痛风规范化治疗新进展 .ppt
痛风规范化治疗新进展 朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.痛风的发病趋势 痛风石的典型诊断双能CT-发现痛风石的新方法71岁男性痛风右足和踝关节多发尿酸沉积(红色)Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.双能CT-发现痛风石的新方法71岁男性痛风右足和踝关节跟腱、第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶（红色）Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.痛风和高尿酸血症的规范化治疗尿酸产生和清除内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg磷酸核糖磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖磷酸核糖-1-焦磷酸焦磷酸腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRT +PRPPAPRT+PRPPXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤次黄嘌呤-鸟嘌呤鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤腺嘌呤 磷酸核糖转移酶磷酸核糖转移酶 PRPP 5-磷酸核糖磷酸核糖-1-焦磷酸焦磷酸 尿酸的产生PRPP磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶 肾脏尿酸排泄尿酸尿酸肾小球肾小球近近曲曲小小管管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过肾小球滤过重吸收重吸收40%-44%重吸收重吸收6%-12%50%分泌分泌排泄排泄HUA和痛风分类生成增多型（10-20%）原发性（HPRT部分缺乏、PRPP合成酶增加等酶缺陷）继发性遗传病（Lesch-Nyhan综合征、糖原累积病）核酸转换增加（血液病、放化疗）ATP分解加速状态(剧烈运动、缺氧、重症病人)*饮食（酒精、果糖、）*排泄减少型（80-90%）原发性（原因不明）继发性肾小球滤过减少(慢性肾功能不全)抑制肾小管分泌(酸中毒、药物、铅中毒)增加肾小管对尿酸的重吸收(脱水状态)混合型*长期饮酒、葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者 Boss GR,et al.Hyperuricemia and gout classification,complication and management.N Engl J med,1979,300(26):1459-1467*当时无该内容，以后新增加的，并倡议摒弃原发性和继发性的概念痛风患者多数属于尿酸排泄不良型尿酸排泄尿酸清除率 发生比例尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h0.51mg/kg/h6.2ml/min10%混合型0.51mg/kg/h6.2ml/min10%尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸内科学,第五版,治疗目的 预防痛风性关节炎发作 预防痛风石的沉积 保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 理想血尿酸值为300 umol/L以下 控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛风的发生及复发 血尿酸维持在20ml/min的肾功能不全患者 痛风间歇期是否需要治疗l痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率l如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值，痛风发作频繁，持续时间更长，症状更重Yu et al.Ann Int Med.1961;55:179-192Intervals Between 1st&2nd Acute Flares苯溴马隆（立加利仙）适应症 各种原因引起高尿酸血症患者（国外临床研究表明，85-90%原发性痛风和高尿酸血症患者是由于尿酸排泄减少引起的，因此，更加需要采用促进尿酸排泄的药物治疗）痛风缓解期和慢性痛风轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者（肾小球滤过率GFR 20ml/min）苯溴马隆（立加利仙）疗程 应当指出，高尿酸血症的治疗没有疗程。国外（包括2006年EULAR和2008年10月第72届美国风湿病学年会ACR）均主张降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！一般为50mg,qd,连服3个月血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd，维持3个月以上每次连续用药时间不少于半年立加利仙治疗高尿酸血症患者的研究入选人群：96例 sUr 390mol/l 原发性痛风患者(n=27)(n=35)旨在比较立加利仙与别嘌醇和丙磺舒单药作为用于痛风患者的疗效和安全性别嘌醇治疗期-2促尿酸排泄药物 治疗期012丙磺舒 1000mg Bid立加利仙 100mg qd丙磺舒 2000mg Bid立加利仙 200mg qdM K Reinders,et al.BMJ 2008,doi:10.1136/ard.2007.083071 9例 不良反应退出对于别嘌醇单药治疗2月未达标者，换用立加利仙后血尿酸控制在 sUr360mol/l高达92 别嘌醇300mg (n=82)立加利仙隆(n=27)立加利仙显著提高控制率M K Reinders,et al.BMJ 2008,doi:10.1136/ard.2007.083071100%0%20%40%60%80%控制未控制63%37%92%8%病例讨论痛风石：25年CRF：肌酐清除率：42ml/min高血压长期服用秋水仙碱以预防发作急性期服用非甾体抗炎药 Excellent response to the clinical treatment of tophaceous gout.Clin Rheumatol(2007)26:15531555立加利仙 50mg/100mg 同时 碱化尿液立加利仙 加至150mg 加用300mg 别嘌醇11 months30 months 立加利仙 加至200mg 逐渐 停用 别嘌醇调整后的治疗方式Excellent response to the clinical treatment of tophaceous gout.Clin Rheumatol(2007)26:15531555治疗后的改变 血清尿酸：从10mg/dl 降至 3.2mg/dl 尿酸清除率：从3.05 ml/min 升值 9.48ml/min 并维持 长期随访：无任何不良事件Excellent response to the clinical treatment of tophaceous gout.Clin Rheumatol(2007)26:15531555 病例治疗的思考缺乏合适的治疗方式会导致痛风的进展促尿酸排泄药物（立加利仙）对于痛风的治疗非常有效，对于慢性肾功能不全的患者安全性良好长期使用非甾体抗炎药加速肾功能恶化对于痛风石的吸收，有必要把血尿酸控制在5mg/dl以下临床上对于立加利仙合并别嘌醇的治疗是安全的，但是长期单药治疗应以促排药物为主
