糖尿病实验室检查 .ppt

糖尿病实验室检查糖尿病实验室检查湖南省人民医院内分泌科湖南省人民医院内分泌科张张弛弛主要内容主要内容1反映血糖水平的检查反映血糖水平的检查2胰岛胰岛细胞功能检查细胞功能检查3并发症检查并发症检查4病因学分类的检查病因学分类的检查反映血糖水平的检查反映血糖水平的检查o血糖测定血糖测定o尿糖测定尿糖测定o口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）o静脉葡萄糖耐量试验（静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）o糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）o果糖胺（果糖胺（FA）胰岛胰岛细胞功能检查细胞功能检查o血浆胰岛素浓度测定血浆胰岛素浓度测定o血血C肽测定肽测定o胰岛素释放试验胰岛素释放试验oC肽释放试验肽释放试验胰岛胰岛细胞功能检查细胞功能检查o胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素胰岛素-C肽兴奋试验肽兴奋试验o精氨酸刺激试验精氨酸刺激试验o甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860）试验）试验o稳态模型（稳态模型（HOMA）o细胞功能指数细胞功能指数o葡萄糖钳夹技术葡萄糖钳夹技术o正常血糖胰岛素钳夹技术：评价胰岛正常血糖胰岛素钳夹技术：评价胰岛素敏感性素敏感性o高血糖钳夹技术：评价高血糖钳夹技术：评价细胞功能细胞功能并发症检查并发症检查o急性并发症：血酮、尿酮、电解质、血气急性并发症：血酮、尿酮、电解质、血气分析、血乳酸测定分析、血乳酸测定o慢性并发症：肝功能、肾功能、血脂、心、慢性并发症：肝功能、肾功能、血脂、心、肝、肾、脑、眼科、神经系统各项检查肝、肾、脑、眼科、神经系统各项检查病因学分类检查病因学分类检查o胰岛自身抗体：胰岛自身抗体：、IA-2、o型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因o型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因2011年年ADA糖尿病的诊断标准：糖尿病的诊断标准：1、HbA1C6.5%。（实验室应采用经。（实验室应采用经NGSP认认可并符合可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）检测标准的方法进行检测）*或或2、空腹血糖（、空腹血糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)。(空腹的定义是指至少空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡小时未摄入热卡)*或或3、OGTT试验试验2h血糖血糖11.1mmol/L（200mg/dl）（试验应按照世界卫生组织（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法）推荐的方法执行，将执行，将75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷）无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷）*或或4、有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖、有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。）。*如无高血糖症状，标准中的第如无高血糖症状，标准中的第13项应进行复查。项应进行复查。一、HbA1c的结构和形成机制HbA1c的形成原理GHb是葡萄糖分子和血红蛋白A 某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。在红细胞中，葡萄糖的摄取无需胰岛素介导，其细胞内葡萄糖浓度随血糖的升高而升高，很快与血浆葡萄糖水平达到平衡。葡萄糖最初与HbA的链-N端的缬氨酸残基发生氨基反应，迅速以共价健形成醛亚胺化物，其性质不稳定，可逆，但逆反应速度较正反应慢。醛亚胺经脱水，分子重新排列，通过酮氨基和葡萄糖连接，成为氨基酮化合物，其性质稳定，此反应不可逆，。红细胞内糖化血红蛋白水平随红细胞暴露于高血糖的时间和高血糖的程度有关。血红蛋白的糖基化血红蛋白的糖基化Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin成人糖化和非糖化的血红蛋白成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbNon-glycatedGlycatedIs increased in patientswith-thalassemia,while HbA1c is reduced;in this case GHb should be measured6%94%-main glycohemoglobin-used since 20 years for glycemic control with HPLC5%A1a and A1b:concentrationvery low HbA1c形成的动力学形成的动力学寿命：寿命：120days.50%的的HbA1c值与过去值与过去30天内的平均血天内的平均血糖水平相关糖水平相关40%的的HbA1c值与过去值与过去3190天平均血天平均血糖水平相关糖水平相关.只有只有10%HbA1c与与过去过去91120天平天平均血糖水平相关均血糖水平相关.平平均均血血糖糖水水平平(mg/dl)糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平（%）糖糖化化血血红红蛋蛋白白每每变变化化1%所所对对应应的的平平均均血血糖的变化为糖的变化为30mg/dl.记住餐前和餐后血糖对记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对的相对影响影响n若HbA1c 10.2%(参考DCCT)o70%HbA1c 源于空腹血糖o30%HbA1c 源于餐后血糖n若HbA1c 7.3%(参考DCCT)o70%HbA1c 源于餐后血糖o30%HbA1c 源于空腹血糖n若HbA1c 7.3-8.4%(参考DCCT)o空腹和餐后血糖各占50%二、HbA1c的测定方法和影响因素的测定方法和影响因素检测方法检测方法o阳离子交换树脂微柱层析法阳离子交换树脂微柱层析法oHPLCo电泳法电泳法o亲和色谱微柱法亲和色谱微柱法o放免法放免法o免疫比浊法免疫比浊法o免疫竞争抑制法免疫竞争抑制法微柱内的阳离子交换树脂是目前国内应用较为广微柱内的阳离子交换树脂是目前国内应用较为广泛的方法。在泛的方法。在PH近近7时树脂解离后带阴电荷，时树脂解离后带阴电荷，而而Hb解离后带阳电荷，二者可形成离子键。由解离后带阳电荷，二者可形成离子键。由于于GHb的阳电荷比的阳电荷比HbA少，与树脂的结合力相少，与树脂的结合力相对低，容易被洗脱。用分光光度计分别测定洗脱对低，容易被洗脱。用分光光度计分别测定洗脱液中液中GHb和溶血物中总和溶血物中总Hb的吸光率（的吸光率（A），可），可计算出计算出GHb占总占总Hb的百分比（）。的百分比（）。HPLC方法方法目前目前HPLC法法测定定HbA1c使其准确性和重复性得到很大的提高。使其准确性和重复性得到很大的提高。美国美国临床化学床化学协（AACC）糖化血）糖化血红蛋白蛋白标准化分会和准化分会和IFCCHbA1C标准化工作准化工作组建建议，HPLC方法方法可可作作为检测糖化血糖化血红蛋蛋白的金白的金标准，希望以此使大多数的准，希望以此使大多数的实验方法能方法能够参照参照“指定的指定的方法方法”实现标准化。准化。糖化血糖化血红蛋白自蛋白自动分析分析仪采用离子交采用离子交换HPLC法法测定定HbA1c，利用能交利用能交换离子的材料离子的材料为固定相来分离离子型化合物的方法。固定相来分离离子型化合物的方法。该法该法直接直接测定定全血全血HbA1c，其批内和批，其批内和批间变异系数异系数CV均可以小均可以小于于1%（CV 1%），），结果果比较比较精确，精确，检测结果不受存在的果不受存在的变异型血异型血红蛋白及其衍生物的影响，特蛋白及其衍生物的影响，特别适合于糖尿病人的适合于糖尿病人的监控。控。影响因素影响因素血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低；的量降低；肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量增加。量增加。三、三、HbA1c与糖尿病慢性并发症与糖尿病慢性并发症StrattonIMetal.BMJ2000;321:405412.HbA1c升高伴并发症的风险增加升高伴并发症的风险增加心梗心梗微血管病变微血管病变每每1000患者年的发生数患者年的发生数UKPDSGlucoseStudyResults A median HbA1c difference of 0.9%(7.0 v.s.7.9)over 10 years,reducedrisk by:P12%Anydiabetesrelatedendpoint0.02925%Microvascular disease0.009921%Retinopathy at twelve years0.01533%Albuminuria at twelve years0.00005416%Myocardial infarction(0.052)DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986.Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-117.UKPDS 33:Lancet 1998;352,837-853.Stratton IM et al.BMJ.2000;321:405-412.严格血糖控制严格血糖控制降低糖尿病并发症的风险降低糖尿病并发症的风险HbA1c糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病心血管病糖尿病心血管病1 1型糖尿病型糖尿病 DCCT19 7%63%54%60%41%*2 2型糖尿病型糖尿病 Kumamoto29 7%69%70%-52%*2 2型糖尿病型糖尿病 UKPDS38 7%17-21%24-33%-16%*因发生并发症事件数较少无统计学显著性因发生并发症事件数较少无统计学显著性.在随后的流行病学分析中显示统计学显著性在随后的流行病学分析中显示统计学显著性4 4UKPDS 30UKPDS 30年随访（年随访（1977-20071977-2007年）年）1997#in survivor cohort20022007#with final year data2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestionaire136二甲双胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.UKPDS研究HbA1c两组趋同UKPDS results presentedUKPDS results presentedUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.终点事件：对强化血糖控制的终点事件：对强化血糖控制的“记忆记忆”After median 8.5 years post-trial follow-up主要终点主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.血糖均值血糖均值血糖波动血糖波动血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%时间时间Del Prato S.1999Patient APatient BHbA1cHbA1c值相同不等于全天血糖谱相同值相同不等于全天血糖谱相同A：平均血糖6.6mmol/L SDBG 1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/L SDBG 3.4mmol/LDerr R.Is HbA1c affected by glycemic instability?Diabetes Care.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，平均血糖相同，SDBG不同不同四、血糖控制标准四、血糖控制标准血糖控制率低血糖控制率低超过超过50%70%的的患者血糖控制不满患者血糖控制不满意，长期获得良好控制（意，长期获得良好控制（HbA1c6.5%7.0%)的比例不到的比例不到30%。原因：原因：患者障碍患者障碍医生的障碍医生的障碍胰岛素使用率低胰岛素使用率低五、糖化血红蛋白和糖尿病诊断、筛查五、糖化血红蛋白和糖尿病诊断、筛查HbA1Canddiagnosisscreeningofdiabetes诊断：优点诊断：优点比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小个体内变异率小，日间差仅个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为日间差为12%-15%）不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；无需空腹或特定时间取血，检测更便捷无需空腹或特定时间取血，检测更便捷血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）置时间延长而逐渐下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义定义诊断：缺点诊断：缺点一些血红蛋白亚型（如一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰等）会干扰HbA1c检测，检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂受血红蛋白亚型影响的试剂任何改变红细胞寿命的因素都将导致任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，结果不准确，根据临床情况，如果解释如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG）一些临床少见的情况（如进展迅速的一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），型糖尿病），HbA1c可能无法可能无法“赶赶上上”急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平；未达到糖尿病诊断水平；一些地区不能承受将一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。专家推荐要点专家推荐要点对于无典型症状及随机血糖对于无典型症状及随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L）的患者，怀疑糖尿病时应进行）的患者，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。检测。HbA1c可用于糖尿病的诊断可用于糖尿病的诊断当当HbA1c6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测以证实诊断。检测以证实诊断。症状典型的个体血糖水平症状典型的个体血糖水平200mg/dl（11.1mmol/L）时无须进行确证试验。）时无须进行确证试验。专家推荐要点专家推荐要点如果无法行如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法检测，可采用之前推荐的诊断方法（如（如FPG或或2HPG，并进行确证试验）。，并进行确证试验）。HbA1c可用于糖尿病高危人群的筛查可用于糖尿病高危人群的筛查糖尿病前期（糖尿病前期（IFG和和IGT），这些临床状态不能反映风），这些临床状态不能反映风险的连续性，应当以险的连续性，应当以HbA1c逐步代替血糖检测。逐步代替血糖检测。HbA1c6.0%但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受积极干预措施。积极干预措施。糖尿病诊断糖尿病诊断1HbA1c6.5%6.5%，并被证实，并被证实 或或 2 FBG2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食。空腹指禁食8小时小时或或3OGTT试验试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L（75g无水葡萄糖溶于水中）无水葡萄糖溶于水中）或或4患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.111.1 mmol/Lmmol/L注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次。注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次。