神经外科病例 .ppt

学习汇报李*、中年男性、59岁、患者因“突发头痛8小时”入院。入院查体：神志嗜睡，言语流利，查体合作，呼唤睁眼，能对答，定向正确，遵嘱动作，GCS评分14分，双侧瞳孔不等圆等大，左侧直径约3mm，右侧直径约2.5mm，对光反射正常，双侧角膜反射正常，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：2017-11-9南海经济开发区人民医院头颅CT：广泛蛛网膜下腔出血。初步诊断：1.自发蛛网膜下腔出血；2.继发性癫痫。鉴别诊断：就出血原因进行鉴别：（1）脑动脉瘤 支持点：头颅CT示脑出血；不支持点：脑动脉瘤破裂常见颅底动脉环，头颅CT常见鞍上池高密度影；结论：可行脑动脉DSA或头颅CTA、MRA排除。（2）脑动静脉畸形 支持点：头颅CT见脑出血；不支持点：颅内AVM多在30岁以下发病，以脑实质内出血为发病特点，患者为老年男性，入院血压稍高，考虑高血压脑出血可能性大；结论：查脑动脉DSA或头颅CTA、MRA排除。（3）急性脑梗塞 支持点：患者突发头痛；不支持点：头颅CT示脑出血；结论：不排除同时合并，必要时查头颅MR进一步明确。当天傍晚（18：30）患者精神转差，禁食，大便未解，小便正常。查体：神志嗜睡-昏睡之间，GCS评分12分（E3V4M5），问答不配合，乱语，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔不等圆等大，左侧直径约3mm，右侧直径约2.5mm，四肢肌力检查不配合，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：2017-11-09我院急诊CTA：1.蛛网膜下腔及左额颞顶部硬膜下出血；双侧脑室后角少量积血；左颞部近鞍旁小血肿形成；左侧脑室旁腔隙性梗塞；2.CTA：左侧颈内动脉床突上段动脉瘤；额叶迂曲杂乱血管，考虑血管畸形（AVM？）。患者于2017-11-10行全麻下行左侧后交通动脉瘤开颅夹闭+颅内血肿清除术术中见：硬膜下可见暗红色积血，清除硬膜下血肿左颞叶底部可见暗红色血块，约25ml，予清除部分血肿。见床突上有一动脉瘤，囊状，瘤体指向后方。术后诊断：1.自发蛛网膜下腔出血；1.1.左侧后交通动脉瘤破裂出血；2.继发性癫痫术后复查颅脑CT术前术后17号复查颅脑CT 颅内动脉瘤颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天或者后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学符合的作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。动脉瘤按形态分类囊性梭型夹层不规则形5mm5-10mm11-25mm25mm小型大型巨大型中型小型5mm小型5mm5mm小型5mm小型5mm中型中型5-10mm中型5-10mm中型大型大型11-25mm大型巨大型巨大型25mm巨大型病因病因先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最常见 占80%90%，多呈囊状，多发生在脑底动脉环的动脉分叉处。后天因素后天因素 占10%-18%，与动脉硬化有关，称动脉硬化性动脉瘤。感染性动脉瘤感染性动脉瘤 占0.5%-2.0%，又称为霉菌性或细菌性动脉瘤。外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 占0.5%左右。又称假性动脉瘤。亚洲人患病率2.5%-3.0%一旦破裂，10%-15%来不及就业直接猝死首次出血病死率35%再次出血病死率60%-80%24小时内再出血发生率4%-13.6%小的未破裂动脉瘤通常不导致任何症状。动脉瘤增大时对脑组织或临近的神经产生足够大的压力，可发生视野障碍，、上臂或腿部麻木、无力、记忆障碍、言语障碍或癫痫发作。一旦发生破裂，通畅突发剧烈头痛，出现不同程度的意识障碍：轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重可形成脑疝而丧命。临床表现临床表现DSA：是诊断动脉瘤的金标准。3D-DSA能详细的描述动脉瘤形态及毗邻血管的关系，首次造影阴性的蛛血患者2-4周后复查（14%患者存在动脉瘤）CTA：由于容积效应可能导致动脉瘤经扩大。可能由分辨率等引起结论误差，对显示3mm以下动脉瘤不可靠。MRA：操作时间长，不适合蛛血患者的诊断。辅助检查辅助检查1.血管介入微创手术（动脉瘤栓塞术）血管介入微创手术（动脉瘤栓塞术）优点：创伤小，手术时间短，并发症少，康复快，且可同时治疗多个动脉瘤。缺点：复发率7%-15%2.开颅动脉瘤夹闭术开颅动脉瘤夹闭术+动脉瘤包裹术动脉瘤包裹术优点：复发率低5%，可处理同侧多个动脉瘤。缺点：创伤大、手术时间长、并发症多、康复慢，颅底AN、大AN、动脉钙化AN、夹层AN、左右多发AN和后循环AN处理难度大动脉瘤治疗方法的选择动脉瘤治疗方法的选择经皮穿刺股动脉，插入导引管，经导引管插入微导管至动脉瘤内，经微导管将铂金弹簧全导入动脉瘤内，并展开成型，接着不断用弹簧圈填塞直至瘤腔消失，随着时间累积，瘤腔内容物机化形成稳定结构介入治疗植入支架辅助介入栓塞者，术后需给予抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗。介入治疗开颅动脉瘤夹闭术利用金属夹子夹在颈内动脉瘤颈部，阻断血流。当今动脉瘤夹子通常由钛合金制成。手术治疗破裂动脉瘤的内科治疗破裂动脉瘤的内科治疗适应症：适应症：急性蛛网膜下腔出血早期，病情的趋向不明确；病情严重，不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；动脉瘤位于手术不能达到部位；拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；加强护理，预防各种并发症；甘露醇脱水降颅压，预防脑疝形成；导泻剂预防便秘；血压过高患者适当使用降压药物，必要时予控制性低血压；止血和抗纤维蛋白酶制剂的应用；抗脑血管痉挛；防治脑积水措施。破裂动脉瘤的内科治疗破裂动脉瘤的内科治疗