课CRRT的临床应用徐盛林 .ppt

连续性肾脏替代治疗在临床中的应用 ICU 徐盛林一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法三.连续性肾脏替代治疗的技术特点四.CRRT相关临床技术五.CRRT的临床应用六.危重症患者CRRT治疗的综合管理和护理七.CRRT的展望一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述1.定义：连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）是指一组体外血液净化治疗的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。1977年由德国医生Kramer开始应用，从此CRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中取得广泛应用。2.概述：传统的CRRT技术每天持续治疗24小时，但目前临床常根据患者病情做适当调整。近年来，CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代受损的肾脏，已经扩展到常见急危重症患者的急救，与机械通气和全肠外营养地位同等重要。故近年来有人将其称之为“CBP(Continuous Blood Purification，连续性血液净化）二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法1.缓慢连续性超滤（SlowContinuousUltrafiltraion,SCUF)SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质和水分，特点是不需要置换液和透析液，对溶质清除不理想，不能保证肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。适应症（1）药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；（2）难治性心力衰竭；（3）急慢性肺水肿。二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法SCUF禁忌症：（1）严重低血压（2）致命性心律失常（3）存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 早年SCUF主张用低通量透析器，近年来主张用高通量透析器。因为透析器通量影响溶质和水分的清除效率。一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述2.连续性静脉-静脉血液滤过（ContinuousVenovenousHemofiltration,CVVH)利用对流的原理清除体内大中小分子物质、水分和电解质。它根据原发病的治疗需求补充置换液，通过超滤降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。因为是连续滤过，故比一般的血液滤过更接近与肾小球滤过的生理。说明：其操作流程见图，所示置换液为后稀释。目前主张用高通量的CVVH，血流可达200-300ml/min，前稀释置换液6-9L/h,后稀释为3-5L/h。但高通量需要大量置换液，临床工作量大。二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法3.连续性静脉-静脉血液透析（ContinuousVenovenousHemodialysis,CVVHD)利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分。当透析液流量为100-150ml/min（此量小于血流量）时，可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加时，则清除溶质的能力进一步提高。说明：透析液输入方向与血液相反 透析液二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法4.连续性静脉-静脉血液透析滤过（ContinuousVenovenousHemodiafiltration,CVVHDF)是在CVVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CVVH清除溶质不足的缺点。原理的对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除，还能有效清除中大分子。说明：CVVHDF时应用高通量透析器，透析液逆血流方向置换液透析液二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法5.持续性高通量透析（ContinuousighFluxDialysis,CHFD）应用合成膜透析器进行血液滤过和血液透析，无置换液。超滤过程有两个不同的泵控制，一个泵输入透析液，另一个泵控制透析液流出量和超滤。当透析4h后，透析液中尿素和肌酐浓度与血浆浓度平衡后需要更换透析液。零超滤时，透析器存在超滤和反超滤现象，不仅存在弥散，也有对流清除溶质，对中大分子溶质清除率增多。说明：此种模式需要机器和透析器同时支持才可，目前临床使用较少。配置与CVVHDF类似。二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法6.连续性高容量血液滤过（HighVolumeHemofiltration,HVHF)持续进行CVVH，每日输入置换液50，同时应用高通量透析器，膜面积1.62.2，称之为HVHF。标准HVHF有两种方法：（）标准CVVH，超滤量维持；（）白天超滤量，夜间标准CVVH，超滤总量60L/d。说明：高容量血液滤过需要高容量透析器，膜面积较大，置换液用量较多，血流要求较高，一般血流300ml/min,而对于危重症患者，特别是急性胰腺炎、脓毒血症患者，清除效率较大，能起到明显的治疗效果，但对于绝大多数患者不适用，故临床一般采用较少。三.连续性肾脏替代治疗的技术特点1.血流动力学稳定 急性肾衰由于血管调节功能下降，机体容量负荷上升，短时间内清除过多水分导致低血压，反复的低血压会加重肾损伤，降低患者生存率。CRRT能连续、缓慢、等渗第清除水分和溶质，符合人体生理，并且能随时调整液体平衡，故对血流动力学影响较少。但CRRT可导致容量丢失，需严密监测出入量。2.溶质清除率高 连续缓慢的清除溶质和水分，使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，与常规血液透析相比，CRRT有更高的毒素清除率，但置换液量必须加大，时间必须延长，频率必须增加。三.连续性肾脏替代治疗的技术特点3.补充液体和肠外营养不受限制 营养状况是影响ARF、MODS和危重患者预后的重要因素之一。常规透析的ARF患者，由于少尿、补液量受限，限制了营养的补充。出现负氮平衡和热量摄入不足。CRRT能根据患者营养需求补充大量液体，为营养支持治疗提供保障。4.清除炎性介质和细胞因子 可以治疗败血症和MODS，清除肿瘤坏死因子，主要机制是通过对流和吸附清除溶质。炎性介质的清除与滤器的选择及治疗剂量有关，高通量滤过、增加剂量、吸附型滤器可提高炎性介质的清除率。四.CRRT相关临床技术1.血管通路 CRRT常用临时性血管通路，通常采用股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉置管。一般采用单根双腔导管，但存在再循环。也有采用两根单腔导管分别至于不同部位，保证了血流量、减少再循环，但增加感染的机会。2.抗凝技术 抗凝的目标是长时间维持滤器和血液净化的有效性，尽量减少全身出血的发生率。（1）普通肝素：前稀释首剂15-20mg（1875-2500U），追加5-10mg（625-1250U）/h；后稀释首剂20-30mg（2500-3750U），追加8-15mg（1000-1878U）/h。治疗结束前30-60min停止追加。同时根据患者凝血情况酌情调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。优点：简单方便，过量可用鱼精蛋白中和；缺点：出血发生率高，长期应用有血小板减少并发症。四.CRRT相关临床技术2.抗凝技术（2）低分子肝素：首剂60-80U/Kg，推荐治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-40U/Kg，每4-6h追加一次。治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。亦可首剂15-20U/Kg，追加7.5-10U/Kg.h。优点：较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，出血危险性小、生物利用度高、使用方便，是理想的抗凝剂。缺点：鱼精蛋白不能充分中中和，监测手段复杂。（3）局部枸橼酸抗凝：浓度一般为4%-46.7%，常用4%枸橼酸钠180ml/h滤器前输入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；静脉给予0.056mmol/L的氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000mlNS）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L，直至血液净化结束。也可采用枸橼酸置换液实施。优点：仅有抗凝作用，可用于活动性出血或高危出血患者，不需要高血流量。缺点：容量负荷过多、需监测血钙、容易发生高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症、凝血。四.CRRT相关临床技术2.抗凝技术（4）阿加曲班：日本企业生产，一般60-120ug(Kg.h)持续滤器前给药，也可给予250ug/Kg左右的首剂。需根据患者凝血情况作出调整。优点：使用简单方便 缺点：生产企业较少、价格昂贵、无拮抗剂。（5）无抗凝：治疗前给予40mg/L（0.8ml肝素加入1000mlNS中）的肝素盐水冲管，保留20min后给予NS500ml冲洗，治疗过程中每0.5-1h给予NS冲管一次。优点：出血风险大大降低 缺点：额外增加液体负荷，需要增加超滤。五.CRRT的临床应用1.适应症：（1）肾脏疾病A.急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等B.慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。（2）非肾脏疾病：包括MODS、脓毒血症或败血症休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。五.CRRT的临床应用2.禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：A.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高；B.难以纠正的严重休克或低血压；C.严重心肌病变并有难治性心力衰竭；D.严重心律失常；E.严重的凝血功能障碍；F.精神障碍不能配合治疗；G.无法建立合适的血管通路。五.CRRT的临床应用3.置换液和透析液：透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常；电解质原则上要求与生理浓度相符；透析液和置换液的要求和配置并无明显差异。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐，所以推荐使用碳酸氢盐作为缓冲剂。说明：目前国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液，只有半成品置换液，需要加入、Ga、Mg等离子，因为碳酸氢盐不稳定，且容易与钙离子，镁离子形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。有的医院自行配置置换液。五.CRRT的临床应用3.置换液和透析液：中山大学附属第一医院肾内科配方注：氯化钙不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h单独泵入。电解质正常浓度Na135145 mmol/LK3.55.5 mmol/LCl96110 mmol/LHCO3-2226 mmol/L(平均24 mmol/L)Ca2.252.63mmol/L(9.0l0.5mg/dl)Mg0.81.25mmol/L(23mg/dl)糖100200 mg/dL(5.611.1 mmol/L)五.CRRT的临床应用3.置换液和透析液：液体量 终浓度生理盐水2000ml 钠 138.7mmol/L 注射用水700 5%葡萄糖100ml 糖9.2mmol/L5%氯化钙15ml 钙2.25mmol/L25%硫酸镁2.5ml 镁1.67mmol/L5%碳酸氢钠180ml 碳酸氢根36mmol/L广东省人民医院肾内科注：氯化钙不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h单独泵入。五.CRRT的临床应用注：氯化钙不加入3升袋中，另由注射泵10-15ml/h单独泵入。液体量 终浓度生理盐水2500ml 钠 102.7mmol/L 注射用水500 5%葡萄糖100ml 糖9.2mmol/L5%氯化钙15ml 钙2.25mmol/L25%硫酸镁2.5ml 镁1.67mmol/L)10%KCL5-10ml5%碳酸氢钠150-250ml/h另外补给广东省人民医院肾内科3.置换液和透析液：4.透析器的选择：选择生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。六.危重症患者CRRT治疗的综合管理和护理（一）CRRT治疗的综合管理 接受CRRT治疗的患者大多在ICU，需要血液净化护士在特定的环境中做好相应的治疗和护理工作。1.环境准备：一般在基础护理之后开始血液净化，有条件的需对地面、桌面消毒擦拭，严格限制患者家属进入CRRT场所，配置置换液的场所必须要有空间净化装置。2.药品及物品准备：（1）药品：抗凝剂、血制品，无菌溶液；（2）CRRT物品：CRRT机器及配套的血路管、透析器、静脉高营养袋、电子称等；（3）抢救物品：各类抢救药物、氧气、心电监护、呼吸机、吸引器等。3.建立协管通路前的准备：备皮、清洁皮肤、穿刺 4.其他准备：与科室做好协调工作，包括抗生素、升压药、血管活性药、血制品、营养要等，液体的出量记录。六.危重症患者CRRT治疗的综合管理和护理（二）CRRT治疗的综合护理：1.心理护理；2.严密观察病情变化：24小时监测生命体征，半小时或一小时记录一次。合理调整机器参数。3.CRRT装置的工作状态：要求绝对安全，密切观察滤器及滤网有无凝血、各种压力参数的变化、各种监控及报警系统的状态。4.化验监测：CRRT前中后监测肾功、电解质、血气，有异常随时调整置换液。5.血管通路的护理：防止导管及穿刺针脱落造成出血。6.治疗过程注意：（1）正确计算液体出入，保证平衡；（2）严格执行无菌操作，防止血源性感染。六.危重症患者CRRT治疗的综合管理和护理（二）CRRT治疗的综合护理：7.置换液温度：以36度为宜。MODS时，低血压可不加温，低温可使血压升高。8.抗凝剂效果观察：CRRT过程中监测ACT，如180s,可无抗凝；术中监测动静脉压、跨膜压、透析器情况，随时追加抗凝剂，同时观察有无出血现象。保持血流温度，血流低易凝血。9.滤器的复用：原则上不复用，因为炎性介质会附着滤器膜上，影响吸附效果。10.CRRT对药物的影响及护理要点：一般分子量30000的药物或毒物不与蛋白结合，都能被清除。与蛋白结合率高的，清除率低。阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧苄西林、链霉素、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物清除率高。所以在CRRT中暂不给予抗生素或选用不能通过滤器的抗生素。升压药或呼吸兴奋剂会被清除引起药物度下降，需调整剂量维持生命体征平稳。