焦虑症恐惧症强迫症 .ppt
焦虑障碍焦虑障碍(anxiety state)(anxiety state)定义：定义：以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，常伴有植物神经系统症状和运动性不安常伴有植物神经系统症状和运动性不安等为特征这种情绪障碍并非由于实际的等为特征这种情绪障碍并非由于实际的威胁所引起。威胁所引起。流行病学资料流行病学资料患病率：患病率：英美国家患病率：英美国家患病率：5%5%中国中国1212个地区流调患病率：个地区流调患病率：1.481.48 精神科门诊患病率：精神科门诊患病率：6-27%6-27%心脏科门诊患病率：心脏科门诊患病率：10%10%年龄：年龄：20-4020-40岁之间岁之间性别：性别：女：男女：男=2=2：1 1中国焦虑障碍患病率中国焦虑障碍患病率Phillips MR.et al.Lancet,2009,373:041-2053.焦虑障碍：焦虑障碍：5.628%惊恐障碍：惊恐障碍：0.127%GAD：1.316%SAD：0.175%(Nutt.Detal:GeneralizedAnxietyDisorder,1998)Nutt.Detal:GeneralizedAnxietyDisorder,1998)GADGAD（广泛性焦虑广泛性焦虑）患者的倾向患者的倾向根据美根据美根据美根据美国国国国DSM-IIIDSM-IIIDSM-IIIDSM-III，DSM-IIIRDSM-IIIRDSM-IIIRDSM-IIIR的的的的ECAECAECAECA，NCSNCSNCSNCS研究研究研究研究女性（女性（6767）结过婚结过婚、寡居寡居离婚离婚家庭主妇家庭主妇没有工作没有工作低收入低收入城市居民城市居民神经质倾向神经质倾向病因与发病机理病因与发病机理1 1、遗传因素：、遗传因素：NoyesNoyes（19871987年）报道了（年）报道了（GADGAD）的先证者的一级亲）的先证者的一级亲属中本病患病率为属中本病患病率为19.5%19.5%2 2、神经生物学因素：、神经生物学因素：与焦虑症有关的神经递质包括：与焦虑症有关的神经递质包括：去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）、儿茶酚胺（肾上腺素和）、儿茶酚胺（肾上腺素和NENE ）22受体拮抗剂受体拮抗剂5 5羟色胺羟色胺 焦虑增强焦虑增强 焦虑抑制焦虑抑制 焦焦焦焦 虑虑虑虑焦焦 虑虑 状状 态态5-HT5-HT5-HT与与与与5-HT5-HT1A1A受体结合：焦虑抑制受体结合：焦虑抑制受体结合：焦虑抑制受体结合：焦虑抑制5-HT5-HT与与与与5-HT5-HT2A2A受体结合：焦虑增强受体结合：焦虑增强受体结合：焦虑增强受体结合：焦虑增强 5-HT与与5-HT1A受体结合减少受体结合减少 5-HT与与5-HT2A受体结合增强受体结合增强平衡平衡打破 焦虑抑制焦虑抑制 焦虑增强焦虑增强5-HT1A受体受体5-HT2A受体受体5-HT 正常状态正常状态焦虑焦虑病病理理病因与发病机理病因与发病机理3 3、心理因素：、心理因素：行为主义理论：行为主义理论：环境环境-恐惧恐惧-条件反射条件反射心理动力学理论：内心的心理冲突心理动力学理论：内心的心理冲突 压抑压抑-潜意识潜意识-激活激活-焦虑焦虑应激诱发应激诱发焦虑性格焦虑性格（悲观情绪）（对心理刺激的反应性）基因结构的特异性变化遗传背景GAD恐怖症恐怖症心境心境障碍障碍惊恐惊恐 障碍障碍 遗传性过度敏感体质社会心理社会心理社会心理社会心理刺激刺激刺激刺激焦虑性格与疾病的产生焦虑性格与疾病的产生临床分类临床分类广泛性焦虑广泛性焦虑 GADGAD（generalized anxiety disordergeneralized anxiety disorder）急性焦虑发作急性焦虑发作（惊恐发作（惊恐发作 panic attackpanic attack）GAD GAD 概述概述-定义定义1 1、GADGAD的基本临床特点的基本临床特点广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或想广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或想法的持续的担忧和焦虑的综合征法的持续的担忧和焦虑的综合征患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制。当的，但不能控制。是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍2 2、躯体性焦虑：、躯体性焦虑：运动不安：搓手顿足、静坐不能、来回走动、运动不安：搓手顿足、静坐不能、来回走动、小动作增多、小动作增多、肌肉紧张：肌肉酸痛、不适、肌肉紧张、震颤肌肉紧张：肌肉酸痛、不适、肌肉紧张、震颤3 3、自主神经功能紊乱：、自主神经功能紊乱：心动过速、胸闷气紧、皮肤潮红、口心动过速、胸闷气紧、皮肤潮红、口 干、出汗、尿意频繁干、出汗、尿意频繁4 4、其他症状：、其他症状：常合并常合并疲劳、抑郁、强迫、疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作恐惧、惊恐发作人格解体人格解体焦虑感紧张感焦躁感恐怖感强迫感抑郁感集中力下降意欲减退担心焦虑的精神症状焦虑的精神症状急性焦虑发作急性焦虑发作（惊恐发作惊恐发作 panic attackpanic attack）约占焦虑症的约占焦虑症的41.3%41.3%；明显的植物神经症状：明显的植物神经症状：心悸、剧烈心跳、心慌呼吸困难、胸闷胸痛、四肢发麻；心悸、剧烈心跳、心慌呼吸困难、胸闷胸痛、四肢发麻；惊恐万分、频死感甚至精神失常惊恐万分、频死感甚至精神失常持续时间持续时间1-201-20分钟，个别持续数小时甚至数天不等。分钟，个别持续数小时甚至数天不等。强迫症（强迫症（obsessive-compulsive neurosisobsessive-compulsive neurosis）定义：定义：是一种以强迫观念和强迫动作为特征的神经功能是一种以强迫观念和强迫动作为特征的神经功能性疾病。性疾病。特征：特征：能意识到强迫观念、意向和动作是不必要的，但主观意能意识到强迫观念、意向和动作是不必要的，但主观意志不能控制；志不能控制；为强迫症状所苦恼和不安；为强迫症状所苦恼和不安；自知力保持完好，求治心切；自知力保持完好，求治心切；仅有强迫观念或强迫动作，也可两者兼有仅有强迫观念或强迫动作，也可两者兼有流行病学资料流行病学资料患病率：患病率：0.30.3占精神科门诊约占精神科门诊约0.1-2%0.1-2%性别之间无差别性别之间无差别年龄：年龄：16-3016-30岁之间，岁之间，多发病于青春期多发病于青春期病因与发病机制病因与发病机制1 1、遗传：、遗传：有家族史的强迫症患病率达有家族史的强迫症患病率达10%10%，亚临床的强，亚临床的强迫观念及强迫动作者可达迫观念及强迫动作者可达20%20%，同卵双生子，同卵双生子的同病率高达的同病率高达65-85%65-85%，异卵双生子同病率为，异卵双生子同病率为15-45%15-45%。2 2、脑病理改变：、脑病理改变：椎体外系结构异常椎体外系结构异常,生化方面多与生化方面多与5-5-羟色胺功羟色胺功能异常有关能异常有关3 3、心理学解释：、心理学解释：行为主义：行为主义：非特异性情景引起焦虑而出现的逃避或回避反应非特异性情景引起焦虑而出现的逃避或回避反应（条件反射），强迫行为被强化，并泛化到中性（条件反射），强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射情景中，形成操作性条件反射精神分析理论：精神分析理论：强迫障碍式人格发展固着于强迫性格，焦虑通过强迫障碍式人格发展固着于强迫性格，焦虑通过防御机制形成强迫防御机制形成强迫临床表现临床表现1 1、强迫观念：、强迫观念：强迫性怀疑（强迫性怀疑（obsessiv doubtobsessiv doubt）总有不停的重复和猜疑总有不停的重复和猜疑强迫性回忆（强迫性回忆（obsessiv reminiscencesobsessiv reminiscences）往事、经历反复回忆，无法摆脱往事、经历反复回忆，无法摆脱强迫性穷思歇虑（强迫性穷思歇虑（obsessive ruminationsobsessive ruminations）对一些缺乏实际意义的问题无休止的思索对一些缺乏实际意义的问题无休止的思索强迫性对立思维（强迫性对立思维（obsessive contradictory ideasobsessive contradictory ideas）患者脑中总是出现一些对立思维患者脑中总是出现一些对立思维强迫意向（强迫意向（obsessive intentionsobsessive intentions）强烈的内在冲动要做违背自己意愿的事，但不会转变强烈的内在冲动要做违背自己意愿的事，但不会转变为行动，内在冲动也无法摆脱强迫联想，患者脑中出为行动，内在冲动也无法摆脱强迫联想，患者脑中出现一个观念，不由自主地联想到另一个观念现一个观念，不由自主地联想到另一个观念2 2、强迫动作和行为、强迫动作和行为强迫性洗涤（强迫性洗涤（obsessive washingobsessive washing）怕患疾病，接触物品后反复洗手，无法控制，也有强怕患疾病，接触物品后反复洗手，无法控制，也有强迫洗衣、洗澡等，心绪不宁。迫洗衣、洗澡等，心绪不宁。强迫性仪式动作（强迫性仪式动作（obsessiveobsessive ritualsrituals）刻板重复动作，明知无意义，但无法控制强迫检查总刻板重复动作，明知无意义，但无法控制强迫检查总是不放心，反复检查门窗、电气开关等。是不放心，反复检查门窗、电气开关等。强迫计数（强迫计数（obsessiveobsessive countscounts）无法克制的计数无法克制的计数恐怖症（恐怖症（phobiaphobia）定义：定义：对对某某种种特特定定的的事事物物，处处境境或或与与人人交交往往时时而而发发生生强强烈烈恐惧且主动采取回避方式来解除这种焦虑不安。恐惧且主动采取回避方式来解除这种焦虑不安。特征：特征：患患者者对对某某种种场场合合发发生生恐恐怖怖明明知知不不对对，但但无无法法控控制制，产产生生明明显显焦焦虑虑不不安安。一一定定有有回回避避行行为为，越越回回避避说说明明病情越重，因为要回避，常影响正常生活病情越重，因为要回避，常影响正常生活流行病学资料流行病学资料患病率：患病率：美国：美国：1%1%左右左右中国：中国：0.590.59左右左右其中广场恐怖占恐怖症的其中广场恐怖占恐怖症的60%60%左右左右女男女男年龄：年龄：25-4425-44岁，多在岁，多在2020岁左右发病岁左右发病病因与发病机制病因与发病机制1 1、遗传因素：、遗传因素：广场恐怖具有家族遗传倾向广场恐怖具有家族遗传倾向2 2、神经生化：、神经生化：与去甲肾上腺素、甲状腺释放激素升高有关与去甲肾上腺素、甲状腺释放激素升高有关3 3、心理社会因素：、心理社会因素：与条件反射、惊恐障碍有关与条件反射、惊恐障碍有关临床表现临床表现1 1、广场恐惧症（、广场恐惧症（agoraphobiaagoraphobia）对公开场所发生恐惧对公开场所发生恐惧对人群聚集的地方恐惧对人群聚集的地方恐惧回避这些场所、闭门不出回避这些场所、闭门不出常伴抑郁、强迫、社交焦虑常伴抑郁、强迫、社交焦虑多呈慢性化多呈慢性化 2 2、社交恐惧（、社交恐惧（social phobiasocial phobia）害怕害怕在小团体中被人审视在小团体中被人审视发现发现别人注意自己就不自在，无地自容别人注意自己就不自在，无地自容不敢不敢在公共场所演讲在公共场所演讲回避社交回避社交极端情况下导致社会隔离极端情况下导致社会隔离 3 3、特定恐惧（、特定恐惧（specific phobiaspecific phobia）恐惧局限于特定的环境恐惧局限于特定的环境恐惧特定情境，恐惧特定情境，害怕接触特定的疾病害怕接触特定的疾病多在童年或成年早期出现，可持续数十年多在童年或成年早期出现，可持续数十年对恐惧情景的害怕一般不波动对恐惧情景的害怕一般不波动诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断CCMD-3ICD-10DSM-IV恐惧症(恐怖症)场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑恐怖障碍 广场恐怖,伴或不伴惊恐障碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐怖症焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍焦虑障碍 无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症(单纯恐怖症)伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体疾病所致焦虑障碍焦虑障碍的分类焦虑障碍的分类GADGAD的伴发疾病的伴发疾病酒精和其酒精和其酒精和其酒精和其他活性物他活性物他活性物他活性物质戒断质戒断质戒断质戒断精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症痴呆痴呆痴呆痴呆 从担忧的持从担忧的持续性以及对象是续性以及对象是否明确区分否明确区分 从所致焦虑的从所致焦虑的原因进行区分原因进行区分 生物学角度进行区分生物学角度进行区分 记忆功能和脑影记忆功能和脑影像学检查进行鉴别像学检查进行鉴别躯体疾病躯体疾病躯体疾病躯体疾病其他焦虑其他焦虑其他焦虑其他焦虑障碍障碍障碍障碍GADGAD 询问病史，询问病史，加以区分加以区分 相关实验相关实验室和临床检查，室和临床检查，加以区分加以区分抑郁障碍抑郁心境抑郁心境快感缺失快感缺失体重增加体重增加/减少减少自杀念头自杀念头运动紧张运动紧张过分担心过分担心激越激越易疲乏易疲乏注意力集中困难注意力集中困难睡眠障碍睡眠障碍自主神经过度兴奋自主神经过度兴奋警觉性警觉性反复回想反复回想MDDMDDGADGADCopian JD.Goman JM.J Clin Psychiatry 1990;51(suppl):9-13GADGADGADGAD和抑郁两者症状的重叠和抑郁两者症状的重叠和抑郁两者症状的重叠和抑郁两者症状的重叠中国精神障碍分类与诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准(第三版第三版)(CCMD-)(CCMD-3)3)中归类在神经症中的焦虑症中归类在神经症中的焦虑症(43.22)(43.22)GAD GAD最早在美国最早在美国精神障碍诊断与统计手册第三精神障碍诊断与统计手册第三版版(DSM-III)(DSM-III)作为一种焦虑状态。作为一种焦虑状态。DSM-IVDSM-IV中归类中归类到焦虑障碍中到焦虑障碍中(300.02)(300.02)ICD-10ICD-10归在其他焦虑障碍中归在其他焦虑障碍中(F41.1)(F41.1)GADGAD诊断归类的变化诊断归类的变化DSM-IIIDSM-IIICCMD3CCMD3DSM-IVDSM-IVICD-IOICD-IO焦虑的焦虑的定定义义持持续性焦虑续性焦虑缺乏明显对象和具缺乏明显对象和具体内容的提心吊胆体内容的提心吊胆及紧张不安为主的及紧张不安为主的焦虑症焦虑症对大多数事情呈现对大多数事情呈现过分焦虑和担心；过分焦虑和担心；难以控制自己不去难以控制自己不去担心担心出现各种症状的出现各种症状的广泛的广泛的精神的精神的焦虑、多伴有担焦虑、多伴有担心心持持续续1 1个个月以上月以上6 6个个月以上月以上6 6个个月以上月以上数月以上数月以上次要次要症状症状以下以下4 4个症状中个症状中3 3个个担心担心肌肉紧张肌肉紧张植物神经症状植物神经症状过度敏感过度敏感符合符合以以下下2 2项：项：1.1.经常或持续无明经常或持续无明显对象和固定内容显对象和固定内容的恐惧或提心吊胆的恐惧或提心吊胆2.2.伴片主神经症状伴片主神经症状或运动性不安或运动性不安以下以下6 6症状中的症状中的3 3个个1.1.坐立不安或紧张坐立不安或紧张2.2.容易疲劳容易疲劳3.3.无法集中无法集中4.4.激惹激惹5.5.肌肉紧张肌肉紧张6.6.睡眠障碍睡眠障碍以下以下3 3项要素项要素1.1.恐慌恐慌2.2.运动性不安运动性不安3.3.自主神经活动自主神经活动亢进亢进排排除除其其他精神疾患他精神疾患其其他他继发性焦虑，继发性焦虑，药物戒断反应，其药物戒断反应，其它精神障碍或精分它精神障碍或精分伴发的焦虑伴发的焦虑其其他他焦虑焦虑障害障害抑郁障碍抑郁障碍精神病精神病期間中期間中发生的发生的抑郁障碍抑郁障碍、恐怖、恐怖症、症、惊恐发作惊恐发作、OCDOCD影响生活影响生活明显影响明显影响GADGAD诊断归类的变化诊断归类的变化1 1、缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床显、缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床显效率和治愈率效率和治愈率;最大限度减少病残率和自杀率最大限度减少病残率和自杀率2 2、恢复社会功能，提高生存质量，达到真正意义、恢复社会功能，提高生存质量，达到真正意义的痊愈的痊愈3 3、预防复发、预防复发GADGAD治疗目标治疗目标（1 1）综合治疗）综合治疗（2 2）长期治疗）长期治疗 （3 3）个体化治疗）个体化治疗 治疗原则治疗原则倡导全程治疗倡导全程治疗全程治疗分为：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗全程治疗分为：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期三期首次首次GADGAD发病后至少有发病后至少有5050的患者会有第的患者会有第2 2次发作次发作多次多次GADGAD发病后会有相当一部分患者伴有治疗药发病后会有相当一部分患者伴有治疗药物耐受现象，维持治疗重要物耐受现象，维持治疗重要GADGAD治疗策略治疗策略有有有有记载记载记载记载以前以前以前以前木根草皮木根草皮木根草皮木根草皮 鸦鸦鸦鸦片片片片印度印度印度印度大麻大麻大麻大麻印度印度印度印度蛇木蛇木蛇木蛇木 酒精酒精酒精酒精 草药草药草药草药1900190019001900年代年代年代年代 巴比妥巴比妥巴比妥巴比妥 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 苯二氮卓苯二氮卓苯二氮卓苯二氮卓（第二代）（第二代）（第二代）（第二代）1961196119611961年年年年1990199019901990年后（年后（年后（年后（1996199619961996年年年年）（第三代）（第三代）（第三代）（第三代）眠尔通眠尔通眠尔通眠尔通（第一代）第一代）第一代）第一代）1951195119511951年年年年 希希希希 德德德德5-HT5-HT5-HT5-HT1A1A1A1A受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs等等等等抗焦虑药物的发展史抗焦虑药物的发展史焦虑障碍的治疗焦虑障碍的治疗 抗焦虑药物种类抗焦虑药物种类抗焦虑药物抗焦虑药物抗焦虑药物抗焦虑药物 苯二氮类药物苯二氮类药物苯二氮类药物苯二氮类药物 5-HT5-HT5-HT5-HT1A1A1A1A受体部分激动剂受体部分激动剂受体部分激动剂受体部分激动剂有抗焦虑作用的药物有抗焦虑作用的药物有抗焦虑作用的药物有抗焦虑作用的药物 选择性选择性选择性选择性5 5 5 5HTHTHTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRIs)(SSRIs)(SSRIs)(SSRIs)5-HT5-HT5-HT5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)(SNRIs)(SNRIs)(SNRIs)去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5 5 5 5HTHTHTHT能抗抑郁能抗抑郁能抗抑郁能抗抑郁(NaSSAs)(NaSSAs)(NaSSAs)(NaSSAs)三环类和杂环类药三环类和杂环类药三环类和杂环类药三环类和杂环类药(TCAs)(TCAs)(TCAs)(TCAs)单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)(MAOIs)(MAOIs)(MAOIs)可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A A A抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(RIMAs)(RIMAs)(RIMAs)(RIMAs)(1)(1)明确诊断，尽早治疗明确诊断，尽早治疗(2)(2)必须了解患者年龄、既往治疗反应、发生药必须了解患者年龄、既往治疗反应、发生药物过量或自伤的风险、耐受性、个人选择偏好物过量或自伤的风险、耐受性、个人选择偏好及费用对患者的负担等及费用对患者的负担等(3)(3)向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，停药的风险及对策，提生的不良反应及对策，停药的风险及对策，提高治疗依从性高治疗依从性药物治疗原则药物治疗原则-1-1(4)(4)向患者介绍药物的起效时间、疗程可短期合并向患者介绍药物的起效时间、疗程可短期合并 BDZBDZ改善睡眠障碍改善睡眠障碍药物宜小剂量开始逐步递增药物宜小剂量开始逐步递增采用最小有效量，减少不良反，提高服药采用最小有效量，减少不良反，提高服药依从性依从性药物治疗原则药物治疗原则-2-2美国美国FDAFDA批准的治疗批准的治疗GADGAD的药物包括：文拉法的药物包括：文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮螺环酮我国我国SFDASFDA批准治疗批准治疗GADGAD的药物有文拉法辛缓的药物有文拉法辛缓释胶囊，丁螺环酮、坦度螺酮曲唑酮，释胶囊，丁螺环酮、坦度螺酮曲唑酮，TCATCA临床实践中，医生可能会根据个人经验和患者临床实践中，医生可能会根据个人经验和患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。抗抑郁药物。药物治疗原则药物治疗原则-3-3药物宜小剂量药物宜小剂量疗效不佳时增至足量疗效不佳时增至足量(有效药物上限有效药物上限)足够长的疗程足够长的疗程(4(41212周周)药物治疗原则药物治疗原则-4-4一般药物治疗一般药物治疗4-124-12周有效周有效急性期治疗后在原剂量基础上继续治疗急性期治疗后在原剂量基础上继续治疗6 6个月个月BDZBDZ早期应用有助于改善睡眠和减少抗抑郁早期应用有助于改善睡眠和减少抗抑郁药早期出现的不耐受，使用不超过药早期出现的不耐受，使用不超过2-42-4周周4-124-12周后效果仍不明显可换药周后效果仍不明显可换药换用同类另一种药或作用机制不同的另一类药换用同类另一种药或作用机制不同的另一类药应充分注意药物的相互作用带来的影响应充分注意药物的相互作用带来的影响药物治疗原则药物治疗原则-5-5
