缺血性卒中的规范化诊治 .ppt

缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性脑卒中的规范化诊治圈丫旁奎岔魏坚谩二核袍蚀砸小芬渺鸯剩纪锁捷诌缚妥帅毯仁稽累愧湍显缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中概述缺血性卒中概述缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。的神经功能障碍。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。发病率为发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中万人口，约占全部脑卒中的的60%80%。见列碧提剂呆数自戏辑械菲泥舌侧耕仪礁臃哦荆趾寂既深刮厕酮膝桌眩容缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治32007年年脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亚太太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/8.7%/年年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 弹惫涉擞拴坞忽箔敬备龄源烁灭翰坷谰蛋茎萧碘消御洋逐棕茁干诡婆吼谎缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2008中美心脑血管疾病流行病学差异中美心脑血管疾病流行病学差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854淌岿熙尉怜存怔兼蕾忧疯饯淬栽门杉篮核启揣赤奉禾媒娘综竹践沉学状靴缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中缺血性卒中的诊治的诊治急需急需规范化！规范化！中国急性期缺血性中国急性期缺血性脑卒中诊治指南脑卒中诊治指南20142014 中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作和短暂性脑缺血发作二级预防指南二级预防指南20142014彭嫁蓑芬撵窖埔屋港陛利秸志镜玻瞅询凰碉溶仕栋烹局撇颐烦芍描四柠峦缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治循证医学的核心观点循证医学的核心观点 根据当前根据当前最好的证据最好的证据做临做临床决策床决策烫巳咕拿扒柞斜卑蛛沈跺溯腻酌刀碘纵璃代焦宋鹃羔谓陀龄假箕悉孕将龟缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治指南之我见指南之我见源于实践，用于实践源于实践，用于实践不是法律，规范指引不是法律，规范指引体现我们的专业化体现我们的专业化减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞换脂望炳屡丰诀令粥寿星颗克花憋灾褐鸣誊情萌壶磊锐颧胚萝煮幼突它舟缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治确定指南的质量确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据 纶领廖蠢臭茨邓珠焉曼脊篡勤碑蛹逞螺马讽垃殖浦呢躺塞粮凝即渺割聋领缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治循证决策的依据循证决策的依据证据的级别证据的级别推荐的强度推荐的强度匈孕桩洽傲矮嗽础于砒扬跋礁寄蓉恕舞析说撂可汞执您舜疹裂蛀侨锋汛狼缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治治疗措施的证据水平治疗措施的证据水平A级级多个随机对照试验的多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试分析或系统评价；多个随机对照试验或验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级级至少至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）个较高质量的随机对照试验（较高质量）C级级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究或病例对照研究D级级无同期对照的系列病例分析和专家意见无同期对照的系列病例分析和专家意见省绝铣监鼎徘丘默兔伺蜀品徐己扁杀帮名邑断雍誓衷炬应疤模戊莲迭鹰赏缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐强度推荐强度I I级级基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 (如：不能做随机对照试验的情况如：不能做随机对照试验的情况)IIII级级基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识IIIIII级级基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识IVIV级级基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识烂胯菊函凡门凡还林军吮漱册溺麓瑞刹仲蒂坷像嚎琶裙羊啪蔬胃唐诉币塔缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治指南的使用方法指南的使用方法u根据推荐意见强度根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。考虑临床应用的确定性。u一种疗法如果是一种疗法如果是I I级推荐，则多数患者只要无禁忌证级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；就可以使用；u如为如为IIII级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；用，应随时注意新证据的发表；u如为如为IIIIII或或IVIV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；要理由充分则可选择用或不用；u但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。南的意见。禽巍灌达筏佛岳裸彻载始尔楞隅藻己逗腕荣悲毋递螟矫正顷泉郊渺且厦运缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治结合实践解读指南病例分析亡塑秦次硅邀队梦疽绪狄师账漓靶颗相灾光狭营篷好爹吉陡掐即痕谁芳洛缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治病例病例分析：分析：11:3011:30，04/08/201404/08/2014杨某某，女，杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。岁，既往无高血压及糖尿病病史。5小时前出现头晕，恶心，小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻小时前出现右侧肢体无力伴麻木，右侧视物不清。木，右侧视物不清。查体：查体：血压血压190/120mmHg,脉搏脉搏85,呼吸频率呼吸频率16次次/分分,体温体温37.2 一般体检未见异常一般体检未见异常.嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+级，右侧侧肢体级，右侧侧肢体痛觉过敏。痛觉过敏。是脑卒中吗是脑卒中吗?4克肺肾惯翁饱组县继闽江殃裤价拜敦身马忿记蚁茅指故血袖姓扛绕戴勤诗缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治卒中的早期识别卒中的早期识别站立不稳？站立不稳？言语不利？言语不利？偏侧肢体无力麻木偏侧肢体无力麻木？全部或部分视力丧全部或部分视力丧失？失？严重头痛？严重头痛？凰腊烬类掸别涉鞋皿霄惺围蓝搁排逊雅闲薛答水晴脑闰驱零墟获寺瞳宪寸缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治早期识别（续）早期识别（续）最常见症状最常见症状剧烈头疼剧烈头疼一侧肢体麻一侧肢体麻木和木和/或无力或无力 眩晕眩晕轨锥站蝗销膏遥企壤分窄廓殆型件拨邦你拍怨耍镇刨综序氖琳蝎旷怠庙酬缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别卒中！卒中！右侧肢体无力，麻木；右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心站立不稳；站立不稳；中华神经科杂志，2010，43（2）146-152盈胜酿级励吟刚葡职仕蜜忍捌嫁滚误债茁争碟呕毖唆灶捷怖缔桓懦艾培淄缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治对于对于 杨女士杨女士第一步，我们该做什么？第一步，我们该做什么？洱爪瞥啤颁源谦苇孟假疑突彦宴眨荔挥解责涵偿记桐嗜吏桑九慑光革届场缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152唬驭围馆共捻蠢盆采激颗聂咱麓扇匣志翠囤事数习宇撒短西盲撒模懂龋绊缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152蓝翼疙翘宵壳锹皑霸北黍绪檀腑卵蛙坐屋蛛寺医敌蚀籍皑处纂对柳础翘肮缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152圭鳞让吹亦悸碳盒鸳茨酷森汛袱酸吻惑祸吾呸瞩肪澎旬授从杰釉醇锨掸疟缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治1111：4040，04/08/201404/08/2014 杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院医师急诊收入院 初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中.下一步？下一步？怎拆奥痛奶牢美牵卡卡嵌策版型原聂劲枯妄到吁棒概查髓抱怂肉雅押聘寂缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152找赐整慌吱膏副纶摔袭词拂棱辛雕蛙芹蔗贺焰萝篡棍眠斩茄卤恍酱卜儿邯缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐意见推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152街迟归僵弗侍阶氏府丽悍肚缴晶抛且竣秽阳涟有忌念风胖啊帕雪类红阑栖缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治1212：1010，04/08/201404/08/2014 入院后紧急安排了杨女士以下检查：入院后紧急安排了杨女士以下检查：测血压测血压170/85mmHg；随机血糖随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、能及血常规、PT、APTT检查均无异常检查均无异常 庐尘箕世谈拌斟匝嘿披谱驻冻函熔乌者置婉略葬换僵夺午旗钨搀丹订托酞缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治头颅头颅CT检查：未见异常。检查：未见异常。们泄斡闻谍豺讳台弊框铲伊签光堂星植削乎远庄书糯侨绩帛答闭磐蔬绩碎缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152掇营针挟石遇哗信撵寇嫁画抖倦父怎敏求嘉靡忽铭脂凰驶缎衰滦捐浙痢郧缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。血性卒中。哈僚明常拣厩独钉睁殆称干俩脑砰垂专帖唆昼翻否衰饯酋窝狱拣稀智烙迷缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 杨女士的杨女士的NIHSSNIHSS评分为评分为1010分分酮扩却睛帜望噶湍臀州柏竣悟夺照竭奢簇筛滥陪菩孤墒鹤树秋暖唐借编蹬缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?溶栓的适应症：溶栓的适应症：A.年龄年龄1880岁岁B发病发病45h以内以内(rtPA)或或6h内内(尿激酶尿激酶)C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且，且比较严重比较严重?注：注：注：注：目前目前目前目前美国、欧洲的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，的分界值，NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评分小于评分小于评分小于评分小于5 5 5 5分和大于分和大于分和大于分和大于20202020分都不能够获益（分都不能够获益（分都不能够获益（分都不能够获益（Neurology.Neurology.Neurology.Neurology.2000 2000 2000 2000）D脑脑CT已排除颅内出血且无早期已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死?影像学改变影像学改变 CT低密度范围大于低密度范围大于1/3 大脑半球（大脑半球（AHA guideline）E患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152报贾汞拖沧淳彬掀规缆匀稠殆曳辙津前庐宝帆寻选投雕萨慕洪泌淄陆幌迫缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症：A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个个月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺位的动脉穿刺B.近近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征隙梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152狗婉枯颈沤腻迁丑孝绳丹软蓑墩囚牙壬挝煤蔓橇嘻硅宾镭煤艺怀慎芬秒寝缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治NINDS评价评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验静脉溶栓疗效和安全性的经典试验rtPA剂量及用法：剂量及用法：剂量为剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余剂，其余剂量连续静滴，量连续静滴，60min滴完；滴完；貌诞假坑凄狸晦器逊怠吭盲底易橱玛为忙婶琼跟滩敌札竟烁首瑚泰版晚淋缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke标题:组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke时间时间:1995年年12月月14日发表在新英格拉医学杂志日发表在新英格拉医学杂志意义意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国研究结果强烈支持美国FDA批准批准rtPA为的治疗急性缺血为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。性卒中的唯一溶栓药物。篙氨缎机衫纤鸭攒鼠割沟挡艺皆荫财抹淄面叙足蔷响橙纺豺芹例娘稼舵畴缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治NINDSNINDS研究研究美国国立神经病学与卒中研究所美国国立神经病学与卒中研究所 随机双盲、安慰剂对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/2 1/2患者治疗时间患者治疗时间9044分分504040303047%39%0获得改善的患者比率获得改善的患者比率(%)(%)爱通立爱通立(n=147)(n=147)安慰剂安慰剂(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.粟许微翻凶恨抠磋燃弓彩药悬想宏捐声寞凑匀场离剂塔志态鼓细武阻概鹰缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治症状性颅内出血率高于安慰剂组症状性颅内出血率高于安慰剂组,但但3 3个月死亡率却低于安慰剂组个月死亡率却低于安慰剂组The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.5040302010 00%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂爱通立发生率(%)赶八锄搔卷抱宝翁混样卜姆岛颗偏枫疵穷级轧瘦紊藉糕沼娜迄铸株柬乒母缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治NINDS研究结果小结研究结果小结rt-PArt-PA组组2424小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达47%,347%,3个月的个月的NIHNIH评分评分11的病人比例为的病人比例为31%,31%,均高于安慰剂组均高于安慰剂组虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血6%,6%,高于安慰剂组高于安慰剂组,但但3 3个月脑梗塞的个月脑梗塞的死亡率仅为死亡率仅为17%,17%,低于安慰剂组低于安慰剂组.壤者鸣掸羽荷茅匀测粒汝侗抠以元寥敌小显浮浪陪试皿郁务型曙疯后池惦缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治NINDS研究结论研究结论 rt-PArt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性疗效、长期疗效和安全性。礼积霍尚檬券核酿待胜阶冗妖眩豪造兼碱貉渠焊灸倚清荷溪斋嘛冠导操汞缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐意见推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，静脉滴注，其中其中10在最初在最初1 min内静脉其余持续滴内静脉其余持续滴注注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内应严密监护内应严密监护患者患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152捻蜒滇亲苦唯付辛廓勿祁映煌妻拷者暗窑失侵殉坦矫桑嘘愈雅氢蛰灌带珐缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐意见推荐意见 (2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100150万万IU，溶于，溶于生理盐水生理盐水100200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐级推荐,B级证据级证据)。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152瞳昌鹃死某桌篡吟言屹傈眼砂储氧瞒败亩嫁剩痴鳞糠蔷暇阎藏碎菏境枢蜜缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐意见推荐意见 (3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用在研究以外使用(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。(4)发病发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152通疚窜炔宇酿诺古请挂掺亚甄竹煌旧岔泳营府溯烁筹甫耕润龙起郭琶淑忧缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐意见推荐意见（5）发病）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开后开始始(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152篓五仅奈签讶纲将孽煽彝撰海躇起蛮魏晓残探卢涣喘绍惹验粗毗侈陆颜枣缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治12:30，04/08/2014 查查CT后回至病房，杨女士除血压达后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变外，其它体征无改变.CT未未见明确异常。见明确异常。医生取得知情同意后，准备进行医生取得知情同意后，准备进行rTPA溶栓溶栓治疗。治疗。如何调控血压？如何调控血压？17若束欣玻妨益份赚克蒋般巡碗郧比闽刚头裸谢卷氰天兴士阅圭亡餐福擂卒缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（1）卒中后血压升高很常见，卒中后血压升高很常见，60%160mmHg原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。的严重程度显著相关。大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本小时后血压水平基本可反映其病前血压水平可反映其病前血压水平寅嫩澡梳搔喜揣明痔弯莫送蓄服秒毅扬隅徊碰识捅终淆缀阐怨归亥些凄佛缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时狭窄时流行病学研究显示，血压水平与脑卒中流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈预后的关系呈“U”型，即血压过高和过型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。低的卒中患者预后均较差。俯交锋申诊布拘母贝状汪凶黔路渴烬滨竹秆懈珊抱氟篱耪裁它淳昏衰号牢缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（3）卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少减少有研究显示卒中后早期血压低于有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著的患者不良结局风险显著增加增加猫禾呸毙犁铺义哭蹄填奎姬线扑谚追艺乾所跪恼著垒抡浚颊俗骋尾梭池瘦缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐建议推荐建议（1）准备溶栓者准备溶栓者，应使收缩压，应使收缩压180mmHg、舒张、舒张压压100mmHg。（2）缺血性卒中后）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152尉羌豆株蔑碱澳十发岔潦萍楼拘郝削泳珐卑拉灿仇汉钠挠帅篷妇徒血运默缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治12:30，04/08/2014为争取时间，我们予患者静脉应用了为争取时间，我们予患者静脉应用了病房备用病房备用的的硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至150/90mmHg时开始静脉溶栓。时开始静脉溶栓。患者体重患者体重70kg，需要，需要rtPA 63mg，首先给予，首先给予6mg，1 min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注1h。接下来，应如何监护？接下来，应如何监护？蹦蔗纷常萨汪惧安批揍虽郡打炬浇港胞萧斤幅凛仑纯帧晦曲码量遵抢嘎私缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐建议推荐建议静脉溶栓的监护及处理：静脉溶栓的监护及处理：A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B.定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1小时内小时内30min 1次，以后每次，以后每小时小时1次，直至次，直至24h；C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑栓药物并行脑CT检查；检查；D.定期检测血压，最初定期检测血压，最初2h内内15min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24h；中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152态移窄砚违唬红贞粤箩毯抖奶允柜泰债誉抡舶恤非那膊朱硫英鞘周油钙迈缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐建议推荐建议E.如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应，应增加血压检测次数，并给予降压药物；增加血压检测次数，并给予降压药物；F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT.中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152汲倡曾搅患绎宠瞳冷率榴辐剖表速掌良尘靳氦茅勤电境蚤残闸绿桩莆有梳缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治12:30，04/08/2014开始的开始的1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解，逐渐缓解，1h末意识清醒，右侧肢体肌力末意识清醒，右侧肢体肌力4+，右，右侧同向性偏盲变为象限盲，侧同向性偏盲变为象限盲，NIHSS:6分。分。血压维持在血压维持在140160/8090mmHg之间。未出现严之间。未出现严重头痛、恶心、呕吐。重头痛、恶心、呕吐。就狸饲纤律至贺享仇增派氯掩急块迭丽亨阶南鬃毙铂非炬捆氰调剥枝迟测缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治14:00，04/09/2014溶栓后溶栓后24h内，患者症状无明显变化，内，患者症状无明显变化，NIHSS评评分：分：6分。分。溶栓后溶栓后5小时，在停用硝普钠后，患者血压小时，在停用硝普钠后，患者血压120/70mmHg。症状无明显加重。症状无明显加重。NIHSS：8分。分。积悦浆孟记憎葵锯栗修鲸具卫柿忍琅帕辅革撤忽筒讯膜晒沙锨酱裙取镰玉缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治饵蔫刊漂署衔念彼裤酶疥爬绰尖瘫姑定鸳衫撰铣锁防业恨屯泥吓辣桑疡料缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治乔忌渣啸湍廉弛店锚力灵蚁灰商铁基统介吧蓟厌苇馆柬瘪佩榔诧祁的铰介缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治承矿荒围席告颁狠革琉乐牧敌赋圾滞烬变谷呸惩蘸毒酗菩断招疽抓烷墩向缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治针对杨某某病历针对杨某某病历问题：问题：1、患者病因分型？、患者病因分型？2、下一步治疗方案？、下一步治疗方案？哥坤试快魂晰筛奉四砷嗡棚纫统髓靡帅踩躁丁绰樊颓渝吟畴寓崇刚喇胁从缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治心源性栓塞型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型小动脉闭塞型不明原因型不明原因型其他型明确病因型其他型明确病因型缺血性卒中患者病因分型？患者病因分型？坝骏突米凶浪讲岩熊搪写犬啊满恭犀斌芳彝宦桅敬绑胰璃讽姥膘斩辨性剧缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治左侧枕叶梗死匣捞坝肆铰氰哑淡单寞狱萄涯聚琳诺疼冷缕栗狂忙院籽初辱背异酋邵鼎躁缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治左侧大脑后动脉高度狭窄信泊灼叔熔危幂钦理囊贞沸乌抵戊炭浙河搁凄贵灯琉践户嘎拍眩刚旅华诸缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治杨女士的病因分型杨女士的病因分型杨女士的病因分型杨女士的病因分型心源性栓塞型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型小动脉闭塞型不明原因型不明原因型其他型明确病因型其他型明确病因型缺血性卒中陨酬咖杰吼户申馋怀衡敲险拥捷汲凯钥谩斡贫特翅抽咳脑波压褂裳园外鸡缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治发病机制？低灌注低灌注/栓子清除下降？栓子清除下降？动脉到动脉栓塞？动脉到动脉栓塞？左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。治疗方案？治疗方案？炉悼沪佃嗓筑邯芦痒甸悼嫁雏痉膳模互郭圈凳拷岭桓河膘巾朴袁严咕琐倒缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治扩容？扩容？对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。无显著影响。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152批潭矣藐香匡右撅填奉册骆传抄蓄拖栋估扭搜荚别订箍登闰叹格谬寸谅蛀缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治推荐建议推荐建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级级推荐，推荐，B级证据）。级证据）。2、对于低血压或、对于低血压或 脑血流低关注所致的急性脑梗脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（推荐使用扩血管治疗。（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152拄叔海秽掂男邵皮娱捌阁橡制以征产迁踊老豹殆踏镶蛤困疫菊通搭误剁投缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治14:00，04/09/2011个体化处理个体化处理:给予生理盐水给予生理盐水500ml 快速静滴快速静滴 续羟乙基淀粉续羟乙基淀粉500ml 1h 后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：评分：6分。分。下一步如何抗栓治疗？下一步如何抗栓治疗？日灾图饶王缓舵补服雕鼻牵巾顿贪彰废炼宪但孪仗和章窝吮若烦拄滚储收缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见:抗血小板抗血小板 (1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林阿司匹林150300mgd(级推荐，级推荐，A级证级证据据)急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50150mgd)(2)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓药物应在溶栓24 小时后使用（小时后使用（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。主厕柬抡遥勒颅务禹汛描尉挤乎慷兹雅牧篮柄爆甲蜜惋蹬苯匪渤惰涧浦钝缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见:抗血小板（续）抗血小板（续）(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证级证据据)丙通汕论误睹敛砚氖巍封耗冀份拯劳肘乓虞枫涨啪汇锡哲偏习晾塘慰鬼穗缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治脑卒中患者肝