高血压危象治疗策略PPT课件 .ppt

高血压危象治疗策略高血压危象治疗策略上海交通大学附属第九人民医院上海交通大学附属第九人民医院上海交通大学附属第九人民医院上海交通大学附属第九人民医院 心内科心内科心内科心内科吴士尧吴士尧吴士尧吴士尧 主任主任主任主任高血压高血压-流行病学流行病学至少至少至少至少至少至少650065006500万万万万万万美国人受到影响美国人受到影响美国人受到影响美国人受到影响美国人受到影响美国人受到影响全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少全世界范围至少101010亿亿亿亿亿亿人受到影响人受到影响人受到影响人受到影响人受到影响人受到影响目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于目前大多数证据支持均来源于第七届联合委员会关于预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理预防、检查、评价及治疗慢性高血压的管理(JNC 7JNC 7JNC 7 ），），），），），），缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性缺乏关于入住急诊科的高血压患者，尤其是严重急性血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导血压升高的管理指导JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症或亚急症或亚急症或亚急症或亚急症流行病学资料缺乏流行病学资料缺乏流行病学资料缺乏流行病学资料缺乏据报道据报道据报道据报道1%1%的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危的高血压患者最终会表现为急诊的高血压危象象象象在一个意大利的单中心研究中，高血压急在一个意大利的单中心研究中，高血压急在一个意大利的单中心研究中，高血压急在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症症或亚急症症或亚急症症或亚急症占所占所占所占所有医疗住院的有医疗住院的有医疗住院的有医疗住院的3%3%，所有医疗急症的，所有医疗急症的，所有医疗急症的，所有医疗急症的27.527.5%l l与与与与高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断高血压危症相比，高血压急症患者更容易忽视高血压的诊断。l l在研究中在研究中在研究中在研究中 高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症:高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症 比为比为比为比为 3:13:1Zampaglione et al,Hypertension 1996;27:144.高高高高血血血血压急症和亚急症压急症和亚急症压急症和亚急症压急症和亚急症高血高血高血高血高血高血压急症压急症压急症压急症压急症压急症(HE)(HE)(HE)和亚急和亚急和亚急和亚急和亚急和亚急症症症症症症 (HU)(HU)(HU)l ll占所占所占所占所占所占所有住院患有住院患有住院患有住院患有住院患有住院患者的者的者的者的者的者的3%3%3%一个内科急症单元一个内科急症单元一个内科急症单元一个内科急症单元一个内科急症单元一个内科急症单元l ll14,20914,20914,209例患者例患者例患者例患者例患者例患者l ll163416341634例例例例例例 有内科急症或危症有内科急症或危症有内科急症或危症有内科急症或危症有内科急症或危症有内科急症或危症 其中其中其中其中其中其中27.4%27.4%27.4%为高血压危象为高血压危象为高血压危象为高血压危象为高血压危象为高血压危象临临临临临临床实践差异巨大床实践差异巨大床实践差异巨大床实践差异巨大床实践差异巨大床实践差异巨大1.Kitiyakara C,Guzman N.J Am Soc Nephrol.1998;9:133-142.2.Zampaglione B,et al.Hypertension.1996;27:144-147.3.Cherney D,Strauss S.J Gen Intern Med.2002;17:937-945.急诊科的高血压急诊科的高血压急诊科的高血压急诊科的高血压存在四种类型存在四种类型存在四种类型存在四种类型急症急症急症急症急症急症亚急亚急亚急亚急亚急亚急症症症症症症中度、不复杂的中度、不复杂的中度、不复杂的中度、不复杂的中度、不复杂的中度、不复杂的暂时的暂时的暂时的暂时的暂时的暂时的临床表现临床表现高血高血高血高血高血高血压亚急压亚急压亚急压亚急压亚急压亚急症症症症症症l ll心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常l ll鼻出血鼻出血鼻出血鼻出血鼻出血鼻出血l ll头痛头痛头痛头痛头痛头痛l ll精神运动性激动精神运动性激动精神运动性激动精神运动性激动精神运动性激动精神运动性激动常见的最初高血压急症常见的最初高血压急症常见的最初高血压急症常见的最初高血压急症常见的最初高血压急症常见的最初高血压急症诊断诊断诊断诊断诊断诊断l ll高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血高血高血高血高血高血压急症压急症压急症压急症压急症压急症l ll胸痛胸痛胸痛胸痛胸痛胸痛l ll呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难l ll神志改变神志改变神志改变神志改变神志改变神志改变常见的最初高血常见的最初高血常见的最初高血常见的最初高血常见的最初高血常见的最初高血压急症压急症压急症压急症压急症压急症诊断诊断诊断诊断诊断诊断l ll脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外l ll急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿l ll高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病l ll急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭Zampaglione et al,Hypertension 1996;27:144.需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies急进性急进性急进性急进性-恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血颅内出血；蛛网膜下腔出血颅内出血；蛛网膜下腔出血颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后征；冠脉搭桥术后征；冠脉搭桥术后征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物 （可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科严重高血压患者同时需要做紧急外科严重高血压患者同时需要做紧急外科严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；手术；术后高血压；手术；术后高血压；手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄严重的鼻衄严重的鼻衄需要在需要在24-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压高血压次急症次急症-Urgencies无视乳头水肿和急性靶器官损害的无视乳头水肿和急性靶器官损害的无视乳头水肿和急性靶器官损害的无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压急进性高血压急进性高血压急进性高血压围手术期高血压围手术期高血压围手术期高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）（如近期的择期手术）（如近期的择期手术）（如近期的择期手术）妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压近期血压明显升高近期血压明显升高近期血压明显升高近期血压明显升高达到或超过达到或超过达到或超过达到或超过200/120*mmHg200/120*mmHg，有头痛头，有头痛头，有头痛头，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据晕等症状而无急性靶器官损伤证据晕等症状而无急性靶器官损伤证据晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过血压达到或超过血压达到或超过220/130*mmHg220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急，无明显自觉症状且无急，无明显自觉症状且无急，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立病原学病原学最常见原因最常见原因最常见原因最常见原因-慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 -通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药其他原因其他原因其他原因其他原因-肾实质病变肾实质病变肾实质病变肾实质病变 (80%)(80%)-涉及肾脏的全身系统疾病涉及肾脏的全身系统疾病涉及肾脏的全身系统疾病涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE)(SLE)-肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病肾血管疾病 (动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化/纤维肌性纤维肌性纤维肌性纤维肌性)-内分泌内分泌内分泌内分泌 (嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤/库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征)-药物药物药物药物 (可卡因可卡因可卡因可卡因/安非他明安非他明安非他明安非他明 /可乐定撤药可乐定撤药可乐定撤药可乐定撤药/减肥药）减肥药）减肥药）减肥药）-CNS(CNS(创伤或脊髓障碍）创伤或脊髓障碍）创伤或脊髓障碍）创伤或脊髓障碍）Guillain-Barre Guillain-Barre-主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄-子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期/子痫子痫子痫子痫-术后高血压术后高血压术后高血压术后高血压病理生理学病理生理学原因不明原因不明原因不明原因不明自我调控失败自我调控失败自我调控失败自我调控失败+外周血管阻力突然上升外周血管阻力突然上升外周血管阻力突然上升外周血管阻力突然上升血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关键作用键作用键作用键作用血压上升的启动环血压上升的启动环血压上升的启动环血压上升的启动环 -内皮受损内皮受损内皮受损内皮受损 -局部凝血瀑布激活局部凝血瀑布激活局部凝血瀑布激活局部凝血瀑布激活 -小血管纤维素样坏死小血管纤维素样坏死小血管纤维素样坏死小血管纤维素样坏死 -释放更多的血管收缩剂释放更多的血管收缩剂释放更多的血管收缩剂释放更多的血管收缩剂血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧病理生理学病理生理学单一器官单一器官单一器官单一器官 83%83%两个器官受累两个器官受累两个器官受累两个器官受累 14%14%多器官受累多器官受累多器官受累多器官受累 3%3%的患者的患者的患者的患者 最常见的临床表现最常见的临床表现最常见的临床表现最常见的临床表现 -脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死(24%)(24%)-肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 (22%)(22%)-高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 (16%)(16%)-充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 (12%)(12%)较少见的表现较少见的表现较少见的表现较少见的表现 IC IC出血出血出血出血,主动脉夹层和子痫主动脉夹层和子痫主动脉夹层和子痫主动脉夹层和子痫JNC JNC 7 7血压水平定义及分类血压水平定义及分类血压水平定义及分类血压水平定义及分类JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.高高血压评级的危险分层血压评级的危险分层JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.高血压危象的诊高血压危象的诊断标准断标准应用应用应用应用应用应用 JNC 7JNC 7JNC 7标准标准标准标准标准标准,高血压危象是一种急性的、严高血压危象是一种急性的、严高血压危象是一种急性的、严高血压危象是一种急性的、严高血压危象是一种急性的、严高血压危象是一种急性的、严重的重的重的重的重的重的2 2 2期或期或期或期或期或期或3 3 3期血压升高期血压升高期血压升高期血压升高期血压升高期血压升高高血压危象区分为高血高血压危象区分为高血高血压危象区分为高血高血压危象区分为高血高血压危象区分为高血高血压危象区分为高血压急症和亚急压急症和亚急压急症和亚急压急症和亚急压急症和亚急压急症和亚急症症症症症症,差别在差别在差别在差别在差别在差别在于是否包括器官功能终末损害，高血于是否包括器官功能终末损害，高血于是否包括器官功能终末损害，高血于是否包括器官功能终末损害，高血于是否包括器官功能终末损害，高血于是否包括器官功能终末损害，高血压亚急压亚急压亚急压亚急压亚急压亚急症症症症症症没有器官功能损害没有器官功能损害没有器官功能损害没有器官功能损害没有器官功能损害没有器官功能损害JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.器器官功能损害官功能损害心肺心肺心肺心肺心肺心肺l ll急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭l ll急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征l ll急性肺水肿呼吸衰竭急性肺水肿呼吸衰竭急性肺水肿呼吸衰竭急性肺水肿呼吸衰竭急性肺水肿呼吸衰竭急性肺水肿呼吸衰竭l ll主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统l ll高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 l ll脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外视觉视觉视觉视觉视觉视觉l ll渗出渗出渗出渗出渗出渗出l ll视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿l ll视网膜出血视网膜出血视网膜出血视网膜出血视网膜出血视网膜出血肾脏肾脏肾脏肾脏肾脏肾脏l ll急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.高血压危象原因高血压危象原因高血压危象原因高血压危象原因原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压l ll药物依从性差药物依从性差药物依从性差药物依从性差药物依从性差药物依从性差继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压l ll主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄l ll库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征l ll颅内压升高颅内压升高颅内压升高颅内压升高颅内压升高颅内压升高l ll肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肾功能障碍l ll妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠妊娠l ll甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进l ll甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 l ll嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤l ll原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.高血压危象的诊断高血压危象的诊断在在在在WHO/ISHWHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主的高血压危险分层中极高危组主的高血压危险分层中极高危组主的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是血压危急症中的靶器官损害指的是血压危急症中的靶器官损害指的是血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器急性的器急性的器急性的器官损害官损害官损害官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症压应属高血压危急症压应属高血压危急症压应属高血压危急症高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的度上是可逆的度上是可逆的度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓，及时、适当的治疗后病情缓，及时、适当的治疗后病情缓，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如如如如CTCT、MRIMRI、CHCH、超声、心肌酶或标记物等、超声、心肌酶或标记物等、超声、心肌酶或标记物等、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。根据需要选用。根据需要选用。根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。结果而耽搁降压治疗。结果而耽搁降压治疗。结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料：相关病史资料：相关病史资料：相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）l l血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高l l是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等l l有无脑、心、肾、视力等功能障碍和有无脑、心、肾、视力等功能障碍和有无脑、心、肾、视力等功能障碍和有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状体检：体检：体检：体检：l l血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）l l心脏有关的查体心脏有关的查体心脏有关的查体心脏有关的查体l l神经系统有关查体神经系统有关查体神经系统有关查体神经系统有关查体l l眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查l l肾脏有关的查体肾脏有关的查体肾脏有关的查体肾脏有关的查体化验：化验：化验：化验：l l全血细胞计数全血细胞计数全血细胞计数全血细胞计数l l心电图心电图心电图心电图l l胸片胸片胸片胸片l l血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质l l尿常规尿常规尿常规尿常规特殊检查：特殊检查：特殊检查：特殊检查：如如如如 CTCT、MRI MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素急性靶器官损害急性靶器官损害急性靶器官损害急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性血压上升的幅度血压上升的幅度血压上升的幅度血压上升的幅度治疗原则治疗原则*高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症 立即有效立即有效立即有效立即有效降低血压降低血压降低血压降低血压 10 10min-2h MAPmin-2h MAP降低降低降低降低25%25%2-6 2-6h h 降至降至降至降至160/100160/100mmHgmmHg 目标目标目标目标:脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变 正常稍高正常稍高正常稍高正常稍高 心血管病变心血管病变心血管病变心血管病变 正常正常正常正常/稍低稍低稍低稍低*高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症 24 24 h h有效平稳降压有效平稳降压有效平稳降压有效平稳降压测量血压测量血压SBP180mmHg或或DBP180mmHg或或DBP120mmHg急性或进行性器官损伤急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物口服药物或非药物干预的门诊病人干预的门诊病人高血压急症高血压急症送入送入ICU高血压次急症高血压次急症肠胃外治疗，肠胃外治疗，2小时内减少小时内减少平均动脉压平均动脉压25%或或直到器官损害稳定直到器官损害稳定考虑院内院外治疗，考虑院内院外治疗，基于患者的基于患者的临床情况和可信度临床情况和可信度开始口服治疗开始口服治疗维持稳定的血压维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性明确和应对继发性高血压的原因高血压的原因口服药物治疗口服药物治疗24小时内减少小时内减少平均动脉压平均动脉压25%高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次常用静脉降压药物在高血压急症的作用机制比较常用静脉降压药物在高血压急症的作用机制比较常用静脉降压药物在高血压急症的作用机制比较常用静脉降压药物在高血压急症的作用机制比较A.R.De Gaudio et al Acute Severe Arterial Hypertension:Therapeutic Options，Current Drug Targets,2009,10,788-79常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较1.JNC VII 2。EUSI 2003 3.Paul E,ect.Hypertensive Crises challenges and management.CHEST 2007;131:1949-1962高血压急症高血压急症合并合并硝普钠硝普钠（1）（）（3）乌拉地尔乌拉地尔（2）尼卡地平尼卡地平（1）硝酸甘油硝酸甘油（1）脑中风脑中风脑病脑病（高颅压慎用）+（处方资料示禁忌：1）颅内出血尚未停止，2）脑中风急性期颅内压增高）不建议用于高血压急症一线治疗急性心衰急性心衰/肺水肿肺水肿+-（处方资料示禁忌：急性心功能不全）急性心梗急性心梗/心绞痛心绞痛心梗患者有增加死亡率的可能+（冠脉缺血慎用）+（JNC VII 仅推荐用于冠脉缺血患者）急性肾衰急性肾衰（氮质血症慎用）+不建议用于高血压急症一线治疗高血压急症治疗的药物选择高血压急症治疗的药物选择 危危危危症类型症类型症类型症类型 适用药物适用药物适用药物适用药物 禁用药物禁用药物禁用药物禁用药物 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔,硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 可乐定可乐定可乐定可乐定 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔,拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔,硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 硝苯啶硝苯啶硝苯啶硝苯啶 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油,硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油,硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 二氮嗪二氮嗪二氮嗪二氮嗪 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔 硝苯啶硝苯啶硝苯啶硝苯啶 子子子子 痫痫痫痫 乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔,拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 硝普钠？硝普钠？硝普钠？硝普钠？肾肾肾肾 衰衰衰衰 乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔乌拉地尔,硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明,拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠理想的静脉注射抗高血压药理想的静脉注射抗高血压药降低血压的同时不减少重要器官的血流供应降低血压的同时不减少重要器官的血流供应降低血压的同时不减少重要器官的血流供应降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量况下保护器官血流量，也能增加氧容量况下保护器官血流量，也能增加氧容量况下保护器官血流量，也能增加氧容量 理想静脉注射抗高血压药的特性理想静脉注射抗高血压药的特性降低血压的同时不减少重要器官的血流供应降低血压的同时不减少重要器官的血流供应降低血压的同时不减少重要器官的血流供应降低血压的同时不减少重要器官的血流供应血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，也能增加氧容量也能增加氧容量也能增加氧容量也能增加氧容量保护保护保护保护GFRGFR和肾血流量和肾血流量和肾血流量和肾血流量没有或很少的药物相互作用没有或很少的药物相互作用没有或很少的药物相互作用没有或很少的药物相互作用很少加重相关的并发症很少加重相关的并发症很少加重相关的并发症很少加重相关的并发症快速其作用和抵消快速其作用和抵消快速其作用和抵消快速其作用和抵消减少低血压减少低血压减少低血压减少低血压“打过头打过头打过头打过头”不需持续的血压监控和经常剂量滴定不需持续的血压监控和经常剂量滴定不需持续的血压监控和经常剂量滴定不需持续的血压监控和经常剂量滴定没有急性耐受性反应没有急性耐受性反应没有急性耐受性反应没有急性耐受性反应方便易于操作方便易于操作方便易于操作方便易于操作安全无毒性代谢物安全无毒性代谢物安全无毒性代谢物安全无毒性代谢物多种剂型可用于短期或长期多种剂型可用于短期或长期多种剂型可用于短期或长期多种剂型可用于短期或长期减小交感神经兴奋作用减小交感神经兴奋作用减小交感神经兴奋作用减小交感神经兴奋作用亚宁定亚宁定在临床治疗中的地位在临床治疗中的地位29作用机制作用机制作用机制作用机制 中枢和外周中枢和外周中枢和外周中枢和外周中枢作用中枢作用外周作用外周作用乌拉地尔乌拉地尔脑干5HT1A受体受体降低动脉收缩压和舒张压降低动脉收缩压和舒张压交感神经节乌拉地尔乌拉地尔刺激中枢 5羟色胺（HT）1A 受体阻断外周1-受体肾脏维持或增加肾脏血流NA非反射性心动过速心脏NA交感张力NA5-羟色胺能神经元放电频率减少外周阻力减少外周阻力血管11111NA:去甲肾上腺素药物代谢动力学特征药物代谢动力学特征l广泛的肝脏代谢l一种主要的无活性代谢产物和两种次要的活性代谢产物l50-70%的乌拉地尔通过肾脏清除，10-15%为原形l平均T1/2 为2-4.8 小时 l肝功能不全:T1/2 延长l肾功能不全:T1/2 轻微延长 l老年患者:T1/2 延长约2倍 l未发现乌拉地尔与其他抗高血压药物有临床重要的药代动力学相互作用l西米替西可使乌拉地尔 AUC 增加 61%，并可能使乌拉地尔血清水平升高15%，但T1/2 无改变。应考虑减少乌拉地尔剂量亚宁定亚宁定3 35 5分钟内既可起效分钟内既可起效静脉注射静脉注射25mg25mg后后,15,15分钟外周血管阻力下降分钟外周血管阻力下降1818，3030分钟下降分钟下降3030。亚宁定具有安全的排泄模式，它亚宁定具有安全的排泄模式，它有三种代谢产物，在人体内以有三种代谢产物，在人体内以M1为主，即为主，即 羟化的乌拉地尔为主羟化的乌拉地尔为主M1在人体无任何生物活性和毒在人体无任何生物活性和毒副作用，因此即使肝肾同时衰竭副作用，因此即使肝肾同时衰竭的患者，出现代谢产物蓄积，也的患者，出现代谢产物蓄积，也不会影响人的正常生理活动不会影响人的正常生理活动药物代谢动力学特征药物代谢动力学特征安全的双渠道排泄：安全的双渠道排泄：肝脏排泄肾脏排泄代谢产物代谢产物亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这种双通道排泄非常安全排泄，这种双通道排泄非常安全亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）无生物活性和毒副作用地尔）无生物活性和毒副作用药物代谢动力学特征药物代谢动力学特征血血流流动力学作用动力学作用 中中枢枢对对对对于心率无显著影响于心率无显著影响于心率无显著影响于心率无显著影响1 1降低降低降低降低原发性高血压和冠状动原发性高血压和冠状动原发性高血压和冠状动原发性高血压和冠状动脉疾病患者的前脉疾病患者的前脉疾病患者的前脉疾病患者的前/后负荷后负荷后负荷后负荷，从从从从而改善心脏输出而改善心脏输出而改善心脏输出而改善心脏输出1 1有有有有证据显示可降低左室质量证据显示可降低左室质量证据显示可降低左室质量证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能指数，并可改善心脏功能指数，并可改善心脏功能指数，并可改善心脏功能2 2外外周周降低降低降低降低总体外周血管阻力总体外周血管阻力总体外周血管阻力总体外周血管阻力1 1降低降低降低降低肺动脉血管阻力优于系肺动脉血管阻力优于系肺动脉血管阻力优于系肺动脉血管阻力优于系统血管阻力统血管阻力统血管阻力统血管阻力3 3 在中度高血压且肾功能正常在中度高血压且肾功能正常在中度高血压且肾功能正常在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降患者中，可增加肾血流和降患者中，可增加肾血流和降患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力低肾血管阻力低肾血管阻力低肾血管阻力1 1Ref.1.Langtry HD et.Al.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.Sheiban I.Eur.Heart J 13 Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.Adnot S et al.American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987亚宁定提供安全可控的治疗选择亚宁定提供安全可控的治疗选择亚宁定提供安全可控的治疗选择亚宁定提供安全可控的治疗选择1、Hirschl et al.Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprussid