静脉溶栓的护理 .ppt

静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死溶栓的概念应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。溶栓的重要性溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓治疗：已被证实唯一能使闭塞血管即刻再通脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管4475可自然再通再通时间：发病后数小时数天。高峰期：发病后34天此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键急性脑梗死治疗时间窗急性脑梗死治疗时间窗指脑梗死后最有效的治疗时间，包括（1）再灌注时间窗：一般认为是发病后3-4小时以内，最多不超过6小时。进展性卒中可以相应延长。（2）神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长至发病数小时后，甚至数日。适应症适应症年龄年龄18-80岁（最新指南无年龄上限）岁（最新指南无年龄上限）症状出现症状出现3小时内（小时内（3-6h，最新指南为，最新指南为4.5小时内）小时内）开始溶栓治疗开始溶栓治疗颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（POCI POCI）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重小时，且比较严重（NIHSS评分评分722分）分）CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态正常凝血状态 患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者与既往标准对比：绝对禁忌症1.CT提示脑实质出血或SAH;2.CT低密度灶1/3大脑半球区域3.病史：1)既往脑出血、颅内肿瘤、AVM、动脉瘤2)3月内：头部外伤史、脑梗史3)7天内：不能压迫部位动脉穿刺史4)近期颅内或髓内手术史3.病史小到中等（10mm）未破裂动脉瘤，颅外组织起源肿瘤（脑膜瘤或神经鞘瘤）可推荐溶栓巨大动脉瘤，颅内组织起源肿瘤（胶质瘤等）不推荐溶栓既往脑出血，AVM不推荐溶栓3月内颅内或脊髓内手术既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016AHA/ASA科学声明科学声明4.SBP185mmHg或DBP110mmHg5.PLT100,000/mm3;6.BG1.7或PT15s9.口服新型抗凝药，实验室指标升高7.24小时内应用低分子肝素9.口服新型抗凝药实验室指标正常或停药48小时，可考虑溶栓既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016AHA/ASA科学声明科学声明与既往标准对比：绝对禁忌症1.小卒中或卒中症状快速改善2.妊娠3.以癫痫起病伴有癫痫后神经功能缺损1.小卒中或卒中症状快速改善I.发病3小时内轻型致残性缺血性卒中，推荐溶栓；非致残性，可考虑溶栓；II.早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，或潜在致残，推荐溶栓2.孕妇中重度神经功能缺失，获益超过出血风险，可溶栓3.以癫痫起病的缺血性卒中，且神经功能缺损非癫痫引起，推荐溶栓既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016AHA/ASA科学申明科学申明与既往标准对比：相对禁忌症4.3月内急性心肌梗死史5.3周内胃肠道、泌尿道出血史6.2周内大手术或创伤史4.急性脑梗死和近期心肌梗死病史（80岁2.口服抗凝药，不论INR3.NIHSS254.既往缺血性中病史伴糖尿病既往指南和产品说明既往指南和产品说明2016AHA/ASA科学申明科学申明1.年龄80岁患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能与年龄 80岁患者同样有效2.口服华法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效3.基线NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未知4.既往卒中和糖尿病史，在发病3-4.5小时静脉溶栓，可能和在发病0-3小时静脉溶栓同样有效与既往标准对比：与既往标准对比：与既往标准对比：与既往标准对比：3 3 3 3-4.5-4.5-4.5-4.5小时额外禁忌症小时额外禁忌症小时额外禁忌症小时额外禁忌症依达拉奉是一种新型自由基清除剂依达拉奉是一种新型自由基清除剂有效抑制脂质自由基的生成抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡抑制细胞脂质过氧化连锁反应有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用依达拉奉依达拉奉新型自由基清除剂:直接清除羟自由基有效抑制脂质自由基的形成抑制自由基所致的脑血管痉挛溶栓药物（）溶栓药物（）重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)其治疗时间窗包括发病后其治疗时间窗包括发病后3h、6h或或3-4.5h,治疗时间越早疗效越显著治疗时间越早疗效越显著 促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK)尤其对新形成的血栓效果好尤其对新形成的血栓效果好非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程溶栓前的准备溶栓前的准备溶栓用药溶栓用药溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中确定起病时间确定起病时间体查（体查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、ECG、CT单）单）头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话）知情同意书知情同意书确定用药确定用药1 1、溶栓前准备：、溶栓前准备：患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。项检查。仔细观察仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。并作好患者生命体征的测量及详细记录。溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理2 2、溶栓治疗、溶栓治疗过程过程中护理中护理：及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，在规定时间内输完。现配，剂量要准确，在规定时间内输完。（一）溶栓相关护理（一）溶栓相关护理17（二）溶栓用药（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）小时内）剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中，用法：加入生理盐水中，10剂量在剂量在1分钟内立即分钟内立即iv.其余其余90在在60分钟静滴完毕分钟静滴完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管注意事项：rtPA不能与其他药配伍静脉滴注不能与其他药配伍静脉滴注 用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注溶栓前溶栓前溶解药物溶解药物0.9mg/kg(最大90mg)先静脉推注10%(1min)余剂量连续静滴，60min滴完以70kg病人体重为例所需药物总量是70*0.9=63mg配置好的溶液10%（6.3ml）静脉推注剩余的量（56.7ml）以56.7ml/h输液泵泵入溶栓中的护理尿激酶使用方法：100150万U，溶于NS100200ml，持续静滴30min，其中前10min滴入总量的2/3，后20min滴入总量的1/3，因尿激酶半衰期为15min，如果输入过慢会降低疗效注意事项：溶解时不可剧烈震荡，以免使活力降低，产生大量泡沫使药液难以抽尽，影响剂量准确溶栓中的护理严密观察：有无寒战、发热、皮疹等过敏反应牙龈、粘膜、皮肤有无出血倾向大、小便色泽，呕吐物颜色特别注意：如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查溶栓中的心理护理部分患者在溶栓剂进入体内20min,甚至更早即有肢体功能障碍明显改善，继而情绪激动护士应安抚患者，绝对卧床休息，避免情绪激动溶栓时及溶栓后的并发症观察及护理溶栓时及溶栓后的并发症观察及护理生命体征生命体征用药观察：用药观察：保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完物在规定时间内滴完NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等）出血征象：出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测头颅头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查检查1、生命体征的检测、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展以判断溶栓效果及病情进展血压血压：生命体征生命体征15minutes2hours30minutes6hours60minutesuntil24hours监测体温，一旦体温增高，立即采取降温监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施措施溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理2、病情的变化检测、病情的变化检测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）评分（用于评价患者神经功能指标）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻胀（周围静脉阻塞）塞）24小时内绝对卧床、避免插胃管小时内绝对卧床、避免插胃管用药用药30分钟内尽量避免插尿管分钟内尽量避免插尿管3、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查（用药（用药24小时后复查）小时后复查）4、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测溶栓后溶栓后1h溶栓后溶栓后2h溶栓后溶栓后4h次日次日项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time,APTT)25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间(thrombin time,TT)15-18秒秒 5、并发症、并发症出血：是早起溶栓治疗最主要的并发症出血：是早起溶栓治疗最主要的并发症再灌注损伤再灌注损伤血管再闭塞血管再闭塞:溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率为10%-20%。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即汇报医生，及时脱水降低颅内压。药物过敏药物过敏避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压药物注射完毕局部按压5-10分钟，分钟，注意注射部位有无发红、疼痛注意注射部位有无发红、疼痛发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压神经功能损伤加重，多见于神经功能损伤加重，多见于3h后，应予后，应予以脱水治疗以脱水治疗健康教育健康教育只有充分做好患者及家属的心理护理，才能使其树立战胜疾病的信心，以最佳状态配合治疗及护理。溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护人员指导下在床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教指导患者肢体摆放功能位置，床上训练患者各关节的被动运动协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运动，让患者从简单的单音节开始发音，反复练习，循序渐进，促使语言功能恢复。健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低急诊流程再优化急诊流程再优化静动联合静动联合影像提示大面积梗死的患者影像提示大面积梗死的患者不建议进行血管内治疗（大不建议进行血管内治疗（大面积梗死定义为面积梗死定义为CT或或DWI影影像的像的ASPECT评分评分6分或软分或软件计算灌注影像上梗死体积件计算灌注影像上梗死体积70ml或梗死体积或梗死体积1/3MCA供血区）供血区）确定梗死体积和半暗带大小确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相与血管内治疗功能性预后相关。关。谢谢聆听谢谢聆听