骨龄评估与临床应用PPT课件 .ppt

1小调查小调查 请问在贵院骨龄由谁评估？请问在贵院骨龄由谁评估？A A 儿科内分泌医生儿科内分泌医生B B 放射科医生放射科医生C C 其他其他2前前 言言骨龄在生长迟缓病因初筛中有重要意义骨龄在生长迟缓病因初筛中有重要意义骨龄评估的主要方法包括：骨龄评估的主要方法包括：图谱法和评分法，两者各有利弊图谱法和评分法，两者各有利弊骨龄在身高预测中的意义骨龄在身高预测中的意义病例分享病例分享3身高年龄身高年龄 (HA)(HA)生活年龄生活年龄 (CA)(CA)骨龄骨龄 (BA)(BA)在生长迟缓在生长迟缓病因初筛病因初筛某男童某男童身高身高125cm HA=7.5岁岁4男男孩孩的的身身高高体体重重百百分分位位曲曲线线母亲身高母亲身高父亲身高父亲身高12岁男孩岁男孩130 cmBA 10岁岁HA 9岁岁CA12BA10HA9身高年龄身高年龄(HA)(HA)、生活年龄、生活年龄(CA)(CA)、骨龄、骨龄(BA)(BA)在生长迟缓病因初筛在生长迟缓病因初筛内因性矮小内因性矮小 HA HA BA BA CA CA延迟性生长延迟性生长 HA BA HA BA CACA衰减性生长衰减性生长 HA BA HA BA CACA性早熟性早熟 HA HA CA CA BABA61、家族性矮小、家族性矮小2、染色体畸变、染色体畸变3、遗传综合征（伴生长迟缓）、遗传综合征（伴生长迟缓）4、遗传性骨骼疾病、遗传性骨骼疾病5、宫内生长迟缓（、宫内生长迟缓（SGA）一、内因性矮小一、内因性矮小7二、延迟性生长二、延迟性生长HA HA CACABA BA CACABA HABA HA 8男，男，13.7513.75岁岁BWt BWt：3.1kg3.1kgBLenBLen：51cm51cmTHt=168cmTHt=168cm父母均有发育延迟父母均有发育延迟2 2岁后身高一直位岁后身高一直位-2-2偏下偏下查体：查体：Ht:-2.4 SDHt:-2.4 SD未发育未发育 实验室检查：实验室检查：筛查均正常筛查均正常 BA=11.5BA=11.5岁岁14.514.5岁（岁（BA=12.5BA=12.5岁）时岁）时 青春发育青春发育终身高终身高=167.5cm=167.5cm1，体质性生长、青春发育延迟，体质性生长、青春发育延迟9追赶追赶无追赶无追赶2 2、营养不良、营养不良 或疾病后或疾病后 10三、衰减性生长三、衰减性生长 BA HA HABA 伴 GV 1 1、生长激素缺乏症、生长激素缺乏症 临床：临床：2 2岁后显著偏离原生长轨道岁后显著偏离原生长轨道 匀称体态匀称体态 面容幼稚，小阴茎，小阴囊面容幼稚，小阴茎，小阴囊CACA，CACA，116Growth Chart HeightHeightAgeAgeWeightWeight。3122 2、甲低甲低9 9岁男童岁男童HAHA：9 91010个月个月 BA:1 BA:1 岁岁 3 3、性腺发育不良、性腺发育不良 9 9岁后生长偏离岁后生长偏离 正常轨道正常轨道 BABACACA，无，无PHVPHV 45XO45XO，原发性性腺，原发性性腺 发育不良发育不良未治疗的未治疗的TurnerTurner综合征生综合征生长方式长方式14性早熟性早熟治疗前的评估治疗前的评估治疗中的监测治疗中的监测停药的指征停药的指征15性早熟治疗过程中的监测性早熟治疗过程中的监测本院资料本院资料16小结：影响小结：影响BABA的因素的因素非内分泌因素非内分泌因素 营养、疾病、饮食、遗传等营养、疾病、饮食、遗传等内分泌因素内分泌因素 生长激素、甲状腺素、生长激素、甲状腺素、性激素性激素17骨骺融合的主要决定因素骨骺融合的主要决定因素 雌激素雌激素 依据依据 男性男性 1）雌激素受体缺陷）雌激素受体缺陷 CA 28岁，岁，BA 15岁，岁，Ht 204 cm 2）芳香化酶缺陷）芳香化酶缺陷 CA 27岁，岁，BA 14岁，岁，Ht 204 cm T 2015 ng/dl 女性女性 1）青春前期骨骺成熟）青春前期骨骺成熟 男孩男孩 20%E2水平是男孩的水平是男孩的8倍倍 2）Turner综合征女孩骨龄低于正常综合征女孩骨龄低于正常18一般情况下，骨龄超前或落后超过一般情况下，骨龄超前或落后超过2 2年年 应视为异常应视为异常BABA与与CACA差别在差别在2 2年内年内/1/1年内年内 正常？正常？19病例病例彭彭XXXX，广州市人，女，广州市人，女，1212岁岁主诉：进行性肥胖主诉：进行性肥胖7 7年，年，无伴多饮、多食、多尿、无头晕、头痛、视朦、无伴多饮、多食、多尿、无头晕、头痛、视朦、便秘等便秘等G1P1G1P1，BWtBWt：2.6kg2.6kg，BHtBHt：48cm48cm父：父：Ht:168cmHt:168cm，Wt:78kgWt:78kg，BMI:27.6BMI:27.6母：母：Ht:160cmHt:160cm，Wt:48kgWt:48kg，BMI:18.8BMI:18.8既往史：无特殊既往史：无特殊家族史：奶奶及外婆均胖，家族史：奶奶及外婆均胖，奶奶有高血压奶奶有高血压20体格检查体格检查HtHt：136cm136cm，WtWt：45kg45kg面容无特殊面容无特殊黑棘皮（黑棘皮（-）BPBP：110/70mmHg110/70mmHgHRHR：9696次次/分钟分钟A1A1，B1B1，P1P1请问您的检查计划请问您的检查计划21骨龄研究的发展史骨龄研究的发展史骨龄（骨龄（bone age）骨骼成熟度（骨骼成熟度（skeletal maturity）生长速率（生长速率（tempo of growth）Franz Boas（柏林哥伦比亚大学）（柏林哥伦比亚大学）成熟度（成熟度（maturity）不可测量指标不可测量指标 从完全不成熟到完全成熟从完全不成熟到完全成熟 0100 乳房发育分级乳房发育分级 手腕骨的发育手腕骨的发育 骨龄评定基础骨龄评定基础22手腕骨手腕骨X线检查要点线检查要点左手掌面朝下接触、轻压片夹（暗盒）左手掌面朝下接触、轻压片夹（暗盒）中指中轴与前臂中轴在一条线上中指中轴与前臂中轴在一条线上上臂和前臂在同一水平面上上臂和前臂在同一水平面上手指分开，大拇指自然旋转摆放，并与食指成手指分开，大拇指自然旋转摆放，并与食指成30X线管置于第线管置于第3掌骨头上，管片距离掌骨头上，管片距离76 cm包括全手指和至少约包括全手指和至少约4 cm的桡骨的桡骨注意保护性腺注意保护性腺X片亮度（曝光度）大好片亮度（曝光度）大好23小儿投照体位小儿投照体位24骨龄评定方法骨龄评定方法 概论概论X片摆放片摆放 外侧（拇指侧）置于读片者的右侧外侧（拇指侧）置于读片者的右侧读片顺序读片顺序 桡骨，尺骨，掌骨桡骨，尺骨，掌骨、近端指骨近端指骨、中节指骨中节指骨、远端指骨远端指骨、头骨、钩骨、三角骨、月骨、头骨、钩骨、三角骨、月骨、大多角骨和小多角骨大多角骨和小多角骨*注意注意X片仅为三维结构的二维平片，片仅为三维结构的二维平片，重叠结构的部位在重叠结构的部位在X片上较白片上较白 2526骨龄测定常用的方法骨龄测定常用的方法计数法计数法:图谱法图谱法:计分法计分法:27骨龄测定常用的方法骨龄测定常用的方法计数法（儿科教科书）计数法（儿科教科书）:腕部骨化中心计数法腕部骨化中心计数法:个数个数+128以女孩为例以女孩为例新生儿新生儿9个月个月2岁岁293岁岁5岁岁8岁岁10个月个月（出齐）（出齐）30存在性别差异存在性别差异 如同为如同为5岁岁 女女男男31骨龄评定法骨龄评定法 图谱法图谱法（1 1）1929年年 T.Wingate Todd和布拉斯计划和布拉斯计划1931年年 开始实施开始实施 计划内容计划内容 1岁前岁前 每每3个月个月1次次 15岁岁 每半年每半年1次次 以后每年检查以后每年检查1次次1937年年 Todd图谱发表图谱发表“手部骨骼发育图谱手部骨骼发育图谱”（the atlas of the hand and wrist）不足之处不足之处 5岁以前为纵向资料（中上层美国出生的白人）岁以前为纵向资料（中上层美国出生的白人）5岁以后则为横向资料（家庭情况较差）岁以后则为横向资料（家庭情况较差）32骨龄评定法骨龄评定法 图谱法图谱法（2）1938年年 Todd去世去世以后以后 Greulich等继续计划等继续计划 手片手片6879张张 发表多个骨发育图谱发表多个骨发育图谱1950年年 初版初版Greulich-Pyle图谱图谱（Radiographic atlas of skeletal development of hand and wrist)1959年年 修改版修改版Greulich-Pyle图谱图谱 最著名最著名33骨龄评定法骨龄评定法 图谱法图谱法（3）G-P图谱较图谱较Todd图谱具有显著的优越性图谱具有显著的优越性标准片的代表性强（全部为纵向资料）标准片的代表性强（全部为纵向资料）标准片间隔时间较合理，标准片间隔时间较合理，青春期间隔缩短（增加男青春期间隔缩短（增加男15.5岁，女岁，女13.5岁）岁）标准片的图象质量和文字说明有显著改善标准片的图象质量和文字说明有显著改善标准片包括了全手和各骨骨龄标准片包括了全手和各骨骨龄34骨龄评定法骨龄评定法 骨龄图谱法特点骨龄图谱法特点优点优点 简便直观简便直观主要问题主要问题 “最相象最相象”标准片标准片BA 被检片被检片BA（每个骨化中心的出现时间、大小、形态、密度）（每个骨化中心的出现时间、大小、形态、密度）35骨龄评定法骨龄评定法 骨发育评分法骨发育评分法（1）1954年年 Acheson提出提出 按骨的发育期别（按骨的发育期别（1、2、3期）进行评分期）进行评分TW1、TW2以及以及TW3骨龄评分法相继问世骨龄评分法相继问世评分法优点评分法优点 能较准确量化能较准确量化36骨龄评定法骨龄评定法 骨发育评分法骨发育评分法（2）TW1骨龄评分法骨龄评分法 1962年年 英国英国Tanner JM、Witehouse RH和和Healy MJR 参考人群参考人群 2000个正常的英国男孩和女孩个正常的英国男孩和女孩37TW2骨龄评分法骨龄评分法 1975年修改年修改 Tanner JM、Witehouse RH、Marshall WA和和Goldstein H 改进之处改进之处 合并了合并了TW1骨龄评分系统中一些不易区别的期骨龄评分系统中一些不易区别的期 对某些骨的评分值根据其发育的进程进行了调整对某些骨的评分值根据其发育的进程进行了调整 各骨各期分值由原来的男女一样改为男女不同各骨各期分值由原来的男女一样改为男女不同 将手腕骨分为腕骨将手腕骨分为腕骨7个、个、RUS13个，总个，总20个骨等个骨等 三个评分系统（三个评分系统（C、R、T赋分法）赋分法）标准标准X线片全部来自英国中下阶层家庭线片全部来自英国中下阶层家庭38TW3骨龄评分法骨龄评分法（1）2001年修改年修改 J.M.Tanner,M.J.R.Healy,H.Goldstein,N.Cameron与与TW2相比相比 相同相同 各骨的描述和分期不变各骨的描述和分期不变 RUS赋分和赋分和C赋分方法不变赋分方法不变39不同之处不同之处 取消了取消了T赋分法赋分法RUS的参考值和图表有改变的参考值和图表有改变各分值相应的骨龄有改变各分值相应的骨龄有改变 较小年龄相应的骨龄无改变较小年龄相应的骨龄无改变 1011岁的骨龄较岁的骨龄较TW2评分法提前评分法提前1年年预测系统改变预测系统改变 主要基于主要基于RUS分值而不是骨龄分值而不是骨龄TW3骨龄评分法优越性骨龄评分法优越性 合理合理 因为不同人群的分值不同因为不同人群的分值不同 预测公式的人群基础改变预测公式的人群基础改变 最早的最早的Zurich纵向资料纵向资料 （包括父母身高）（包括父母身高）RUS评分评分 可用计算机操作可用计算机操作骨龄测定中骨龄测定中主要骨骺核分级举例主要骨骺核分级举例42桡桡 骨骨B期期E期期D期期C期期F期期G期期H期期I期期43第第3近节指骨近节指骨B期期E期期D期期C期期F期期G期期H期期I期期44头状头状 骨骨B期期E期期D期期C期期F期期G期期H期期45骨龄评分和骨龄评定骨龄评分和骨龄评定 可靠性可靠性 比较可靠比较可靠同个人两次看同张片同个人两次看同张片 相同机会相同机会90%不同人阅读同张片不同人阅读同张片 75%85%给出不同分期，差别均为相邻两期之别给出不同分期，差别均为相邻两期之别通过自学，易成为有经验的骨龄评定者通过自学，易成为有经验的骨龄评定者TW2评分法可重复性评分法可重复性 优越于优越于GP46骨龄的年龄分布骨龄的年龄分布（1 1）定义上生活年龄每增长定义上生活年龄每增长1岁，骨龄也增长岁，骨龄也增长1岁岁TW3 RUS分值分值 在青春期时（生长减速至速度为零前）快速增长在青春期时（生长减速至速度为零前）快速增长C分值分值 在青春期开始前快速增加在青春期开始前快速增加 青春期开始后缓慢增加，继而停止增加青春期开始后缓慢增加，继而停止增加女孩骨骼成熟速度较男孩快，平均较男孩快女孩骨骼成熟速度较男孩快，平均较男孩快1.52年年47生长速度曲线生长速度曲线身高年增长值（身高年增长值（cm）年龄年龄(岁岁)48RUS分值的年增长平均值分值的年增长平均值年龄（岁）年龄（岁）男孩男孩女孩女孩RUS 骨骨49年龄（岁）年龄（岁）C骨（腕骨）骨（腕骨）女孩女孩男孩男孩C分值（年平均增长分值）分值（年平均增长分值）骨龄的年龄分布骨龄的年龄分布（2 2）RUS骨龄平均增长骨龄平均增长02.0岁（标准差岁（标准差0.5岁）岁）（男孩（男孩316岁，女孩岁，女孩315岁间）岁间）男孩男孩RUS 骨龄在青春期生长加速期骨龄在青春期生长加速期 每年增加每年增加1.52年年 PHV前前6个月骨龄增长最快个月骨龄增长最快 GP骨龄每年增长骨龄每年增长0.61.4年年 7年里的变化是年里的变化是510年年51骨龄的人群差异骨龄的人群差异骨骼成熟速度反映骨骼成熟速度反映 遗传与环境因素的相互作用（如遗传与环境因素的相互作用（如GV）骨骼成熟的标准骨骼成熟的标准 需要不时调整（如身高和体重）需要不时调整（如身高和体重）骨龄评分不会有概念不清的可能骨龄评分不会有概念不清的可能GP图谱在有时会有概念模糊的时候图谱在有时会有概念模糊的时候 比如比如12岁的孩子岁的孩子GP骨龄骨龄11.0岁，较生活年龄迟岁，较生活年龄迟6个月个月（这孩子所在的人群的平均（这孩子所在的人群的平均GP骨龄骨龄 较较GP图谱的源参照人群小图谱的源参照人群小6个月）个月）52GP骨龄与骨龄与TW2骨龄的差异骨龄的差异源参照人群源参照人群 GP图谱图谱 1930s 美国上层家庭孩子美国上层家庭孩子 TW2骨龄骨龄 1950s 英国中下层家庭孩子英国中下层家庭孩子 TW2 6岁及以上的岁及以上的GP骨龄要比前者落后骨龄要比前者落后9个月个月 因此因此 GP骨龄要比骨龄要比TW2骨龄小骨龄小9个月个月53预测成年身高系统预测成年身高系统 （1 1）Todd骨龄身高预测表骨龄身高预测表 Bayley（加利福尼亚大学）（加利福尼亚大学）1946年发表年发表 由目前身高和骨龄预测成年身高表由目前身高和骨龄预测成年身高表 Bayley N.Tables for predicting adult height from skeletal age and present height.Journals of Pediatrics 1946,28:49-6454预测成年身高系统预测成年身高系统 （2 2）Bayley-Pinneau预测成年身高系统预测成年身高系统 1952年年 Bayley和和Pinneau 发表发表 针对针对GP图谱图谱 按骨龄完成成年身高的百分数（临床常用）按骨龄完成成年身高的百分数（临床常用）*如如 一女孩，身高一女孩，身高 148cm BA 12岁（岁（92.2%），），PAH为为14892.2%=161 cm BA 15岁（岁（98.6%），），PAH为为14898.6%=150 cm预测成年身高系统预测成年身高系统 （2 2）影响预测准确性的因素影响预测准确性的因素阅读阅读X线片的准确性线片的准确性骨龄应为骨龄应为GP骨龄骨龄 其他方法评定的骨龄不一定合适此系统其他方法评定的骨龄不一定合适此系统身高测量的准确性身高测量的准确性儿童发育过程中的变化会影响儿童的生长模式儿童发育过程中的变化会影响儿童的生长模式56预测成年身高系统预测成年身高系统 （3 3）RWT身高预测系统身高预测系统 1975年，年，Roche,Wainer和和Thissen发表（中层美国白人）发表（中层美国白人）Roche AF,Wainer H and Thissen D.Predicting adult stature for individuals.Monographs in Pediatrics 1975;3:1-1141993年，年，Khamis和和Guo重新修订重新修订 Khamis HJ and Guo S.Improvement in the Roche-Wainer-Thissen stature prediction models:a comprehensive study.American Journal of Human Biology 1993;5:669-67957预测成年身高系统预测成年身高系统 （4 4）TW2和和TW3身高预测系统身高预测系统58特殊情况下身高预测的应用价值特殊情况下身高预测的应用价值异常矮小或过高儿童异常矮小或过高儿童 尚未肯定是否适合尚未肯定是否适合体质性生长发育延迟体质性生长发育延迟 研究较少研究较少 TW2身高预测男孩低估身高预测男孩低估2.5cm，女孩低估，女孩低估1cm TW3身高预测男孩低估身高预测男孩低估2.5cm，女孩低估，女孩低估2cm病理情况下病理情况下 如真性性早熟或软骨营养不良儿童如真性性早熟或软骨营养不良儿童 根据经验判断该预测系统的适用性根据经验判断该预测系统的适用性59特殊情况下身高预测的应用价值特殊情况下身高预测的应用价值Turner综合征综合征 不适用不适用 生长激素缺乏生长激素缺乏 不治疗者不适用不治疗者不适用 治疗者适用，且可指导治疗和评价治疗效果治疗者适用，且可指导治疗和评价治疗效果预测青春期生长加速和初潮预测青春期生长加速和初潮 初潮的预测有一定参考价值初潮的预测有一定参考价值 乳房发育、阴毛出现、青春期生长加速等不能预测乳房发育、阴毛出现、青春期生长加速等不能预测预测身高系统在真性性早熟治疗中的意义预测身高系统在真性性早熟治疗中的意义本院资料本院资料 ICPP女孩女孩（GnRHa治疗治疗2年以上）年以上）达接近成年身高者达接近成年身高者30例例 预测方法预测方法 GP骨龄、骨龄、BP（骨龄与年龄相差（骨龄与年龄相差1年内）年内）结果结果 治疗前预测治疗前预测 150.55.4 cm 治疗结束预测治疗结束预测 154.95.8 cm 遗传靶身高遗传靶身高 155.23.9 cm 实际终身高实际终身高 155.74.9 cm61Case 1Case 1：女：女 CA=12.9CA=12.9岁岁 身高身高=100cm=100cm 62Case 2Case 2：男：男CA=8.5CA=8.5岁岁 身高身高=108cm=108cm 63Case 3Case 3：男：男CA=5.8CA=5.8岁岁 身高身高=141cm=141cm 64Case 4Case 4：女：女年龄年龄13.5 13.5 岁岁身高身高130cm130cm65请您评价请您评价66请您评价请您评价请您评价请您评价68