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十六章十六章十六章十六章 化脓性关节炎手术化脓性关节炎手术化脓性关节炎手术化脓性关节炎手术n关节穿刺抽吸注药术关节穿刺抽吸注药术 图图911n关节闭式冲洗和负压吸引术关节闭式冲洗和负压吸引术 图图912n关节切开引流术关节切开引流术6/17/2024一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术n一、目的：一、目的：排脓排脓n（一）控制感染：（一）控制感染：“排脓泄毒排脓泄毒”。n（二）减轻毒素吸收：减轻中毒症状。（二）减轻毒素吸收：减轻中毒症状。n（三）减轻软骨面损害：减压、减轻脓（三）减轻软骨面损害：减压、减轻脓汁对软骨面的侵蚀。汁对软骨面的侵蚀。6/17/2024一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术n*二、切开部位选择二、切开部位选择n（一）（一）引流充分引流充分n（二）（二）关节囊粘连轻关节囊粘连轻n（三）（三）避开重要血管、神经及肌腱避开重要血管、神经及肌腱n（四）（四）除肩、髋外，多从腱旁或腱膜一除肩、髋外，多从腱旁或腱膜一侧进入侧进入6/17/2024一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术 操作要点操作要点操作要点操作要点1 1 1 1n三、操作要点三、操作要点n（一）（一）关节囊和滑膜切口应与皮肤切口关节囊和滑膜切口应与皮肤切口在一直线上。在一直线上。n（二）（二）先吸净关节腔内脓汁再扩大关节先吸净关节腔内脓汁再扩大关节囊切口。（免污染邻近组织）囊切口。（免污染邻近组织）n（三）（三）病程长者须刮除肉芽组织及坏死病程长者须刮除肉芽组织及坏死脱落软骨。脱落软骨。n（四）（四）并发蜂窝组织炎者，不可经蜂窝并发蜂窝组织炎者，不可经蜂窝组织炎作关节穿刺或切开。组织炎作关节穿刺或切开。6/17/2024一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术一、关节切开引流术 操作要点操作要点操作要点操作要点2 2 2 2n（五）冲洗后缝合：（五）冲洗后缝合：早急：肠线缝合，注入抗生素，早急：肠线缝合，注入抗生素，留置留置2 2根硅胶管供冲洗后缝合根硅胶管供冲洗后缝合 晚期：不缝合晚期：不缝合n*（六）引流物放置：除闭冲外均须放。（六）引流物放置：除闭冲外均须放。若缝合关节囊，引流物近端置囊若缝合关节囊，引流物近端置囊早急：早急：外，不可入囊；外，不可入囊；若未缝合关节囊，引流物近端置囊及若未缝合关节囊，引流物近端置囊及 滑膜开口处，不可入腔。滑膜开口处，不可入腔。晚期：关节面破坏严重者，引流物伸入关节腔。晚期：关节面破坏严重者，引流物伸入关节腔。6/17/2024二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法*一、特点：一、特点：引流；减压；冲洗；给药。引流；减压；冲洗；给药。6/17/2024二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法n二、适应症：二、适应症：n（一）四肢大关节化脓关节炎（一）四肢大关节化脓关节炎n（二）骨髓炎死骨摘除残留死腔者（二）骨髓炎死骨摘除残留死腔者6/17/2024二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法二、骨或关节闭式引流法n三、手术要点三、手术要点n（一）（一）选出入口：选出入口：n（二）（二）插套管：插套管：n（三）（三）插入冲洗管与引流管插入冲洗管与引流管n（四）（四）缝合固定双管缝合固定双管n（五）（五）连接冲洗管与负压引流管。连接冲洗管与负压引流管。6/17/2024十七章十七章十七章十七章 化脓性骨髓炎手术化脓性骨髓炎手术化脓性骨髓炎手术化脓性骨髓炎手术n急性化脓性骨髓炎切开引流术急性化脓性骨髓炎切开引流术n慢性骨髓炎的病灶清除术慢性骨髓炎的病灶清除术6/17/2024一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术n一、病理改变与特点一、病理改变与特点n（一）改变：（一）改变：n骨髓腔淤脓、骨膜下脓肿、软组织脓肿骨髓腔淤脓、骨膜下脓肿、软组织脓肿n（二）特点：（二）特点：n1 1、好发于儿童四肢长骨干骺端、好发于儿童四肢长骨干骺端n2 2、骨髓腔淤脓难溃、骨髓腔淤脓难溃毒素滞留体内毒素滞留体内n3 3、脓毒血症、脓毒血症n4 4、衰竭、衰竭n5 5、病理骨折、病理骨折6/17/2024一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术n二、手术目的二、手术目的n（一）引流（一）引流钻孔或开窗引流，钻孔或开窗引流，使脓毒外泄使脓毒外泄n（二）减压（二）减压降低髓腔压力，阻降低髓腔压力，阻断病情发展断病情发展6/17/2024一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术n三、适应症三、适应症（即手术指征）（即手术指征）n1 1、脓毒血症脓毒血症+干骺端肿痛干骺端肿痛n2 2、骨膜下穿刺抽吸脓汁，或穿刺冲骨膜下穿刺抽吸脓汁，或穿刺冲洗液有脓细胞洗液有脓细胞n3 3、抗感染无效抗感染无效6/17/2024一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术 手术步骤（手术步骤（手术步骤（手术步骤（1 1 1 1）n四、手术步骤四、手术步骤n（一）切口：（一）切口：脓肿最明显处纵切口，便脓肿最明显处纵切口，便 于引流。于引流。n（二）显露：（二）显露：n 深筋膜，深筋膜，n 分开肌肉显露骨膜，放出脓，分开肌肉显露骨膜，放出脓，n 剥离骨膜，显露骨质，骨质粗糙失剥离骨膜，显露骨质，骨质粗糙失去光泽。去光泽。6/17/2024一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术 手术步骤（手术步骤（手术步骤（手术步骤（2 2 2 2）n（三）钻孔或开窗：（三）钻孔或开窗：n 脓少则钻孔；脓多则开窗。脓少则钻孔；脓多则开窗。n（四）清除脓腔：四）清除脓腔：吸脓，冲洗。吸脓，冲洗。n（五）引流或闭式冲洗：（五）引流或闭式冲洗：引流：引流：脓少时；传统用脓少时；传统用 凡士林油纱松松填凡士林油纱松松填 放；抗生素放；抗生素+胶片引流。胶片引流。闭式冲洗：闭式冲洗：脓多时用。因疗效好可首选。脓多时用。因疗效好可首选。6/17/2024一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术一、急性化脓性骨髓炎切开引流术n五、手术注意点五、手术注意点n（一）（一）勿损伤骺板及关节囊勿损伤骺板及关节囊 以免感染延及关节。以免感染延及关节。n（二）（二）严格掌握开窗指征：宁开勿严格掌握开窗指征：宁开勿 钻。钻。n（三）（三）防止病理骨折。防止病理骨折。6/17/2024二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术n一、病理改变一、病理改变n（一）（一）经久不愈的窦道：（注意有无分经久不愈的窦道：（注意有无分支；与骨窦道、骨腔是否一致；可用探支；与骨窦道、骨腔是否一致；可用探针探察或造影。）针探察或造影。）n（二）（二）死骨：（是否游离；大小、数目、死骨：（是否游离；大小、数目、位置；何处便于切取。）位置；何处便于切取。）n（三）（三）破坏的骨腔及肉芽组织。破坏的骨腔及肉芽组织。n（四）（四）骨包壳：（是否完整牢固。）骨包壳：（是否完整牢固。）6/17/2024二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术n*二、适应症二、适应症（有下述之一便可）（有下述之一便可）n（一）（一）死骨形成，包壳足够支持死骨形成，包壳足够支持n（二）（二）窦道窦道+破坏骨腔破坏骨腔n（三）（三）髓腔闭塞髓腔闭塞6/17/2024二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术 手术步骤（手术步骤（手术步骤（手术步骤（1 1 1 1）n三、手术步骤三、手术步骤n（一）切口：（一）切口：沿窦道作切口，便于摘除沿窦道作切口，便于摘除 死骨。死骨。n（二）显露：（二）显露：切除窦道疤痕（适可而切除窦道疤痕（适可而 止），显露骨质。止），显露骨质。n（三）病灶清除（三）病灶清除 ：摘除死骨：先开窗；摘除死骨：先开窗；刮除脓腔壁及肉芽；刮除脓腔壁及肉芽；钻骨髓腔。钻骨髓腔。6/17/2024二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术二、慢性骨髓炎的病灶清除术 手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤（2 2 2 2）n（四）骨腔处理：（四）骨腔处理：油纱填塞油纱填塞 冲洗缝合冲洗缝合+闭式引流闭式引流 肌瓣填塞肌瓣填塞 松质骨填塞松质骨填塞6/17/2024（完）（完）成都中医药大学成都中医药大学骨科教研室骨科教研室何洪阳何洪阳制作：骨伤20006/17/2024*第十八章第十八章第十八章第十八章 良性骨肿瘤的手术良性骨肿瘤的手术良性骨肿瘤的手术良性骨肿瘤的手术n肿瘤刮除术肿瘤刮除术n肿瘤切除术肿瘤切除术n肿瘤骨段切除术肿瘤骨段切除术6/17/2024一、肿瘤刮除术一、肿瘤刮除术一、肿瘤刮除术一、肿瘤刮除术n*一、适应症一、适应症n 呈膨胀性生长、囊腔样改变的良性呈膨胀性生长、囊腔样改变的良性肿瘤。如骨巨肿瘤。如骨巨c c瘤、骨囊肿、软骨瘤瘤、骨囊肿、软骨瘤等。等。6/17/2024一、肿瘤刮除术一、肿瘤刮除术一、肿瘤刮除术一、肿瘤刮除术二、手术步骤二、手术步骤（一）取髂骨术（一）取髂骨术（二）肿瘤刮除术（二）肿瘤刮除术（刮除（刮除+植骨）植骨）1 1、切口：以病变部位为中心的纵切口。、切口：以病变部位为中心的纵切口。2 2、显露瘤壁：分层切开，剥离骨膜。、显露瘤壁：分层切开，剥离骨膜。3 3、开窗搔刮。、开窗搔刮。4 4、冲洗，烧灼。、冲洗，烧灼。5 5、植骨缝合。、植骨缝合。6/17/2024二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术 将肿瘤及周围健康组织一并切除，将肿瘤及周围健康组织一并切除，将肿瘤及周围健康组织一并切除，将肿瘤及周围健康组织一并切除，以杜绝复发。以杜绝复发。以杜绝复发。以杜绝复发。n一、适应症：一、适应症：呈赘生性生长的良性骨肿瘤。如呈赘生性生长的良性骨肿瘤。如骨软骨瘤、成骨骨软骨瘤、成骨c瘤、骨样骨瘤等。瘤、骨样骨瘤等。6/17/2024二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术n二、手术步骤二、手术步骤n（一）切口：（一）切口：以病变部位为中心的纵切以病变部位为中心的纵切 口。口。n（二）显露：（二）显露：分层切开，显露瘤体。分层切开，显露瘤体。n（三）切除瘤体（三）切除瘤体 骨膜：远离病根骨膜：远离病根1cm处环切骨膜；处环切骨膜；瘤体：沿皮质骨切除。瘤体：沿皮质骨切除。n（四）冲洗止血。（四）冲洗止血。n（五）分层缝合。（五）分层缝合。6/17/2024二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术二、肿瘤切除术n三、注意点：三、注意点：骨软骨瘤帽盖较大时需及时活检。骨软骨瘤帽盖较大时需及时活检。6/17/2024三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术特点特点特点特点n一、特点一、特点n（一）（一）彻底治疗：可防止发展及恶彻底治疗：可防止发展及恶变。变。n（二）（二）可延长生命及保留功能（配可延长生命及保留功能（配合植骨、人工关节置换）合植骨、人工关节置换）6/17/2024三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术适应症适应症适应症适应症n二、适应症二、适应症n（一）（一）肿瘤破坏严重、功能已不保。肿瘤破坏严重、功能已不保。n（二）（二）有恶变倾向：如活跃型骨巨有恶变倾向：如活跃型骨巨c瘤。瘤。n（三）（三）不需植骨修补的部位：如尺骨下不需植骨修补的部位：如尺骨下 段，腓骨上段，肋骨，肩胛骨等。段，腓骨上段，肋骨，肩胛骨等。n（四）（四）如骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨囊肿、如骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨囊肿、骨纤维结构不良症等。骨纤维结构不良症等。6/17/2024三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术三、肿瘤骨段切除术手术种类手术种类手术种类手术种类n三、手术种类三、手术种类n（一）（一）单纯瘤段切除：单纯瘤段切除：如上如上“（三）不需植骨修补的（三）不需植骨修补的 部位部位”所述。所述。n（二）（二）瘤段切除瘤段切除+腓骨植骨。腓骨植骨。6/17/2024（完）（完）成都中医药大学成都中医药大学骨科教研室骨科教研室何洪阳何洪阳制作：骨伤20006/17/2024第十九章第十九章第十九章第十九章 截肢术截肢术截肢术截肢术6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术概述概述概述概述n一、概述一、概述n（一）定义：（一）定义：将失活、危害、无功将失活、危害、无功 能肢体截除。能肢体截除。n（二）种类（二）种类 瓣状截肢术：瓣状截肢术：做成适宜的皮瓣，做成适宜的皮瓣，一次缝合；一次缝合；开放截肢术：开放截肢术：战伤，气性坏疽。战伤，气性坏疽。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术一般原则一般原则一般原则一般原则n二、截肢术的一般原则：二、截肢术的一般原则：n（一）平面选择要点：（一）平面选择要点：图21-1/1207n1、保留残端长度，便于安装假肢。保留残端长度，便于安装假肢。n2、手部应尽量保留拇指长度。手部应尽量保留拇指长度。n3、足部应尽量保留足部应尽量保留1、5跖骨。跖骨。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术操作要点（操作要点（操作要点（操作要点（1 1）n（二）操作要点（二）操作要点残端处理原则残端处理原则n1、皮瓣：、皮瓣：n*（1）弧形皮瓣：呈双舌瓣状，凸向远弧形皮瓣：呈双舌瓣状，凸向远端端 上肢：前后等长；上肢：前后等长；下肢：前长后短；下肢：前长后短；手部：掌长背短；手部：掌长背短；足部：跖长背短。足部：跖长背短。n（2）愈合后疤痕远离负重或义肢筒摩擦愈合后疤痕远离负重或义肢筒摩擦处。处。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术操作要点（操作要点（操作要点（操作要点（2 2）n2、皮肤：、皮肤：松紧合适；皮下层勿剥离松紧合适；皮下层勿剥离太多。太多。n3、筋膜：、筋膜：覆盖残端：是肌肉附着点，覆盖残端：是肌肉附着点，形状同皮瓣；与皮肤勿剥离太多。形状同皮瓣；与皮肤勿剥离太多。n4、肌肉：、肌肉：n 呈圆锥状，断面高于筋膜；呈圆锥状，断面高于筋膜；n 不能覆盖或衬垫骨端不能覆盖或衬垫骨端！n 不缝合肌肉，让其附于筋膜。不缝合肌肉，让其附于筋膜。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术操作要点（操作要点（操作要点（操作要点（3 3）n5、肌腱：、肌腱：应在肌腹与肌腱交界处切断；应在肌腹与肌腱交界处切断；除肘、膝外，一般不缝。除肘、膝外，一般不缝。n6、神经：、神经：拉出，利刀切断，任其回缩；拉出，利刀切断，任其回缩；断端出血时，可止血后让其回缩。断端出血时，可止血后让其回缩。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术操作要点（操作要点（操作要点（操作要点（4 4）n7、血管：、血管：一般血管：烙或细丝线结扎；一般血管：烙或细丝线结扎；肘、膝以上动脉：中号丝线结扎，远肘、膝以上动脉：中号丝线结扎，远 端再缝扎端再缝扎双重扎；双重扎；外伤性截肢，血管回缩，应剥离寻找结外伤性截肢，血管回缩，应剥离寻找结 扎。扎。n8、骨膜骨端：、骨膜骨端：骨膜：骨膜：截骨处环形切开，向远侧剥离；截骨处环形切开，向远侧剥离；骨端：骨端：锉平滑。锉平滑。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术操作要点（操作要点（操作要点（操作要点（5 5）n9、缝合：、缝合：深筋膜、皮下、皮肤。深筋膜、皮下、皮肤。n10、引流：、引流：腕、踝下：腕、踝下：置置1片橡皮条，片橡皮条，48小时后取小时后取 出；出；腕、踝上：腕、踝上：置置2片橡皮条，片橡皮条，24小时拔出小时拔出 部分，部分，4872小时拔除；小时拔除；渗血或渗液多：渗血或渗液多：闭式负压吸引引流。闭式负压吸引引流。n11、残端加压包扎、残端加压包扎。n12、开放性截肢：、开放性截肢：凡士林油纱填塞，丝线凡士林油纱填塞，丝线 固定。固定。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术术后处理（术后处理（术后处理（术后处理（1 1）n三、术后处理三、术后处理n（一）体位：（一）体位：均可仰卧，残肢置易于均可仰卧，残肢置易于观察位。观察位。n（二）（二）高位截肢术后观察高位截肢术后观察P、BP、R，每，每15一次，至平稳止。一次，至平稳止。n（三）（三）髋关节离断、半骨盆切除、肩髋关节离断、半骨盆切除、肩胛带解脱垫高床尾，血压平稳前忌翻胛带解脱垫高床尾，血压平稳前忌翻身。身。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术术后处理（术后处理（术后处理（术后处理（2 2）n（四）（四）腕、踝以上切肢病人，术后腕、踝以上切肢病人，术后2周周内，床头备一止血带，以便及时控制内，床头备一止血带，以便及时控制大出血。大出血。n（五）（五）闭式负压引流术后闭式负压引流术后35日停止。日停止。n（六）（六）拔引流物时，如伤口情况良好，拔引流物时，如伤口情况良好，可不必再更换敷料，至术后可不必再更换敷料，至术后1014天天拆线。拆线。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术术后并发症（术后并发症（术后并发症（术后并发症（1 1）n四、术后并发症四、术后并发症n（一）血肿与出血：（一）血肿与出血：因血管断端血栓脱落或以外创伤致。因血管断端血栓脱落或以外创伤致。n大出血指征：大出血指征：1、突感患肢疼痛发胀；突感患肢疼痛发胀；2、残肢肿胀、波动感；残肢肿胀、波动感；3、血压可无下降，敷料可无血染。血压可无下降，敷料可无血染。n处理：处理：立即绑扎止血带，手术止血。立即绑扎止血带，手术止血。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术术后并发症（术后并发症（术后并发症（术后并发症（2 2）n（二）残端感染：（二）残端感染：n原因：原因：1、术前未能消除感染源；、术前未能消除感染源；2、术中手套破裂未及时更换；、术中手套破裂未及时更换；3、操作粗暴，止血不彻底。、操作粗暴，止血不彻底。n处理：处理：拆线、引流。拆线、引流。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术术后并发症（术后并发症（术后并发症（术后并发症（3 3、4 4）n（三）残端窦道或溃疡：（三）残端窦道或溃疡：n1、窦道：病灶清除、窦道：病灶清除+闭式引流。闭式引流。n2、溃疡：切除创面、溃疡：切除创面+植皮。植皮。n（四）残肢痛：（四）残肢痛：n特点：特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发。活动、使用、压迫残肢时可诱发。n原因：原因：1、神经断端被疤痕或骨端压迫、神经断端被疤痕或骨端压迫切除。切除。2、广泛粘连或骨端骨刺、广泛粘连或骨端骨刺切除。切除。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术术后并发症（术后并发症（术后并发症（术后并发症（5 5、6 6）n（五）幻肢痛：（五）幻肢痛：特点：特点：持续性疼痛，夜间尤甚。持续性疼痛，夜间尤甚。处理：处理：1、离子透入。、离子透入。2、普鲁卡因封闭。、普鲁卡因封闭。n（六）幻肢觉：（六）幻肢觉：觉患肢仍存在，觉患肢仍存在，不必治疗，可逐渐消失。不必治疗，可逐渐消失。6/17/2024截肢术截肢术截肢术截肢术截指和截手的原则截指和截手的原则截指和截手的原则截指和截手的原则n五、截指和截手的原则五、截指和截手的原则n（一）（一）尽可能保留残指长度。尽可能保留残指长度。n（二）（二）拇、食指严重损伤也应保拇、食指严重损伤也应保留而不轻易截去。留而不轻易截去。n（三）（三）保留保留25掌骨头有利于保留掌骨头有利于保留手的握力。手的握力。6/17/2024（完）（完）成都中医药大学成都中医药大学骨科教研室骨科教研室何洪阳何洪阳制作：骨伤20006/17/2024%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmt&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7eQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUl!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiU*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8OfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(yF7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IahTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmY*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z07JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3FbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0BJaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6ePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6MePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmt*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYt*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXs&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6MdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiT!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7MePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjV$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5HcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYu*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8fRjUmYp!s&w)z0C4