高原肺水肿新 .ppt

简史简史世界上首例高原肺水肿发现世界上首例高原肺水肿发现 1898年法国医年法国医师师Jacottet攀登攀登4810.9m的的Blanc峰时，因患峰时，因患高原肺水肿死在海拔高原肺水肿死在海拔4,300m的高山站。的高山站。于于1937年在秘鲁首次报到年在秘鲁首次报到 一例居住高原一例居住高原29年年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发生肺水肿生肺水肿 首次首次1960年详细地描述了急性高原肺水肿的年详细地描述了急性高原肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿是一种非心源发病情况。当年提出高原肺水肿是一种非心源性肺水肿。性肺水肿。概论概论高原肺水肿高原肺水肿 是由于急剧缺氧而引起的是由于急剧缺氧而引起的 高原地区特发病及常见病。高原地区特发病及常见病。特点特点:发病急，病情发展迅速发病急，病情发展迅速预后：取决与预后：取决与早诊断早诊断、及时治疗及时治疗。诱因：上呼吸道感染、劳累和受寒等。诱因：上呼吸道感染、劳累和受寒等。发病率发病率发病率发病率 与登山的速度、海拔高度、寒冷及个体与登山的速度、海拔高度、寒冷及个体 差异有关。差异有关。易患人群易患人群 初次由平原迅速进入高原者、高原初次由平原迅速进入高原者、高原 到更高海拔区者、高原居民去平原旅居一到更高海拔区者、高原居民去平原旅居一 段时间后重新返回高原的青壮年人。段时间后重新返回高原的青壮年人。国内成人高发病率国内成人高发病率 最为最为9.9%、最低为、最低为0.15%。病因和发病机理病因和发病机理病因：急性缺氧病因：急性缺氧发病机制发病机制 未完全阐明，但与下列因素有关。未完全阐明，但与下列因素有关。1、肺动脉高压：肺动脉高压是发生本病的、肺动脉高压：肺动脉高压是发生本病的基本基本 因素因素。经右心导管及彩色多普勒超声心动图检查，经右心导管及彩色多普勒超声心动图检查，高原肺水肿无论发病初期或恢复期，气肺动脉高原肺水肿无论发病初期或恢复期，气肺动脉压明显高于海拔高度相同的正常人。压明显高于海拔高度相同的正常人。由于肺动脉压突然升高可直接损伤由于肺动脉压突然升高可直接损伤血管内皮细胞和血管内皮细胞和/或肺泡上皮细胞，导致或肺泡上皮细胞，导致血管通透性增加。血管通透性增加。2、肺内高灌注、肺内高灌注 高原肺水肿的一个高原肺水肿的一个重要因重要因 素。素。其原因：其原因：1）急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管）急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管收缩，血液重新分布，使肺血流量明显增加。收缩，血液重新分布，使肺血流量明显增加。2）缺氧可引起肺动脉和肺小动脉的收缩，）缺氧可引起肺动脉和肺小动脉的收缩，产生肺动脉高压和血管阻力的增加。产生肺动脉高压和血管阻力的增加。3）肺部）肺部纤维溶解系统损害纤维溶解系统损害，细小动脉和毛，细小动脉和毛细血管内细血管内微血栓形成微血栓形成，从而血流被阻断，从而血流被阻断，致使肺的全部血液转移至未被阻塞的区域，致使肺的全部血液转移至未被阻塞的区域，导致局部毛细血管的血流量及压力突然增导致局部毛细血管的血流量及压力突然增加，水分向间质及肺泡渗出。加，水分向间质及肺泡渗出。3、通气调节异常：、通气调节异常：人体进入高原后，由于周围化学感人体进入高原后，由于周围化学感受器受低氧刺激而肺活量增加，肺泡氧受器受低氧刺激而肺活量增加，肺泡氧分压增高。然而分压增高。然而通气反应钝化者通气反应钝化者，暴露，暴露低氧环境时因通气量不足而肺泡氧分压低氧环境时因通气量不足而肺泡氧分压降低，从而导致缺氧，特别是夜间易发降低，从而导致缺氧，特别是夜间易发生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿常发生在夜间相符。常发生在夜间相符。病理病理急性肺水肿主要病理改变急性肺水肿主要病理改变 肺水肿、肺栓塞肺水肿、肺栓塞和肺梗塞。肺的重量比正常人大和肺梗塞。肺的重量比正常人大2-4倍。倍。气管、支气管及肺泡腔内充满粉红色的泡沫样气管、支气管及肺泡腔内充满粉红色的泡沫样液体。液体。肺泡壁增厚，肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形肺泡壁增厚，肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形成。成。肺小动脉和毛细血管扩张、充血、破裂，管腔肺小动脉和毛细血管扩张、充血、破裂，管腔内广泛微血栓形成。内广泛微血栓形成。右心房、右心室和肺动脉扩张。右心房、右心室和肺动脉扩张。临床表现临床表现多数人抵达高原后多数人抵达高原后1-3天内发病。天内发病。1、症状、症状 头痛头痛 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 大量白色泡沫或粉红色的泡沫样痰，量多大量白色泡沫或粉红色的泡沫样痰，量多 者可从口腔和鼻孔涌出。者可从口腔和鼻孔涌出。呼吸困难呼吸困难 被迫端坐，夜间加重，严重者有窒息感。被迫端坐，夜间加重，严重者有窒息感。神志不清神志不清2、体征：、体征：1口唇、甲床紫绀明显口唇、甲床紫绀明显2心率增快、肺动脉瓣区第二心音亢进。心率增快、肺动脉瓣区第二心音亢进。3血氧饱和度下降。血氧饱和度下降。4最重要的体征为：满肺湿性罗音最重要的体征为：满肺湿性罗音5右心衰右心衰 颈静脉怒张、浮肿、肝肿大并有压痛。颈静脉怒张、浮肿、肝肿大并有压痛。6眼底改变眼底改变 视网膜静脉弯曲、扩张，动脉痉挛，视网膜静脉弯曲、扩张，动脉痉挛，视神经乳头充血，散在点状或火焰状出血症，视神经乳头充血，散在点状或火焰状出血症，提提示病情严重。示病情严重。实验室检查实验室检查1、胸部、胸部X线检查线检查早期早期 为肺纹理增粗，边缘模糊不清，肺叶为肺纹理增粗，边缘模糊不清，肺叶透明度降低。透明度降低。随病情发展随病情发展 肺门阴影扩大，肺门周围及肺肺门阴影扩大，肺门周围及肺野内出现散在点片状或云雾浸润阴影，常弥漫野内出现散在点片状或云雾浸润阴影，常弥漫性不规则分布，多以右侧中野明显。性不规则分布，多以右侧中野明显。肺动脉圆锥凸出，右下肺动脉干直径增大。肺动脉圆锥凸出，右下肺动脉干直径增大。2、心电图：不一，较常见的是：、心电图：不一，较常见的是：心电轴右偏和右心室肥厚。心电轴右偏和右心室肥厚。尖型尖型P波波 常在常在、avF导联，导联，V1-V2 导联尖峰导联尖峰P波明显；波明显；不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞窦性心动过速。窦性心动过速。3、血液动力学：主要特点、血液动力学：主要特点肺动脉压力高（平均肺动脉压力高（平均46mmHg），吸入），吸入100%的氧肺动脉压迅速下降，但不会降的氧肺动脉压迅速下降，但不会降到正常值。到正常值。肺小动脉阻力增加（平均肺小动脉阻力增加（平均13单位）单位）海拔海拔4558米急性高原病和正常人的血气分析米急性高原病和正常人的血气分析 非高原病非高原病 急性高原病反应急性高原病反应 高原肺水肿高原肺水肿 SaO2(%)83 78 62.6PaO2(mmHg)45.8 41.2 31.7 PaCO2(mmHg)23.5 24.3 24.6诊断诊断 1 凡快速进入高原地区者。凡快速进入高原地区者。2 出现剧烈头痛、极度疲乏、严重紫绀，呼吸出现剧烈头痛、极度疲乏、严重紫绀，呼吸困难（安静时），咳嗽，咳白色和粉红色泡沫困难（安静时），咳嗽，咳白色和粉红色泡沫痰，双肺布满湿性罗音；胸部痰，双肺布满湿性罗音；胸部X线有点片状或线有点片状或云雾浸润阴影，诊断即可成立。云雾浸润阴影，诊断即可成立。治疗治疗 早期诊断、有效的治疗是本病治疗的关键。早期诊断、有效的治疗是本病治疗的关键。1.强调早发现、早诊断，采取就地救治的原则。强调早发现、早诊断，采取就地救治的原则。应绝对卧床休息，取斜坡（高枕位）卧位。给予应绝对卧床休息，取斜坡（高枕位）卧位。给予易消化的流质或半流质饮食。易消化的流质或半流质饮食。严禁大量饮水严禁大量饮水。2、氧疗、氧疗 增加血氧饱和度，减低肺动脉压，改增加血氧饱和度，减低肺动脉压，改善症状。善症状。是挽救病人的关键。是挽救病人的关键。1）吸氧）吸氧 100%氧，氧，4L-8L/min，湿化瓶内加祛泡，湿化瓶内加祛泡 沫剂，如沫剂，如50%-70%乙醇或二甲基硅油。乙醇或二甲基硅油。2）高压氧舱治疗）高压氧舱治疗 迅速使血氧分压提高十几倍。迅速使血氧分压提高十几倍。可迅速控制脑水肿；控制和消除肺水肿；防可迅速控制脑水肿；控制和消除肺水肿；防治病情恶化而造成严重后果。治病情恶化而造成严重后果。3.降低肺动脉压降低肺动脉压 治疗的重要环节。治疗的重要环节。1）氨茶碱）氨茶碱 其药其药0.25，加入葡萄糖液，加入葡萄糖液20ml 中缓慢静注，中缓慢静注，46h后可重复。后可重复。2）酚妥拉明酚妥拉明 其药其药35mg，加入葡萄糖液，加入葡萄糖液 20mi中缓慢静注，中缓慢静注，12/d，也可用，也可用10 20mg，加入，加入5葡萄糖液葡萄糖液250500ml中中 静滴。静滴。-受体阻滞剂，可扩张体循环小动受体阻滞剂，可扩张体循环小动 脉和大静脉。脉和大静脉。3）硝普钠）硝普钠：同时扩张动、静脉，：同时扩张动、静脉，有效降肺动脉有效降肺动脉 压。用于严重肺水肿患者。压。用于严重肺水肿患者。4 减少肺血容量减少肺血容量 可用脱水剂或利尿剂，如可用脱水剂或利尿剂，如20甘露醇甘露醇250ml静滴，或呋塞米静滴，或呋塞米(速尿速尿)20mg静静注注12/d。5 降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性 可用可用糖皮质激素糖皮质激素，如氢化可地松如氢化可地松200300mg加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml中静脉滴注，中静脉滴注，1/d。或地塞米松。或地塞米松10mg静注、静滴或肌注，静注、静滴或肌注，12/d。6 吗啡可用于吗啡可用于端坐呼吸端坐呼吸、烦躁不安，咳大量粉红、烦躁不安，咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者。色或血色泡沫痰之危重患者。510mg肌内或肌内或皮下注射，必要时皮下注射，必要时35mg用生理盐水用生理盐水10ml稀稀释后缓慢释后缓慢(5min以上以上)静注。静注。但不宜用于呼吸功但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡。不能耐受吗啡。可用哌替啶可用哌替啶50100mg肌注。肌注。7.为预防和控制呼吸道感染，宜同时应用有效抗生素治疗。为预防和控制呼吸道感染，宜同时应用有效抗生素治疗。8.其他措施如去泡剂其他措施如去泡剂(乙醇或乙醇或二甲基硅油二甲基硅油)的应用，的应用，654-2肌注，或硝苯啶或肌注，或硝苯啶或硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯)(消心痛消心痛)含服，硝酸含服，硝酸异山梨酯异山梨酯(消心痛消心痛)气雾等。气雾等。9.合并心力衰竭、休克、昏迷者应给予相应处理。合并心力衰竭、休克、昏迷者应给予相应处理。10.长途转送对治疗不利，必须转送时掌握以下原则：长途转送对治疗不利，必须转送时掌握以下原则：当地不具备医疗条件且救援短期难以到达；当地不具备医疗条件且救援短期难以到达；路途短，路途短，运送条件好，运送条件好，12h可到达；可到达；就地抢救后病情稳定，就地抢救后病情稳定，有医护人员护送；转送途中不应中断治疗。有医护人员护送；转送途中不应中断治疗。