眼科超乳玻切手术基础知识 .ppt

眼球基本结构眼球基本结构 眼球的结构眼球的结构 角膜外层 巩 膜角巩 膜缘前房角眼球壁:中层虹膜 (葡萄膜/色素层 )睫状 体脉 络 膜内 层色素上皮细 胞层 (视 网膜)神经 感觉 层 (光感受器细 胞层 )房水晶状 体晶体囊袋内 容物晶体纤 维玻璃体(80%)眼球解剖眼球解剖前节前节后节后节视视视视 轴轴轴轴晶体晶体虹膜虹膜房水房水角膜角膜巩巩 膜膜脉脉 络络 膜膜视视 网网 膜膜黄黄 斑斑视视 神神 经经+血管血管玻璃体玻璃体 角角 膜膜主要结构特征主要结构特征透明横椭圆形，无血管，中央厚度透明横椭圆形，无血管，中央厚度0.5mm经角巩膜缘过渡到巩膜经角巩膜缘过渡到巩膜(巩膜缘通常为眼科手术切口所在位置巩膜缘通常为眼科手术切口所在位置)角膜内皮细胞对保证角膜透明度至关重要，且受损后不能再生角膜内皮细胞对保证角膜透明度至关重要，且受损后不能再生(一般使用粘一般使用粘弹剂保护角膜内皮细胞弹剂保护角膜内皮细胞)功功 能能：是重要的屈光介质,相当于45D的凸透镜，占眼球 全部屈光力的3/4症症 状状 :透明度丧失或透明度不规则 角巩膜缘角巩膜缘位于角膜与巩膜的接合处1.5mm 宽 通常内眼手术切口的标志位置 巩巩 膜膜俗称 “眼白”眼内的高密度组织，由胶原纤维和弹力纤维致密交织组成。眼外肌腱与之混合眼外肌腱与之混合功能：构成眼球壁外层，起保护作用，有血管和神经通过 色素层色素层-葡萄膜葡萄膜 色素层是眼睛的中间层，包括：虹膜、瞳孔虹膜、瞳孔睫状体、悬韧带睫状体、悬韧带脉络膜脉络膜 虹膜和瞳孔虹膜将眼睛分成前、后房，中央为瞳孔 色素层色素层 :虹膜和瞳孔虹膜和瞳孔圆形横隔膜包括两组肌肉控制瞳孔的大小 基质 成比例混合有色素层细胞与非色素层细胞的精密组织成比例混合有色素层细胞与非色素层细胞的精密组织大量色素层细胞大量色素层细胞=“黑、褐色眼睛黑、褐色眼睛”、部分色素层细胞、部分色素层细胞=“绿色眼睛绿色眼睛”极少量色素层细胞极少量色素层细胞=“蓝蓝 色眼睛色眼睛”双眼瞳孔的大小和形状完全相同瞳孔会在强光下或看近处物体时缩小 睫睫 状状 体体 睫状肌附着于前巩附着于前巩 膜边缘膜边缘睫状肌收缩导致睫状体向前移动，内腔也相应减小。睫状肌收缩导致睫状体向前移动，内腔也相应减小。此时悬韧带拉力释放使晶状体变厚，使眼睛能够看清近处的物体。这个过此时悬韧带拉力释放使晶状体变厚，使眼睛能够看清近处的物体。这个过 程被称为眼睛的适应性调节程被称为眼睛的适应性调节 。悬韧带纤维一端附着在晶体上，另一端附着在睫状体内层 褐色区域。色素层细胞色素层细胞色素层细胞色素层细胞:睫状体睫状体睫状体睫状体 色素层色素层 :脉脉 络络 膜膜位于视网膜与巩膜之间薄、柔软 、血管密集（占眼球血液总 量的65%）、深褐色的一层 ；为 视 网膜提供营 养 的重要部分；视网膜视网膜位于眼睛内层的精细薄膜样组织 ；含有光线传导所必须的“光感受器细胞层 ”；视网膜可再被细分为 十层，含有1亿 2千个 万光感受器细胞和1百万条 神经纤维 。所以它是人眼中高度活跃并需要大量营养供应的一层 ，其中所需的营养主要由脉络膜提供。视网膜也被当 作大脑的外延部分。视网膜视网膜 A色素上皮层滤过光线神经-上皮营养光感受器再生B光感受器 由下述内容组成：视杆细胞（位于周边部视网膜）：负责周边视觉和暗视觉。视锥细胞（位于黄斑周围）：负责色觉和明视觉。视视 网网 膜膜视网膜的恶化与高度近视 密切相关 ；眼球的延长使其伸展到视网膜导致视网膜变薄，特别是使中周部视网膜（赤道部视 网膜）变薄最终导致脉络膜变性；视网膜的变薄和变性可能发展成为视网膜穿孔，或因玻璃体内 液体进入网膜下空间而造成的视网膜脱离。高度近视患者应每年请专业眼科医生用间接检眼镜进行检查。视网膜视网膜 黄斑与中央凹黄斑与中央凹光线进入眼内聚焦在锯齿缘 内黄斑区 富含高密度的负责中央视觉 的视细胞 视神经视神经将视网膜感受的视觉刺激传递 给大脑 晶状体晶状体晶体的组成部分囊袋囊袋下上皮细胞（位于囊袋前表面的背面）皮质层晶体核 晶体晶体双面等凸的透明体随年龄增长而增长（由婴儿期晶体直径为 6mm到成人期增长为 10mm）囊膜-由晶体上皮细胞分泌的具有基底膜性质的胶原弹性膜囊膜下上皮细胞 简单的立方体外形，随年龄增长不断产简单的立方体外形，随年龄增长不断产 生、并在赤道部逐渐拉长生、并在赤道部逐渐拉长 、脱核，形成有规律排列、脱核，形成有规律排列的晶状体纤维的晶状体纤维 ，由晶体中心区移至囊膜边缘，由晶体中心区移至囊膜边缘，皮质 由上皮细胞拉伸为圆柱形的细胞层 (晶体是象洋葱一样的层 层包裹式结构)晶体的重要组晶体的重要组 成部分成部分 当新细胞形成时会不断向核心挤压老的细胞当新细胞形成时会不断向核心挤压老的细胞核晶体中心最硬的部分晶体中心最硬的部分随年龄的增长而增大随年龄的增长而增大 玻玻 璃璃 体体 玻玻 璃璃 体体填充后房与视网膜之间的部分组 成无色的胶原状聚合物无色的胶原状聚合物（主要大分子结（主要大分子结 构是透明质酸和胶原）构是透明质酸和胶原）99%含水量（填充在胶原纤维网中间含水量（填充在胶原纤维网中间 ）玻璃体变性可能导致患者看到黑色的点 、线或四处浮动的阴影，甚至造成对视网膜的牵拉。玻切即将有问题的玻璃体移出。玻璃体玻璃体 强粘着点玻璃体后脱离危险处占眼球总体积的80%；在年轻患者中为粘液质，随年龄增长逐渐液化；粘着性：在晶状体的后表面，视网膜 锯齿缘，睫状体坦部，视神经周围具粘着性 房房 水水填充前房 为为 晶体和其他组晶体和其他组 织织 提供营提供营 养养由睫状体形成通过位于角巩膜衔接处的前房角（虹膜与角膜之间的夹角）的小梁网流入毛细 血管 眼眼 内内 压压 (IOP)保持在 21(12-18)mmHg一天之中不断变化眼内压 升高会损伤视神经 (青光眼)眼睛的发病情况眼睛的发病情况 人生中主要的视人生中主要的视人生中主要的视人生中主要的视 觉觉觉觉 疾病疾病疾病疾病缺少晶体弱视 /远 视 近视 /散光/远 视老花眼/缺少晶体婴 儿幼儿十几岁20-40岁40-50岁老人过 敏性结 膜炎干眼症/红 眼/眼疲劳 、损 伤/其他眼疾病先天性白内 障外伤 性&类 固 醇 诱 发 性 白 内 障老年性白内 障先天性青光眼青少年青光眼成人青光眼眼表失调眼表失调屈光不正屈光不正白内障白内障青光眼青光眼传染性眼病传染性眼病视视网膜情况网膜情况 眼炎沙眼疱 疹/细菌感染老年黄斑变性（ARMD）糖尿病视网膜病视 网膜疾病视 网膜变 性/损 伤粉色粉色=B&L有相应产品供应有相应产品供应 视视视视 觉觉觉觉 疾疾疾疾 病病病病婴 儿幼儿十多岁20-40岁40-50岁老人眼表疾病眼表疾病屈光不正屈光不正白内障白内障青光眼青光眼传染性眼病传染性眼病视网膜状况视网膜状况 30%8%10%1%0.1%30%30%-50%25%32%3%17%3%50%-70%2%40%60 years)其次：先天性先天性药物治疗引起药物治疗引起/外伤性外伤性/感染性感染性/其他眼疾其他眼疾身体其他组织疾病引起，例如糖尿病身体其他组织疾病引起，例如糖尿病药物副作用，例如类固醇类药物药物副作用，例如类固醇类药物与年龄相关的白内障受紫外线照射的影响 白内障的主要症状白内障的主要症状视力模糊眩光褪色 夜视差 屈光不断变化.白内障手术白内障手术 白白 内内 障障 手手 术术后房晶体植入后房晶体植入 白白 内内 障障 手手 术术 的的 目目 标标移走不透明的晶体 以可与天然晶体起到相同作用的人工晶体替代使手术 风 险 最小化尽 量缩短术后患者恢复的时间最好的术后视觉效果:质量&数量 白白 内内 障障 手手 术术 步步 骤骤术前准备 :检查、评估、晶体度数计算等；麻醉:全麻、局麻；进入眼内:角膜角膜/巩巩 膜膜/巩巩 膜隧道膜隧道 小切口小切口白内障的移出囊内白内障摘除术囊内白内障摘除术 ICCE囊外白内障摘除术囊外白内障摘除术 ECCE超声乳化超声乳化 Phaco人工晶体植入术后处理与照料恢复 白内障手术白内障手术 :囊内白内障摘除术囊内白内障摘除术 (ICCE)将晶体与囊膜一同移出需要大切口造成并发症的风险高AphakiaAphakia 白内障手术白内障手术 :囊外白内障摘除术囊外白内障摘除术 (ECCE)截囊晶体核与皮质移出后囊膜刨光，保存后囊膜完好无损 切口缝合术后并发症的发病几率小可择性地植入后房或前房型晶体 白内障手术白内障手术 ：超声乳化（：超声乳化（Phaco)应用高频率探头将白内障粉碎为细小碎片不会损伤晶体囊膜小切口(3-4mm)白内障手术白内障手术 ：超声乳化（：超声乳化（Phaco)优点 ：复原速度快术后屈光效果可控，可减 少散光术后并发症少缺点 ：成本较 高医生需要一定的学习曲线 现代白内障手术的手术步骤现代白内障手术的手术步骤 白内障超声乳化手术白内障超声乳化手术病例选择：初学者第一例超声乳化手术选择标准1.病人全身健康，心理素质好，能够与医生配合2.无眼病和其它疾病，无眼外伤，无其它病理改变3.年龄在5565，核硬度在中等以下4.对侧眼已行人工晶体植入术，术后视力正常5.瞳孔能够散大，眼轴长度正常 白内障超声乳化手术步骤白内障超声乳化手术步骤麻醉切口：透明角膜切口或角巩膜缘外4mm反眉状撕囊：CCC环型撕囊术，5.5mm大小水分离水分层晶状体核超声乳化抽吸皮质植入人工晶体 医生通过测量视轴长度和角膜屈率计算出人工晶体度数医生通过测量视轴长度和角膜屈率计算出人工晶体度数晶体晶体-度度 数数 计计 算算 视视 轴轴 长长 度度角膜屈率角膜屈率视轴长度、角膜屈率与人工晶体度数计算常数（视轴长度、角膜屈率与人工晶体度数计算常数（A常数常数 ）综合）综合起来计算得出所需人工晶体度数起来计算得出所需人工晶体度数 巩膜隧道切口优点巩膜隧道切口优点密闭好减少散光预防 phaco 头撕裂稳定前房深度无缝合 囊膜解剖囊膜解剖9-10 mm3 mm4 mm前节前节 后节后节囊膜最薄囊膜最薄处处囊膜最厚囊膜最厚处处 连续环行撕囊连续环行撕囊3:00cut with scissorFig.1Fig.4Fig.3Fig.2Fig.7Fig.6Fig.5 水分离和水分层水分离和水分层 晶体分层晶体分层囊膜囊膜水分离水分离水分层水分层内内 核核 皮质皮质 外核外核 水分离水分离 用B.S.S.27G注射器注入到囊膜和皮质之间形成水波形成水波12:00隧道切口CAB侧切口虹膜撕开的囊膜口CBA 水水 分分 层层将水注入核之间，使核变软 超声乳化手柄超声乳化手柄450 Tip300 Tip150 Tip抽吸抽吸灌注灌注handpiece bodyaspiration lineultrasound power lineirrigation line压电水晶体将电流转变成机械振动而产生超声能量 常用的超声频率 47 kHz.15 0 最容易堵塞 45 0 蚀刻最容易 30 0 适中 超声能量通过调节针头的纵向移动深度而变化 超声乳化基本操作技术超声乳化基本操作技术u雕刻(Sculpting)u刻槽(Trenchdigging)u松解性核切开(Relaxingnucleotomy)u后板削薄(Posteriorplateshaving)u周边部吸除(Peripheralaspiration)抽吸灌注抽吸灌注抽吸时 IA头 要离开 虹膜和囊膜，避免危险线形控制 IA，脚踏控制在抽吸灌注状态IA头在后房安全的吸引.白内障手术并发症白内障手术并发症术后要马上进行手术的并发症感染感染发炎发炎术后可推迟进行手术的并发症散光散光后囊膜浑浊（后囊膜浑浊（PCO）晚期感染发作晚期感染发作 后节后节 巩膜由胶原纤维构成的韧性屏障，乳白色外部包膜。作用：组织保护和支持。脉络膜含有丰富的血管和神经。作用：营养视网膜细胞。视网膜覆盖眼球后节整个表面的膜，光能在视网膜转换成电能，后者通过视神经传入大脑。视盘视网膜中央动脉在此出现。黄斑位于视轴上，具有视觉选择作用（锐视）视网膜脱离（视网膜脱离（1）Jules Gonin原理原理视网膜脱离视网膜脱离（RD）裂孔裂孔 液体液体风险：风险：近视，无晶状体眼，糖尿病，外伤，玻璃体后脱离（进展期玻璃体液化）定义：定义：视网膜脱离液体（液化的玻璃体或血液）在色素上皮层和神经上皮层之间聚积。症状：症状：视力逐渐减退幻视 视网膜脱离（视网膜脱离（2）进进 展：展：快速，数小时至数周，需要立即手术治疗视网膜脱离并发症：视网膜脱离并发症：增生性玻璃体视网膜病变（PVR）是视网膜脱离的一种并发症，它与色素上皮层细胞和膜的增生有关。PVR导致视网膜回缩。视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（1）原则：在诊室精确定位裂孔和裂缘。视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（2）1.1重新附着视网膜/外部疗法原则：垫压术：在眼球周围置入一个硅质轨道或环。用针刺入视网膜两层之间的液体中。对这项手术，玻璃体切除术不是必须的。视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（3）1.2重新附着视网膜/内部疗法a.三端口式玻璃体切除术晶状体切除不是必须的，使用硅油的外科医生倾向于移除它以防止与晶状体的相互作用或继发性白内障的形成。视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（4）b.玻璃体切除 视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（5）c.在有相关增生性玻璃体视网膜病变情况下进行膜剥离 视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（6）原原 则：则：逐渐注入重水DK-line或Okta-line，它们可将视网膜复位。为形成一个均一的泡，在注入过程中将套管置入重水泡内。为逐渐注入重水，将套管置于视乳头前。重水会在前后产生充填压塞作用，它会将视网膜下的液体逐渐引流向前方。d.重水的使用 视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（7）2.1 视网膜病变视网膜病变/外部疗法外部疗法 冷凝疗法对这项手术，玻璃体切除术不是必须的。原则：原则：冷凝电极将组织封闭。手术将裂孔限制住，防止其扩大。视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（8）2.2视网膜病变/内部疗法使用ARGON激光进行内部光凝原则：原则：内部光凝（使用ARGON激光）可将两层视网膜缝合并封闭。在后节中充满重水使视网膜在手术中重新附着，视网膜下液体被吸除。两层视网膜即可被封闭。视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（9）3视网膜充填压塞术a.重水/硅油交换原则：重水不能在眼中保留（有远期毒性），需与充填物交换：在本例中，为硅油。-由于Oxane1300和5700比全氟碳液和水密度小，其定位在眼的上部。-由于OxaneHd泡比重水和水密度大，其定位在眼的下部。-多数情况下，在硅油注入前进行重水/空气交换。图例：Oxane1300和5700泡上部 视网膜脱离治疗（视网膜脱离治疗（10）b.重水/气体交换原则：重水与可膨胀的气体交换确保充填压塞使之愈合。由于气体比重水和水密度小，其定位在上部。