mll 血清血清PSAPSA4ng/ml4ng/ml作为分界点是前列腺癌穿刺活检的作为分界点是前列腺癌穿刺活检的指征指征l 血清血清PSAPSA作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临床进展床进展前列腺增生的诊断（前列腺增生的诊断（4）l心血管疾病的发病率和死亡率l脑卒中的发生率l冠心病l心血管疾病的危险因素如血脂异常l胰岛素抵抗l肾功能不全lLUTS症状及AURZusman.Clin Cardiol.2004,27,63-69.BPH是一种全身影响性疾病治疗BPH可以降低BPH的治疗目标注重结果l生活质量 lAUR发生率l前列腺手术率l不良反应发生率 l保护膀胱功能 客观指标的改善l尿流率l残余尿l症状l前列腺体积1010年前观点年前观点目前观点目前观点BPH治疗新动向lLUTS/BPH诊断和治疗人数增加，药物治疗人数明显增加，同时治疗内科合并症，延缓疾病进展l更强调和注重生活质量l更注意BPH进展结果，如发生急性尿潴留、尿失禁或手术需要等l 警惕性观察（IPSS40ml40ml前列腺体积前列腺体积40ml40mlP=0.0002P=0.0002单用单用a-a-阻滞剂治疗不同前列腺体积阻滞剂治疗不同前列腺体积BPHBPH的再的再治疗治疗(改药或手术改药或手术)风险风险48485 5年后年后727255还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治针对病因的药物 睾酮睾酮 双氢睾酮双氢睾酮 5 5 还原酶还原酶X5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治X5 5-还原还原酶酶型：皮肤，肝脏型：皮肤，肝脏型：前列腺、精囊、附睾和肝脏型：前列腺、精囊、附睾和肝脏型：前列腺、精囊、附睾和肝脏型：前列腺、精囊、附睾和肝脏 保列治保列治l型型5 5 还原酶的特异性竞争性抑制剂还原酶的特异性竞争性抑制剂 l降低血清降低血清DHT DHT 水平水平65%65%l降低前列腺组织内降低前列腺组织内DHTDHT水平水平85%85%90%90%l保列治适用于前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者.l对于具有BPH临床进展高危性的患者，可用于防止BPH的临床进展，如急性尿潴留或手术治疗.l多项大规模随机临床试验的结果一致证实：保列治缩小前列腺体积达20%-30%改善患者的症状评分约15%提高尿流率约1.3-1.6ml/s降低发生AUR和手术干预需要的风险达50%55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治l对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好l连续药物治疗6年疗效持续稳定l减少BPH患者血尿的发生率l经尿道前列腺电切术前应用保列治（5mg/日，4周以上）能减少手术中的出血量55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治l最常见的不良反应是射精异常、性欲下降等l服用保列治每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用保列治的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能l应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险55还原酶抑制剂还原酶抑制剂-保列治保列治l 急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的重要表现，是BPH手术治疗的首要原因l BPH患者都有发生急性尿潴留的风险 l 多项研究结果表明，BPH急性尿潴留的累计发 生风险为6.8/年12.3/年保列治减少保列治减少BPHBPH患者发生患者发生AURAUR的风险的风险 l年龄年龄l前列腺体积前列腺体积l血清血清PSAPSAl诱因：气候，饮酒，劳累诱因：气候，饮酒，劳累急性尿潴留相关因素PLESS-保列治预防急性尿潴留的发生 危险性下降危险性下降57%(p0.001)年0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰剂安慰剂保列治保列治急性尿潴留概率急性尿潴留概率急性尿潴留概率急性尿潴留概率(%)(%)安慰剂组：安慰剂组：安慰剂组：安慰剂组：急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数 3636 26 20 26 20 1818 急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数 15031503 1454 14541398 13471398 1347保列治组：保列治组：保列治组：保列治组：急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数急性尿潴留发生人数 1414 11 7 11 7 10 10 急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数急性尿潴留高危人数 15131513 1487 1449 1421 1487 1449 14217 73 3MTOPS(3047例患者)急性尿潴留的危险性危险性下降 保列治单用 68%联合疗法(保列治+多沙唑嗪)81%MTOPS保列治减少BPH相关手术的风险*对124名BPH患者采用6分评分方法对治疗结果的重要性进行“非常重要”至“毫不重要”的评分保列治减少BPH相关手术的风险获准转载自“德国病人调查报告”Compliance Study:PROSCA I,conducted by I+G Gesundheitsforschung,Germany;February/March 2000.症状改善症状改善 92%避免进行手术避免进行手术 85%提高生活质量提高生活质量 78%前列腺缩小前列腺缩小 77%药物的安全性药物的安全性 77%5项在BPH治疗中，被病人列为非常重要：德国病人调查报告德国病人调查报告PLESS-PLESS-保列治对保列治对BPHBPH相关手术的影响相关手术的影响0 1 2 3 4 15 10 5 0安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺危险性下降危险性下降55%(p0.001)手术概率手术概率(%)年年安慰剂组：安慰剂组：手术人数手术人数 37 52 32 31 手术高危人数手术高危人数 1503 1454 1374 1314非那雄胺组：非那雄胺组：手术人数手术人数 18 22 9 20 手术高危人数手术高危人数 1513 1483 1438 1410*Endoscopic(e.g.,transurethral prostatectomy)or open surgeries primarily;other therapies were minimally invasive(e.g.,transurethral microwave therapy)Adapted from McConnell JD et al N Engl J Med 2003;349(25):2385-2396;Bautista OM et al Control Clin Trials 2003;24:224-243.Cumulative incidence of BPH-related surgery1086420Percentage with eventYears from randomizationPlacebo(n=737)PROSCAR(n=768)Doxazosin(n=756)Combination(PROSCAR+doxazosin)(n=786)00.51.0 1.5 2.02.5 3.03.54.0 4.5 5.0 5.5MTOPS-MTOPS-保列治对保列治对BPHBPH相关手术的影响相关手术的影响保列治联合疗法保列治联合疗法l BPH伴发血尿的发生率尚不十分清楚lMebust发现，3000例接受 TURP的患者中有12%是由于血尿而接受手术l以往研究发现，血尿的病因中大约20%是由BPH所致保列治对保列治对BPHBPH导致血尿的作用导致血尿的作用BPH引发血尿的机制l前列腺的腺泡及基质增生引发了血管增生，这些增生的血管易破裂，形成反复出血lBPH引起尿道前列腺部及膀胱粘膜充血、小静脉淤血 l膀胱镜、导尿等有创检查可能诱发血尿保列治对BPH所致血尿具有良好的预防和治疗作用保列治组28例对照组27例再出血率4例(14%)17例(63%)手术干预无7例 (26)FOLEY研究研究(2000 UROLOGY)55例例BPH所致血尿随访所致血尿随访1年年保列治保列治改善排尿改善排尿减轻上尿减轻上尿路积水及路积水及肾损害肾损害减少泌尿减少泌尿减少泌尿减少泌尿系感染的系感染的系感染的系感染的机会机会机会机会 减少腹股沟减少腹股沟疝的发生疝的发生 减少脱肛减少脱肛及及痔疮的发生痔疮的发生 通过改善排尿、增通过改善排尿、增通过改善排尿、增通过改善排尿、增加尿流率，减少其他加尿流率，减少其他加尿流率，减少其他加尿流率，减少其他并发症的发生并发症的发生并发症的发生并发症的发生保列治的其他作用保列治对血清PSA的影响 l 血清总血清总PSAPSA水平下降水平下降 50%50%l 游离游离PSAPSA也降低也降低 50%50%，F/T PSAF/T PSA不受不受影响影响l 建议在建议在5 5-还原酶抑制剂治疗半年以上，还原酶抑制剂治疗半年以上，l 血清血清PSAPSA检测值检测值 2 2.BartschBartsch G et al.In:G et al.In:ChatelainChatelain C et al,eds.C et al,eds.Benign Benign ProstaticProstatic Hyperplasia Hyperplasia.Plymouth,UK:.Plymouth,UK:Health Publication Ltd;2001:423-457.Health Publication Ltd;2001:423-457.EtzioniEtzioni RD,RD,HowladerHowlader N,Shaw PA,et al.Long-N,Shaw PA,et al.Long-term effects of term effects of finasteridefinasteride on prostate specific antigen on prostate specific antigen levels:results from the prostate cancer levels:results from the prostate cancer prevention trial.J prevention trial.J UrolUrol,2005,174:877-881.,2005,174:877-881.THE MANAGEMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA GUIDELINEl1-AR阻滞剂:缓解症状起效迅速,但不能减少AUR及手术的发生率l5a还原酶抑制剂:可以预防疾病的进展，减少并发症的发生l联合用药：是目前控制症状和预防并发症发生的最佳方案l植物制剂：不作为推荐治疗(基于证据不足及专家委员会的建议)美国泌尿协会指南（AUA，2003）*P 20lQmax 10ml/slPVR40mll如果病人使用药物治疗已经成功如果病人使用药物治疗已经成功，就不应该停药就不应该停药。药物治疗应该是个长期的治疗过程药物治疗应该是个长期的治疗过程l同时需要考虑病人的同时需要考虑病人的PSAPSA，前列腺体积及年龄前列腺体积及年龄。具。具有有高危高危临床进展性的临床进展性的病人应长期用药病人应长期用药停药研究停药研究l目前没有任何关于停止或间歇使用目前没有任何关于停止或间歇使用5a5a还原酶抑制还原酶抑制剂治疗剂治疗BPHBPH的研究的研究l如果停止如果停止5a5a还原酶抑制剂治疗后还原酶抑制剂治疗后,血清血清DHTDHT在一周在一周内恢复到基线水平内恢复到基线水平,PSA,PSA在在3个月内恢复到基线水个月内恢复到基线水平平,体积在体积在6个月恢复到基线值水平个月恢复到基线值水平停药研究停药研究IPSS20IPSS20220220例例IPSS IPSS 20 8220 82例例度他雄胺度他雄胺+坦索罗辛坦索罗辛 24个月个月110110例例109109例例4242例例4040例例维持原治维持原治疗疗停用坦索停用坦索罗辛罗辛停用坦索停用坦索罗辛罗辛维持原治维持原治疗疗1 1年年Barkin et al.(2003)SMART-1SMART-1研究研究(停用停用停用停用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂)100806040200DT36(n=111)DT24+D12(n=109)Moderate(Baseline IPSS 20)(n=220)Patients(%)93%84%DT36(n=42)DT24+D12(n=40)Severe(Baseline IPSS 20)(n=82)86%57.5%Subjects stating that they fell better/same at 36 mo compared to 24 moSMART-1SMART-1研究研究(停用停用停用停用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂)100806040200DT36(n=111)DT24+D12(n=109)Moderate(Baseline IPSS 7IPSS 19(重度重度)长期长期