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肾性骨病肾性骨病n nRenalOsteodystrophy(ROP)精精1 1肾性骨病的定义肾性骨病的定义n n分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。病是指和肾脏相关的疾病。病是指和肾脏相关的疾病。病是指和肾脏相关的疾病。n n临床特征：钙临床特征：钙临床特征：钙临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素DD代代代代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。n n一般从一般从一般从一般从CKD3CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监测期就应该开始进行肾性骨病的监测期就应该开始进行肾性骨病的监测期就应该开始进行肾性骨病的监测和治疗。目前在和治疗。目前在和治疗。目前在和治疗。目前在HDHD患者中纤维性骨炎和无动力性患者中纤维性骨炎和无动力性患者中纤维性骨炎和无动力性患者中纤维性骨炎和无动力性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生的是无动力性骨病。的是无动力性骨病。的是无动力性骨病。的是无动力性骨病。精精2 2肾性骨病的分类：肾性骨病的分类：n n高转化性骨病高转化性骨病高转化性骨病高转化性骨病HightumoverHightumoverbonebonediseasediseasen n低转化性骨病：低转化性骨病：低转化性骨病：低转化性骨病：LowtumoverLowtumoverbonebonediseasediseasen n11、无动力性骨病；、无动力性骨病；、无动力性骨病；、无动力性骨病；AdynamicAdynamic bonediseasebonediseasen n22、骨软化症；、骨软化症；、骨软化症；、骨软化症；OsteomalaciaOsteomalacian n混合型骨病混合型骨病混合型骨病混合型骨病 MixrenalosteodystrophyMixrenalosteodystrophyn n2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变2-2-microglobulinmicroglobulinamyloidosisamyloidosis精精3 3肾性骨病的定义肾性骨病的定义n n一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis Osteitis Osteitis Osteitis fibrosafibrosafibrosafibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。n n生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血升高和血升高和血升高和血iPTHiPTHiPTHiPTH水平显著升高。水平显著升高。水平显著升高。水平显著升高。n nX X X X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。n n骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周围骨小梁纤维化面积围骨小梁纤维化面积围骨小梁纤维化面积围骨小梁纤维化面积0.50.50.50.5精精4 4n n二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：n n骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。致。致。致。n n生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTH水平常降低。水平常降低。水平常降低。水平常降低。XX线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折在关节处沉积引起疼痛和骨折精精5 5n n骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积和活性降低，类骨质覆盖面积和活性降低，类骨质覆盖面积和活性降低，类骨质覆盖面积，总骨量变化不定，总骨量变化不定，总骨量变化不定，总骨量变化不定n n非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D D D D过度过度过度过度抑制抑制抑制抑制PTHPTHPTHPTH分泌等有关。分泌等有关。分泌等有关。分泌等有关。n n生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTHiPTHiPTH水平大多正常或偏水平大多正常或偏水平大多正常或偏水平大多正常或偏低。低。低。低。n n骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常n n三：混合性骨病三：混合性骨病三：混合性骨病三：混合性骨病 兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿骨矿骨矿骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。n n四：四：四：四：2-2-2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变精精6 6发病机制发病机制Pathogenesisn n高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1 1低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1 1，2525（OHOH）2D32D3和排磷能力降低和排磷能力降低和排磷能力降低和排磷能力降低,导致低钙血症，导致低钙血症，导致低钙血症，导致低钙血症，而低钙血症增加而低钙血症增加而低钙血症增加而低钙血症增加PTHPTH的分泌，在作用下，促的分泌，在作用下，促的分泌，在作用下，促的分泌，在作用下，促使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早期，当时能通过低钙早期，当时能通过低钙早期，当时能通过低钙早期，当时能通过低钙和继发性水平的增高，增加对和继发性水平的增高，增加对和继发性水平的增高，增加对和继发性水平的增高，增加对羟化酶的羟化酶的羟化酶的羟化酶的刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。钙正常。钙正常。钙正常。22高磷血症，抑制高磷血症，抑制高磷血症，抑制高磷血症，抑制1 1羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对的抵抗，刺激的抵抗，刺激的抵抗，刺激的抵抗，刺激PTHPTH的分泌。的分泌。的分泌。的分泌。精精7 733活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素3 3的变化，肾功能减退时，近端的变化，肾功能减退时，近端的变化，肾功能减退时，近端的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 1羟化羟化羟化羟化酶，使酶，使酶，使酶，使1 1，2525（OHOH）2D32D3合成减少，合成减少，合成减少，合成减少，PTHPTH基基基基因转录和表达增加。因转录和表达增加。因转录和表达增加。因转录和表达增加。44骨骼对骨骼对骨骼对骨骼对PTHPTH的抵抗的抵抗的抵抗的抵抗55甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。发病机制发病机制Pathogenesis精精8 8继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病 的发病机制的发病机制肾单位减少磷潴留低钙血症1，25-（OH）2D3水平肠道钙吸收肠道钙吸收甲状旁腺生长和功能异常甲状旁腺功能亢进PTH分泌骨重建活跃高转化性肾性骨病精精9 9低转化性骨病低转化性骨病 Low tumover bone disease11无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制PTHPTH分泌有关分泌有关分泌有关分泌有关22骨软化症；多与骨软化症；多与骨软化症；多与骨软化症；多与1 1，2525（OHOH）2D32D3应用应用应用应用和铝中毒有关。和铝中毒有关。和铝中毒有关。和铝中毒有关。精精1010无动力性肾性骨病的发病机制含钙的磷结合剂透析液中的钙钙的摄入血钙甲状旁腺功能相对减低骨形成率降低糖尿病、高龄、磷控制较好、高铝、铁缺乏、CAPD、活性维生素D的应用、VDR基因多态性糖尿病、高龄、PTH片段、尿毒素生长因子和细胞因子的改变、高铝、铁缺乏、活性维生素D的应用、PTH受体减少CAPD.连续不卧床腹膜透析精精1111n n2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生生2-微球蛋白微球蛋白150-200毫克，当肾功毫克，当肾功能衰竭时能衰竭时2-微球蛋白排泄减少在血中微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。综合症。精精1212临床表现临床表现肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状n n骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。n n自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢为引起其的主要原因。为引起其的主要原因。为引起其的主要原因。为引起其的主要原因。n n骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背OO形形形形腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体压缩性骨折，身高缩短。压缩性骨折，身高缩短。压缩性骨折，身高缩短。压缩性骨折，身高缩短。精精1313n n关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和PTHPTH水平常常高于水平常常高于水平常常高于水平常常高于其它透析患者，甲旁腺切除其它透析患者，甲旁腺切除其它透析患者，甲旁腺切除其它透析患者，甲旁腺切除1-21-2周后，上述症状可周后，上述症状可周后，上述症状可周后，上述症状可完全消失。完全消失。完全消失。完全消失。精精1414 皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺水平的升高都可能与瘙痒有关。水平的升高都可能与瘙痒有关。水平的升高都可能与瘙痒有关。水平的升高都可能与瘙痒有关。皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等和踝部等和踝部等和踝部等 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化。肺纤维化。肺纤维化。肺纤维化。中枢神经系统异常中枢神经系统异常中枢神经系统异常中枢神经系统异常、人格改变、人格改变、人格改变、人格改变、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作、震颤、震颤、震颤、震颤、痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。精精1515辅助检查n n影像学检查影像学检查n nX X线片线片 可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典型表现时骨吸收型表现时骨吸收、骨侵蚀、骨侵蚀 和高密度的骨硬化和高密度的骨硬化，假性骨折，假性骨折是骨软化的特征性改变。是骨软化的特征性改变。n nCTCT多层螺旋多层螺旋CTCT冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有意义，面部骨骼畸形患者头颅意义，面部骨骼畸形患者头颅CTCT检查可见颅骨硬化检查可见颅骨硬化、下、下颌骨面积增大。颌骨面积增大。n n超声超声 若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病的诊断。转化性肾性骨病的诊断。n n骨密度测定骨密度测定 双能双能X X线吸收法测量骨矿物质密度（线吸收法测量骨矿物质密度（BMDBMD）可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨量和评价可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨量和评价骨丢失率的重要指标。骨丢失率的重要指标。n n骨扫描骨扫描 精精1616血生化不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围#慢性肾脏病分期GFR ml/(min.1.73m2)iPTH pg/ml(pmol/L)Ca*mmol/L(mg/dl)P mmol/L(mg/dl)CKD330593570（3.857.7）2.102.37（8.49.5）0.871.49（2.74.6）CKD4152970110（7.712.1）同上同上CKD515或透析150300（16.533.0）2.102.54*（8.410.2）1.131.78（3.55.5）#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南*.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8（4血清白蛋白浓度mg/dl）=血清总钙（mmol/L）+0.24血清白蛋白浓度（g/L）/10*.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使CaP4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)精精1717n n碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKPAKP）n nAKPAKP包括总包括总AKPAKP和骨特异性和骨特异性AKPAKP（BAPBAP或或bAKPbAKP），前），前者主要反映骨骼和肝脏中者主要反映骨骼和肝脏中AKPAKP的活性，易受肝功能的影响。的活性，易受肝功能的影响。而而bAKPbAKP由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程中发由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程中发挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有价值挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有价值的指标。的指标。bAKPbAKP20ng/ml20ng/ml高度提示高转化骨病，基本高度提示高转化骨病，基本排除低转化骨病；排除低转化骨病；bAKPbAKP12.9ng/ml12.9ng/ml时诊断低转化骨时诊断低转化骨病的敏感性为病的敏感性为100100，特异性为，特异性为93.793.7。因此其能很好。因此其能很好的监测高转化骨病患者对活性维生素的监测高转化骨病患者对活性维生素DD治疗后的反应。治疗后的反应。n n骨钙素骨钙素 在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低转化性骨病其水平是正常的转化性骨病其水平是正常的8 8倍左右，而高转化骨病是正倍左右，而高转化骨病是正常的常的4040倍。倍。铝铝去铁胺试验（去铁胺试验（DFODFO）与联合检测）与联合检测PTHPTH水平对诊断铝中水平对诊断铝中毒性骨病值得推荐，毒性骨病值得推荐，DFODFO试验阳性以及试验阳性以及iPTHiPTH200pg/ml200pg/ml对诊断有意义。对诊断有意义。精精1818骨活检n n是确定肾性骨病类型最准确的检查方法，伴有以下情况的慢性肾衰患者要考虑骨活检：自发性或很小创伤造成的骨折（病理性骨折）；合并无法解释的高钙血症严重骨痛，或无法解释的bAKP活性增高，血iPTH水平在100-500pg/ml（慢性肾病5期）的患者；根据临床症状以及难以治疗或疗效评价困难的患者。精精1919诊断n n骨活检作为诊断和分类的金标准（因有创而受限）n n因此诊断需结合病史、临床表现、血生化和影像学综合判断。精精2020高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现的差别表现表现表现表现高转化性肾性骨病高转化性肾性骨病高转化性肾性骨病高转化性肾性骨病低转化性身形骨病低转化性身形骨病低转化性身形骨病低转化性身形骨病原因原因原因原因长期维持血透者长期维持血透者长期维持血透者长期维持血透者高龄、高龄、高龄、高龄、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、CAPD CAPD、过、过、过、过度应用活性维生素度应用活性维生素度应用活性维生素度应用活性维生素D3D3、铝中毒铝中毒铝中毒铝中毒骨痛骨痛骨痛骨痛较轻较轻较轻较轻严重严重严重严重骨折骨折骨折骨折少见，愈合好少见，愈合好少见，愈合好少见，愈合好常见，愈合差常见，愈合差常见，愈合差常见，愈合差关节炎关节炎关节炎关节炎/关节周围炎关节周围炎关节周围炎关节周围炎常见常见常见常见较少见较少见较少见较少见肌无力肌无力肌无力肌无力轻至中度轻至中度轻至中度轻至中度严重严重严重严重皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒顽固，较严重顽固，较严重顽固，较严重顽固，较严重较轻较轻较轻较轻自发性肌腱断裂自发性肌腱断裂自发性肌腱断裂自发性肌腱断裂常见常见常见常见较少见较少见较少见较少见骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形常见常见常见常见较少见较少见较少见较少见骨外钙化骨外钙化骨外钙化骨外钙化常见常见常见常见较少见较少见较少见较少见iPTHiPTH水平水平水平水平明显升高明显升高明显升高明显升高较低或轻度升高较低或轻度升高较低或轻度升高较低或轻度升高X X线特征线特征线特征线特征骨质减少和区域硬化交替出骨质减少和区域硬化交替出骨质减少和区域硬化交替出骨质减少和区域硬化交替出现，指骨骨膜下侵蚀现，指骨骨膜下侵蚀现，指骨骨膜下侵蚀现，指骨骨膜下侵蚀骨质减少，骨变形，骨质疏骨质减少，骨变形，骨质疏骨质减少，骨变形，骨质疏骨质减少，骨变形，骨质疏松带（扁骨尤明显）松带（扁骨尤明显）松带（扁骨尤明显）松带（扁骨尤明显）精精2121高转化性和低转化性肾性骨病的生化差异鉴别项目高转化性肾性骨病低转化性肾性骨病血钙不定，常2.5 mmol/L不定，常2.6mmol/L血磷不定，常2.1 mmol/L不定，常1.8 mmol/L血AKP明显升高（正常3倍）正常或偏低血bAKP(ng/ml)2012.9血iPTH明显升高（正常34倍）降低或轻度升高（正常45倍）血铝（ug/L）常40常40DFO试验血铝升高150 ug/L血铝升高150 ug/L*DFO：去铁胺；*：铝中毒引起的低转化性肾性骨病精精2222n nXX线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化为骨吸收、侵蚀和硬化为骨吸收、侵蚀和硬化为骨吸收、侵蚀和硬化n n骨密度的测定骨密度的测定骨密度的测定骨密度的测定 是目前检测是目前检测是目前检测是目前检测RODROD可靠的理想的诊可靠的理想的诊可靠的理想的诊可靠的理想的诊断方法断方法断方法断方法精精2323精精2424精精2525精精2626n n骨活检，是骨活检，是骨活检，是骨活检，是RODROD惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据惟一可靠的诊断依据,不仅可作不仅可作不仅可作不仅可作出早期诊断出早期诊断出早期诊断出早期诊断,而且能根据组织学分型进行有针对性而且能根据组织学分型进行有针对性而且能根据组织学分型进行有针对性而且能根据组织学分型进行有针对性的治疗并观察疗效的治疗并观察疗效的治疗并观察疗效的治疗并观察疗效.其特征是骨转化增快，成骨和其特征是骨转化增快，成骨和其特征是骨转化增快，成骨和其特征是骨转化增快，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化精精2727n nROD同位素同位素99m锝骨扫描为锝骨扫描为ROD的诊的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法。断提供了一个有价值的辅助检查方法。精精2828监测慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率慢性肾脏病分期GFR(ml/min/1.73m2)监测频率CKD330591次/12个月CKD415291次/3个月CKD515或透析1次/3个月表3：慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率精精2929应用活性维生素D制剂治疗者n nCKD3,CKD41CKD3,CKD41、血钙和血磷：在治疗前、血钙和血磷：在治疗前3 3个月个月内至少每月测定内至少每月测定1 1次，以后可改为每三个月测定次，以后可改为每三个月测定1 1次；次；2 2、血清、血清iPTHiPTH：在治疗的前：在治疗的前6 6个月内至少每月个月内至少每月测定测定1 1次，以后可改为每次，以后可改为每3 3个月测定个月测定1 1次。次。n nCKD51CKD51、血钙和血磷：在最初治疗的、血钙和血磷：在最初治疗的1-31-3个月个月内至少每内至少每2 2周测定周测定1 1次，以后可改为每月测定次，以后可改为每月测定1 1次；次；2 2、血清、血清iPTHiPTH：在治疗的前：在治疗的前3 3个月内至少每周测定个月内至少每周测定1 1次，当达到目标范围，可每次，当达到目标范围，可每3 3个月测个月测1 1次。次。n n对使用低钙透析液、对使用低钙透析液、含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂、大剂量、大剂量活性维生素活性维生素DD冲击治疗者应根据病情及时监测及冲击治疗者应根据病情及时监测及时调整。时调整。精精3030治疗n n原则：维持血钙磷水平尽可能接近正常；防止和纠正甲旁亢的发展及甲旁腺的增生；避免接触毒性物质（如铝和氟化物）；恢复正常的骨矿化；防止和逆转骨外钙化；避免治疗带来的风险。精精3131n n一般措施n n饮食治疗正常成人每天摄入磷1.0-1.8g，极低蛋白饮食0.3g/(Kg.d)，加-酮酸治疗可将摄入的磷限制在3-5mg/(Kg.d)，当血磷或iPTH水平升高超过慢性肾病各期的正常目标时，磷的摄入应800mg/d。精精3232不同肾功能分期肾性骨病的防治策略慢性肾脏病分期建 议目 标 值CKD3限制磷摄入应用钙剂/磷结合剂iPTH 3575 pg/ml(3.858.3 pmol/L)血钙8.410.2mg/ml(2.12.55 mmol/L)血磷2.74.6 mg/ml(0.871.48 mmol/L)CKD4应用活性维生素D制剂包括骨化三醇、度骨化醇和帕立骨化醇iPTH 70110 pg/ml(7.712.1 pmol/L)血钙8.410.2 mg/ml(2.12.55 mmol/L)血磷2.74.6 mg/ml(0.871.49 mmol/L)CKD5应用骨化三醇/维生素D衍生物/钙敏感受体激动剂调整透析方案及透析液钙浓度限制钙摄入甲状旁腺切除iPTH 150300 pg/ml(16.533 pmol/L)血钙8.49.5 mg/ml(2.12.37 mmol/L)血磷3.55.5 mg/ml(1.131.77 mmol/L)精精3333药物治疗药物治疗n n高转化性肾性骨病高转化性肾性骨病1 1、磷结合剂：种类：、磷结合剂：种类：含钙的磷结合剂。如碳酸钙、醋含钙的磷结合剂。如碳酸钙、醋酸钙等，前者酸钙等，前者1-6g/d1-6g/d，长期服用可导致高血钙。，长期服用可导致高血钙。不含不含钙的磷结合剂。适用于高血钙钙的磷结合剂。适用于高血钙2.54mmol/L10.2mg/dL2.54mmol/L10.2mg/dL）有严重的血管钙化或其他软）有严重的血管钙化或其他软组织钙化的透析患者。常用的有司维拉姆、碳酸镧、含铁组织钙化的透析患者。常用的有司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝的磷结合磷结合剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝的磷结合剂（氢氧化铝、硫糖铝）。剂（氢氧化铝、硫糖铝）。2 2、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平2.1mmol/L2.1mmol/L，且伴有以下情况时使用：有低钙血症的症状例如感觉异常、且伴有以下情况时使用：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或血支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或血iPTHiPTH水平高于目标值。应在血磷水平高于目标值。应在血磷1.78mmol/L1.78mmol/L时补钙为宜。时补钙为宜。常用的为碳酸钙常用的为碳酸钙1-6g/d1-6g/d。精精3434n n3 3、活性维生素、活性维生素D3D3适应症：适应症：慢性肾脏病慢性肾脏病3-53-5期患者，血浆期患者，血浆iPTHiPTH水平超过相应目标值；水平超过相应目标值；无肾功能迅速恶无肾功能迅速恶化，依从性好的患者；应用前必须纠正钙、磷化，依从性好的患者；应用前必须纠正钙、磷异常，使钙磷乘积异常，使钙磷乘积5555。精精3535n n使用方法：使用方法：1 1、小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲旁亢或中、小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。用法：重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。用法：0.25ug0.25ug，每天，每天一次，口服。一次，口服。剂量调整：若能使剂量调整：若能使iPTHiPTH降低至目标值，可减少原剂量的降低至目标值，可减少原剂量的25-5025-50%，甚至隔日服用。并根据其水平，不断逐渐调整，甚至隔日服用。并根据其水平，不断逐渐调整剂量，避免其水平的过度下降及反跳，直至以最少剂量维剂量，避免其水平的过度下降及反跳，直至以最少剂量维持持PTHPTH在目标范围在目标范围2 2、如果、如果iPTHiPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增加原来剂量的5050%，治疗，治疗4-84-8周后周后iPTHiPTH仍无下降或到达目标范围，可试用仍无下降或到达目标范围，可试用大剂量间歇疗法。大剂量间歇疗法。精精3636n n2 2、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于重、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于重度继发性甲旁亢患者度继发性甲旁亢患者n n用法：用法：iPTH300-500pg/mliPTH300-500pg/ml，每次，每次1-2ug1-2ug，每周，每周2 2次，口服次，口服n niPTH500-1000pg/mliPTH500-1000pg/ml，每次，每次2-4ug2-4ug，每，每周周2 2次，口服次，口服n niPTHiPTH 1000pg/ml1000pg/ml，每次，每次4-6ug4-6ug，每周，每周2 2次，口服次，口服精精3737n n剂量调整：剂量调整：n n如果经治疗如果经治疗4-84-8周后，周后，iPTHiPTH水平没有明显下降，水平没有明显下降，则每周则每周1 1，2525（OH)2D3OH)2D3的剂量增加的剂量增加25-5025-50%；一旦一旦iPTHiPTH降到目标范围，降到目标范围，1 1，2525（OH)2D3OH)2D3剂量剂量减少减少25-5025-50%，并根据其水平不断调整。最终选，并根据其水平不断调整。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持其在目标范择最小的剂量间断或持续给药，维持其在目标范围。围。精精3838慢性肾脏病5期和透析患者推荐的维生素D初始剂量*血iPTH pg/ml血Camg/ml血Pmg/mlCaP乘mg2/dl2血液透析后推荐剂量（ug）(pmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol2/L2)骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇3005009.55.555口服0.51.52.55.05（3355）（2.37）（1.78）（4.52）静脉0.51.5250010009.55.555口服14610510（55110）（2.37）（1.78）（4.52）静脉1324100010.05.555口服3710151020（110）（2.50）（1.78）（4.52）静脉3548*依据血iPTH、Ca、P和钙磷乘积精精3939n n补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素DD，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢IPTHIPTHIPTHIPTH（PG/MLPG/MLPG/MLPG/ML）正常值上限的倍正常值上限的倍正常值上限的倍正常值上限的倍数数数数治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 极轻度极轻度极轻度极轻度小于小于小于小于400400400400 2-3 2-3 2-3