肾血管性高血压诊断和治疗 .ppt

肾血管性高血压的诊断肾血管性高血压的诊断与治疗与治疗张小文张小文内内 容容l 基本概念基本概念l 流行病学流行病学l 临床特点临床特点l 诊断方法诊断方法l 治疗方法治疗方法基基 本本 概概 念念 基本概念基本概念：l l指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。脉高压。l l在继发性高血压中最多见在继发性高血压中最多见，报道占高，报道占高血压血压0.2%-10%0.2%-10%不等。不等。(王海燕王海燕王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学肾脏病学肾脏病学第三版第三版第三版第三版)l l当肾动脉狭窄，管腔横断面减少当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%50%以上，血流量和平均压开始下降。以上，血流量和平均压开始下降。l l通常认为肾动脉狭窄通常认为肾动脉狭窄5050才有血流才有血流动力学意义，动力学意义，7070会引起肾血管性会引起肾血管性高血压。高血压。常见病因常见病因：l l动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery atherosclerotic renal artery stenosisstenosis ARASARAS）（）（71.171.1）l l大动脉炎（大动脉炎（TakayasuTakayasu disease disease）（）（20.820.8）l l纤维肌性发育不良（纤维肌性发育不良（fibromuscularfibromuscular dysplasia FMDdysplasia FMD）（）（5 51010）l l肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动 静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜 铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉 主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。其他少见原因其他少见原因：l l动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARASARAS）：病）：病变主要位于肾动脉开口及肾动脉主干前变主要位于肾动脉开口及肾动脉主干前1/31/3，ARASARAS是全身动脉粥样硬化性疾病累及的是全身动脉粥样硬化性疾病累及的重要部位之一，具有动脉粥样硬化疾病的重要部位之一，具有动脉粥样硬化疾病的临床特点，同时狭窄累及肾脏，又有一些临床特点，同时狭窄累及肾脏，又有一些特殊的表现。特殊的表现。ARASARAS在肾脏主要表现为在肾脏主要表现为肾血管性高血压肾血管性高血压、慢性肾功能不全慢性肾功能不全，及，及缺血性肾脏病缺血性肾脏病。部分。部分患者可有蛋白尿，一般无明显血尿。狭窄患者可有蛋白尿，一般无明显血尿。狭窄侧肾脏体积缩小。侧肾脏体积缩小。6464岁岁 男性男性 高血压患者，高血压患者，A A造影显示，右侧肾造影显示，右侧肾A A在近主在近主A A开口处狭窄，狭窄后扩张，肾开口处狭窄，狭窄后扩张，肾A A灌注灌注延迟，广泛动脉粥样硬化导致腹主延迟，广泛动脉粥样硬化导致腹主A A形态不规则。形态不规则。l l大动脉炎大动脉炎：是一种慢性炎症性疾病，好发：是一种慢性炎症性疾病，好发于青年女性，病因与自身免疫以及遗传的于青年女性，病因与自身免疫以及遗传的易感性有关。本病主要累及主动脉及其分易感性有关。本病主要累及主动脉及其分支，为肉芽肿性炎症，导致血管中层纤维支，为肉芽肿性炎症，导致血管中层纤维化和破坏，最终出现血管壁节段性增厚和化和破坏，最终出现血管壁节段性增厚和交替的狭窄、扩张。血管造影可见阶段分交替的狭窄、扩张。血管造影可见阶段分布的、均匀的向心性狭窄或闭塞。布的、均匀的向心性狭窄或闭塞。l l纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良（FMDFMD）：多见于青年女）：多见于青年女 性，常发生于肾动脉中段或远侧性，常发生于肾动脉中段或远侧1/31/3处，常处，常 延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。l lFMD 38FMD 38岁，女性岁，女性高血压患者，选择性高血压患者，选择性左肾左肾A A造影显示：左肾造影显示：左肾A A中部弯曲串珠样改变。中部弯曲串珠样改变。流流 行行 病病 学学l l在欧美，肾血管性高血压（在欧美，肾血管性高血压（在欧美，肾血管性高血压（在欧美，肾血管性高血压（RVH)RVH)RVH)RVH)患者中患者中患者中患者中2/32/32/32/3是是是是因动脉粥样硬化所致。因动脉粥样硬化所致。因动脉粥样硬化所致。因动脉粥样硬化所致。l l在我国，在我国，在我国，在我国，80808080年代以前年代以前年代以前年代以前2/32/32/32/3的患者为大动脉炎和的患者为大动脉炎和的患者为大动脉炎和的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不良，纤维肌性发育不良，纤维肌性发育不良，纤维肌性发育不良，90909090年代以后动脉粥样硬年代以后动脉粥样硬年代以后动脉粥样硬年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。化成为主要病因。化成为主要病因。化成为主要病因。l l美国因肾动脉狭窄造成的美国因肾动脉狭窄造成的美国因肾动脉狭窄造成的美国因肾动脉狭窄造成的ESRDESRDESRDESRD年增长率年增长率年增长率年增长率（12.4%12.4%12.4%12.4%）已超过糖尿病已超过糖尿病已超过糖尿病已超过糖尿病（8.3%8.3%8.3%8.3%），成为增长最，成为增长最，成为增长最，成为增长最快的病因。快的病因。快的病因。快的病因。l l5050岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。硬化斑块形成。l l青年组青年组(30(5050)。5 5.2/3.2/3的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及的病人可在左、右上腹部、腰背部闻及血管杂音。血管杂音。性质为高调、粗糙收缩期或双期杂音。性质为高调、粗糙收缩期或双期杂音。6 6.反复发作的肺水肿或不能解释的心衰。反复发作的肺水肿或不能解释的心衰。(双双侧狭窄）侧狭窄）7 7.一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.51.5cmcm8 8.存在全身的动脉粥样硬化性血管疾病。存在全身的动脉粥样硬化性血管疾病。9 9.出现不能解释渐进性肾功能坏转。出现不能解释渐进性肾功能坏转。正常值：肾长径约肾长径约 9 911cm11cm 肾宽肾宽径径约约 5 6cm5 6cm 肾实质肾实质（皮质（皮质+髓质）髓质）厚度厚度 约约 1.52.5cm1.52.5cm，其中皮其中皮质质厚厚约 1 cm 诊诊 断断 方方 法法l肾动脉造影肾动脉造影l彩色多普勒超声彩色多普勒超声l螺旋螺旋CT血管造影血管造影l磁共振血管成像磁共振血管成像l卡托普利肾图卡托普利肾图l肾动脉造影肾动脉造影(金标准金标准)l l优点优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。l l缺点缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。这些危险的发生率下降。l l彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（彩色多普勒超声（CDSCDSCDSCDS）l l优点优点优点优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。介入或外科手术前后对照及追踪观察。介入或外科手术前后对照及追踪观察。介入或外科手术前后对照及追踪观察。l l缺点缺点缺点缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气、肥胖等影响。受患者体位及肠气、肥胖等影响。受患者体位及肠气、肥胖等影响。受患者体位及肠气、肥胖等影响。近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高近年来，一种微气泡超声造影剂逐渐使用于临床，提高诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。诊断准确性，该药经肝排泄，对肾无影响。螺旋螺旋CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）：）：l l优点优点:对肾动脉及副肾动脉显影效果较好，对肾动脉及副肾动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。检查方法（包括肾动脉造影）。l l缺点缺点：所需的含碘造影剂剂量较大，为：所需的含碘造影剂剂量较大，为130130150ml150ml，扫描时要求注射时间达，扫描时要求注射时间达202030S30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，血清肌酐能，血清肌酐221umol/Lumol/L时不宜应用，同时不宜应用，同时时导致造影剂肾病的风险也较大。导致造影剂肾病的风险也较大。l磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）l优点优点：敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为94-10094-100和和93-9993-99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。l l缺点缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能使肾功能为肾功能为GFR30ml/minGFR30%,30%,则考虑停药。双侧肾动脉则考虑停药。双侧肾动脉狭窄，或独肾狭窄者禁用狭窄，或独肾狭窄者禁用ACEIACEI或或ARBARB类药物，类药物，使用钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与使用钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧之，药物治疗对于单侧ARASARAS患者可长期有效患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。脉狭窄者疗效不佳。血管重建手术血管重建手术l l外科手术：主外科手术：主外科手术：主外科手术：主-肾动脉搭桥术（自身或人工血管肾动脉搭桥术（自身或人工血管肾动脉搭桥术（自身或人工血管肾动脉搭桥术（自身或人工血管)；肾动脉内膜切除术；肾动脉内膜切除术；肾动脉内膜切除术；肾动脉内膜切除术；l l自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。血压者可采用肾切除术。血压者可采用肾切除术。血压者可采用肾切除术。l l由于血管重建创伤较大，对于由于血管重建创伤较大，对于由于血管重建创伤较大，对于由于血管重建创伤较大，对于ARASARASARASARAS疗效并不比介疗效并不比介疗效并不比介疗效并不比介入疗法更好，故目前已不作为治疗入疗法更好，故目前已不作为治疗入疗法更好，故目前已不作为治疗入疗法更好，故目前已不作为治疗RASRASRASRAS的首选方的首选方的首选方的首选方式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质式。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。l小结小结l l肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主肾血管性高血压是继发性高血压中最多见的，主要由要由要由要由ARASARASARASARAS引起（引起（引起（引起（71.171.171.171.1)，在老年人中发病率更高。，在老年人中发病率更高。，在老年人中发病率更高。，在老年人中发病率更高。l l对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治对于不稳定的、经用三种以上降压药足量正规治疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾疗难以控制的高血压、以及抗高血压治疗同时肾功能渐进恶化者要考虑排除功能渐进恶化者要考虑排除功能渐进恶化者要考虑排除功能渐进恶化者要考虑排除RASRASRASRAS存在。存在。存在。存在。l l诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影诊断方法：可采用彩色多普勒超声、肾动脉造影等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，等，影像学血管造影检查时要考虑肾功能情况，避免并发症的发生。避免并发症的发生。避免并发症的发生。避免并发症的发生。l l治疗主要是控制血压，防止各种并发症，治疗主要是控制血压，防止各种并发症，纠正肾动脉狭窄。纠正肾动脉狭窄。l l对单侧肾动脉狭窄、肾功能正常者，首选对单侧肾动脉狭窄、肾功能正常者，首选药物治疗。在其它降压药治疗不满意情况药物治疗。在其它降压药治疗不满意情况下可谨慎使用下可谨慎使用ACEIACEI和和/或或ARBARB类药物。双侧类药物。双侧RASRAS者该类药物禁用。者该类药物禁用。l l药物难以控制的高血压、合并肾功能渐进药物难以控制的高血压、合并肾功能渐进性减退的双侧性减退的双侧RASRAS或独肾或独肾RASRAS者，可考虑介者，可考虑介入治疗。无法介入治疗者才考虑行血管重入治疗。无法介入治疗者才考虑行血管重建手术治疗。建手术治疗。谢谢 谢谢！