重症病人的感染与抗菌药物的应用 .ppt

目的要求目的要求1.了解呼吸机相关性肺炎概念了解呼吸机相关性肺炎概念2.了解导管相关性血流感染概念了解导管相关性血流感染概念3.了解真菌感染概念了解真菌感染概念4.掌握抗菌药物的应用原则掌握抗菌药物的应用原则5.了解抗菌药物应用的不良反应了解抗菌药物应用的不良反应呼吸机相关性肺炎概念呼吸机相关性肺炎概念 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）指入院指入院 48 小时后小时后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指）指开始机械通气开始机械通气 48 小时后出现的肺实质感染小时后出现的肺实质感染。根据患者人群不同，。根据患者人群不同，VAP 的患病率为的患病率为 652%不等。与其他住院患者相比，不等。与其他住院患者相比，ICU患者医院获得性肺炎的患病率增加患者医院获得性肺炎的患病率增加 10 至至 20 倍。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，倍。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，占住院死亡患者的占住院死亡患者的 15%。医院获得性肺炎的总死亡率很高（。医院获得性肺炎的总死亡率很高（2471%），其中约），其中约 1/3 至至 1/2 的病例因肺炎直接导致死亡（的病例因肺炎直接导致死亡（attributable mortality）。）。呼吸机相关性肺炎概念呼吸机相关性肺炎概念 根据根据 VAP 发生时间的不同，可分为发生时间的不同，可分为早发性早发性 VAP 和和晚发性晚发性 VAP。早发性早发性 VAP 是指机械通气后是指机械通气后 48 小时到小时到 5 天内发生的天内发生的 VAP，多由敏感菌，如肺，多由敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillinsensitivestaphylococcus aureus，MSSA）和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺）和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）引起的感染。晚发性炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）引起的感染。晚发性 VAP 是指机械通气是指机械通气时间大于或等于时间大于或等于 5 天发生的天发生的 VAP，很可能是多重耐药（，很可能是多重耐药（MDR）细菌所致，包括铜）细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产超广谱绿假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（extended broad-spectrum-lactamase，ESBL）的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食假单胞）的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食假单胞菌以及菌以及 MRSA 等，免疫抑制患者还需要考虑嗜肺军团菌感染可能。等，免疫抑制患者还需要考虑嗜肺军团菌感染可能。医院获得性肺炎致病菌随时间的变化医院获得性肺炎致病菌随时间的变化 19811986 19861989 19901996 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 13%16%19%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 17%17%17%肠杆菌属肠杆菌属 7%11%11%肺炎克氏菌肺炎克氏菌 12%7%8%呼吸机相关性肺炎的诊断呼吸机相关性肺炎的诊断 诊断诊断 VAP 基于两个方面：一是依据病史（机械通气基于两个方面：一是依据病史（机械通气 48 小时以上，有危险因素）小时以上，有危险因素）、体格检查和、体格检查和 X 线胸片判断是否存在肺炎，二是明确感染的病原微生物。线胸片判断是否存在肺炎，二是明确感染的病原微生物。目前诊断目前诊断 VAP 的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为 X 线胸片出现新的浸润阴影或原有线胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上：浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上：体温体温38；白细胞白细胞计数增高或降低；计数增高或降低；脓性痰。此诊断标准的敏感性为脓性痰。此诊断标准的敏感性为 69%，特异性为，特异性为 75%，临床，临床操作比较简便，但在具体实践中因无统一的标准和主观差异导致诊断的敏感性和特操作比较简便，但在具体实践中因无统一的标准和主观差异导致诊断的敏感性和特异性差异很大。异性差异很大。诊断标准强调诊断标准强调 X 线胸片和临床的表现，但二者均不特异。根据体线胸片和临床的表现，但二者均不特异。根据体温、血白细胞计数和痰的性质很难区分肺部感染和化脓性气管支气管炎。在机械通温、血白细胞计数和痰的性质很难区分肺部感染和化脓性气管支气管炎。在机械通气的患者，由于急性呼吸窘迫综合征（气的患者，由于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和其他弥漫性肺损伤，临床表现更）和其他弥漫性肺损伤，临床表现更缺乏特异性。研究表明，肺炎在缺乏特异性。研究表明，肺炎在 ARDS 患者的急性期非常普遍却常常不被认识。患者的急性期非常普遍却常常不被认识。另外，危重患者肺部出现浸润影应注意同肺不张、另外，危重患者肺部出现浸润影应注意同肺不张、ARDS、肺栓塞、氧中毒及心力、肺栓塞、氧中毒及心力衰竭等进行鉴别。衰竭等进行鉴别。呼吸机相关性肺炎的诊断呼吸机相关性肺炎的诊断 没有任何临床表现的患者不代表没有肺炎。尸检研究常常发现，没有肺炎临床没有任何临床表现的患者不代表没有肺炎。尸检研究常常发现，没有肺炎临床表现的患者存在肺炎而这部分患者并未接受抗菌药物治疗，这提示临床的主观印象表现的患者存在肺炎而这部分患者并未接受抗菌药物治疗，这提示临床的主观印象可能并不准确，可能并不准确，VAP 的临床诊断标准可以进行初筛，但是由于特异性较差，需要的临床诊断标准可以进行初筛，但是由于特异性较差，需要采用其他方法（如下呼吸道分泌物的涂片、培养等确定致病菌）和临床肺部感染评采用其他方法（如下呼吸道分泌物的涂片、培养等确定致病菌）和临床肺部感染评分等协助诊断。分等协助诊断。临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）有助于）有助于 VAP 进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性状、进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性状、X 线胸片、氧合指线胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断数和半定量培养结果诊断 VAP，总分，总分 12 分，一般以分，一般以 CPIS 大于大于6 分作为诊断标准，分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为 77%，特异性为，特异性为 42%（表（表 15-7）。）。诊断诊断 VAP 的临床肺部感染评分标准的临床肺部感染评分标准体温（体温（）36.5 且且38.4=0 分；分；38.5 且且38.9=1 分；分；39.0 或或36.0=2 分分 血白细胞计数血白细胞计数 4 且且11=0 分；分；4 或或11=1 分；分；+杆状核杆状核（109/L）500=+1 分分气道分泌物气道分泌物 气道分泌物气道分泌物14+=0 分；起到分泌物分；起到分泌物14+=1 分分；+脓性分泌物脓性分泌物=+1 分分氧合指数（氧合指数（mmHg）240 或或 ARDS=0 分；分；240 且无且无 ARDS 证据证据=2 分分X 线胸片线胸片 无浸润影无浸润影=0 分；弥漫性（或斑片状）浸润分；弥漫性（或斑片状）浸润=1 分；分；局局限性浸润限性浸润=2 分分气道吸引标本的培养气道吸引标本的培养 培养致病菌培养致病菌1+或未生长或未生长=0 分；培养致病菌分；培养致病菌1+=1（半定量：（半定量：0-1-2 或或 3+）分；分；+革兰染色发现相同致病菌革兰染色发现相同致病菌1+=+1 分分呼吸机相关性肺炎的治疗呼吸机相关性肺炎的治疗 1呼吸机相关性肺炎的初始治疗呼吸机相关性肺炎的初始治疗 （1）经验性与根据培养结果进行的延误治疗：经验性治疗指在疑诊呼吸机相关）经验性与根据培养结果进行的延误治疗：经验性治疗指在疑诊呼吸机相关性肺炎时开始的抗生素治疗，而根据培养结果进行的延误治疗指得到培养报告结果性肺炎时开始的抗生素治疗，而根据培养结果进行的延误治疗指得到培养报告结果后开始针对呼吸机相关性肺炎致病菌进行的抗生素治疗。后开始针对呼吸机相关性肺炎致病菌进行的抗生素治疗。（2）抗菌药物经验性选择：主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药）抗菌药物经验性选择：主要根据发病时间的早晚和是否存在多药耐药（MDR）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。对于已知危险因素且无多药）危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。对于已知危险因素且无多药耐药的早发性耐药的早发性 VAP 患者可选择头孢曲松或呼吸喹诺酮等治疗；对于存在多药耐药患者可选择头孢曲松或呼吸喹诺酮等治疗；对于存在多药耐药危险因素的晚发性重症患者应选择具有抗假单胞菌活性的头孢菌素、碳青霉稀或危险因素的晚发性重症患者应选择具有抗假单胞菌活性的头孢菌素、碳青霉稀或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂加上有抗假单胞菌活性的氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟内酰胺酶抑制剂加上有抗假单胞菌活性的氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类治疗；对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（沙星）或氨基糖苷类治疗；对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）患者，可选）患者，可选择氨基糖甙类加上利奈唑胺或万古霉素治疗。择氨基糖甙类加上利奈唑胺或万古霉素治疗。呼吸机相关性肺炎的治疗呼吸机相关性肺炎的治疗 （3）单药治疗与联合经验性抗生素治疗：临床试验分别比较了使用广谱抗生）单药治疗与联合经验性抗生素治疗：临床试验分别比较了使用广谱抗生素进行经验性单药治疗及联合抗生素治疗的效果，结果表明，联合用药并不能降低素进行经验性单药治疗及联合抗生素治疗的效果，结果表明，联合用药并不能降低病死率或提高临床治愈率，反而增加抗生素的使用以及相关病死率或提高临床治愈率，反而增加抗生素的使用以及相关费用。应当根据当地的耐药情况以及患者的危险因素选择经验性抗生素。如果细菌费用。应当根据当地的耐药情况以及患者的危险因素选择经验性抗生素。如果细菌的耐药率很高，则可能需要使用的耐药率很高，则可能需要使用 2 种或种或 2 种以上的抗生素以保证最大限度覆盖可能种以上的抗生素以保证最大限度覆盖可能的致病菌。应当考虑患者及环境因素确定经验性抗生素是否需要选择这些药物。因的致病菌。应当考虑患者及环境因素确定经验性抗生素是否需要选择这些药物。因此，在针对呼吸机相关性肺炎进行经验性抗生素治疗时，应当根据当地的细菌耐药此，在针对呼吸机相关性肺炎进行经验性抗生素治疗时，应当根据当地的细菌耐药情况，选择适当的抗生素进行单药治疗。情况，选择适当的抗生素进行单药治疗。呼吸机相关性肺炎的治疗呼吸机相关性肺炎的治疗 2呼吸机相关性肺炎的疗程呼吸机相关性肺炎的疗程 （1）抗生素治疗的疗程：）抗生素治疗的疗程：Chastre 等人的研究结果显示，接受适当的初始经验等人的研究结果显示，接受适当的初始经验性抗生素治疗患者，经过性抗生素治疗患者，经过 8天的抗生素治疗可以安全停用抗生素。在这项研究中，天的抗生素治疗可以安全停用抗生素。在这项研究中，与与 15 天抗生素疗程相比，天抗生素疗程相比，8 天抗生素疗程组病死率、住院日以及机械通气时间并天抗生素疗程组病死率、住院日以及机械通气时间并无显著差异。而且，由于抗生素疗程的缩短，在减少抗生素使用的同时，也避免了无显著差异。而且，由于抗生素疗程的缩短，在减少抗生素使用的同时，也避免了细菌耐药的发生。但是，亚组分析显示，细菌耐药的发生。但是，亚组分析显示，8 天抗生素疗程组中更多患者出现了非发天抗生素疗程组中更多患者出现了非发酵糖革兰阴性杆菌（即铜绿假单胞菌和不动杆菌）导致的肺部感染的复发，尽管临酵糖革兰阴性杆菌（即铜绿假单胞菌和不动杆菌）导致的肺部感染的复发，尽管临床预后并无差异。对于呼吸机相关性肺炎复发的患者，床预后并无差异。对于呼吸机相关性肺炎复发的患者，8 天抗生素疗程组较少出现天抗生素疗程组较少出现多重耐药致病菌感染。因此，如果致病菌为非发酵糖革兰阴性杆菌感染，应当根据多重耐药致病菌感染。因此，如果致病菌为非发酵糖革兰阴性杆菌感染，应当根据细菌临床反应决定第细菌临床反应决定第 8 天是否停用抗生素。但是，如果患者初始的经验性抗生素治天是否停用抗生素。但是，如果患者初始的经验性抗生素治疗并不正确，因此需要对抗生素进行调整时，尚无足够的资料推荐适宜的抗生素疗疗并不正确，因此需要对抗生素进行调整时，尚无足够的资料推荐适宜的抗生素疗程。程。因此，对于接受适当的初始经验性抗生素治疗的呼吸机相关性肺炎患者，使用因此，对于接受适当的初始经验性抗生素治疗的呼吸机相关性肺炎患者，使用抗生素疗程为抗生素疗程为 8 天。天。呼吸机相关性肺炎的治疗呼吸机相关性肺炎的治疗 （2）根据临床疗效停用抗生素：在）根据临床疗效停用抗生素：在 Micek 等人的研究中，当感染的体征和症等人的研究中，当感染的体征和症状缓解或排除感染因素后，即停用经验性抗生素。结果表明，根据临床指标停用抗状缓解或排除感染因素后，即停用经验性抗生素。结果表明，根据临床指标停用抗生素能够缩短抗生素疗程，对临床预后并无不良影响。因此，对临床疑诊呼吸机相生素能够缩短抗生素疗程，对临床预后并无不良影响。因此，对临床疑诊呼吸机相关性肺炎的抗生素治疗应制定停用抗生素的标准。关性肺炎的抗生素治疗应制定停用抗生素的标准。3气管内使用抗生素气管内使用抗生素 临床研究表明，与单纯静脉抗生素治疗相比，气管内雾化妥布霉素不能改善临临床研究表明，与单纯静脉抗生素治疗相比，气管内雾化妥布霉素不能改善临床预后。床预后。Brown 等人的随机双盲对照临床试验显示，与单纯静脉抗生素治疗相比，等人的随机双盲对照临床试验显示，与单纯静脉抗生素治疗相比，气管内注射妥布霉素不能改善呼吸机相关性肺炎的临床预后。并且，局部用药还可气管内注射妥布霉素不能改善呼吸机相关性肺炎的临床预后。并且，局部用药还可能导致细菌耐药率的升高。因此，临床上不推荐常规气管内雾化和注射妥布霉素治能导致细菌耐药率的升高。因此，临床上不推荐常规气管内雾化和注射妥布霉素治疗呼吸机相关性肺炎。疗呼吸机相关性肺炎。导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（Catheter-related bloodstream infection，CRBSI）是导致住院病人发生全身严重感染和死亡的常见原因之一。包括局部感染、化脓性是导致住院病人发生全身严重感染和死亡的常见原因之一。包括局部感染、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎。血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎。医院内发生的血流感染大多数与使用中心静脉导管相关。医院内发生的血流感染大多数与使用中心静脉导管相关。导管相关性血流感染导管相关性血流感染 革兰阳性菌是导管相关性血流感染最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄革兰阳性菌是导管相关性血流感染最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染约占球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染约占导管相关血行感染（导管相关血行感染（CRBSI）的）的 30%。凝固酶阴性葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌,占占 37%，金黄色葡萄，金黄色葡萄球菌，占球菌，占 12.6%，肠球菌等约，肠球菌等约 13.5%。G-杆菌约占杆菌约占 CRBSI14%，主要有铜绿假单，主要有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，绿脓和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，绿脓和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高，比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高，念珠菌引起的念珠菌引起的 CRBSI 占占 8%，在骨髓移植患者中更高。免疫低下患者，尤其是器，在骨髓移植患者中更高。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。一项对外科官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。一项对外科 ICU 的调查的调查显示，导管尖端培养显示，导管尖端培养15CFU，G+菌占菌占 80%，其中，其中 MRSA 占占 8%，VRE 占占 7%。G+形成的形成的 CRBSI 占占 75%，其中，其中 MRSA 占占 4%，VRE 占占 4%；G-菌占菌占 15%，G-形成的形成的 CRBSI占占 20%。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占到占到 6091%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达 80%以上。以上。导管相关性血流感染导管相关性血流感染危险因素危险因素 国外多项研究显示，国外多项研究显示，CRBSI 的危险因素包括：导管本身的特性的危险因素包括：导管本身的特性(一些材料性质一些材料性质和表面不规则易于血栓形成，如聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）、置和表面不规则易于血栓形成，如聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）、置管部位、置管频率、导管留置时间、导管放置操作经验和教育程度及病人个体特性管部位、置管频率、导管留置时间、导管放置操作经验和教育程度及病人个体特性（基础疾病、免疫状态和抗生素治疗等）。（基础疾病、免疫状态和抗生素治疗等）。导管相关性血流感染导管相关性血流感染确诊确诊 CRBSI 的条件的条件 有有 1 次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管每导管节段节段100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物。，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊以确诊 CRBSI。对于差异报警时间（对于差异报警时间（differential time to positivity，DTP），导管血液培养），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早 2 小时或以上可以确诊小时或以上可以确诊 CRBSI（A-II）。如果从两处）。如果从两处 catheter lumen 取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在 CRBSI（B-II）。此时）。此时符合符合 DTP 诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 （一）拔除导管的条件（一）拔除导管的条件 1怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（如低血压、低灌怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等）、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。注状态和脏器功能不全等）、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的 CRBSI。3革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管管 CRBSI，应拔除该导管。，应拔除该导管。4念珠菌导致的导管相关性血流感染，建议拔除中心静脉导管。念珠菌导致的导管相关性血流感染，建议拔除中心静脉导管。5伴有下列情况的伴有下列情况的 CRBSI 患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗 72 小时以上仍小时以上仍有血流感染。有血流感染。导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 （二）不拔除导管的情况（二）不拔除导管的情况 1仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。2患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养。培养。注释：血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病注释：血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的严重感染。人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的严重感染。导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 （三）经验性抗菌药物应用（三）经验性抗菌药物应用 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。MRSA 流行趋势高的医疗单位，流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；MRSA 分离株中分离株中 MIC2mg/ml 的医疗单位，的医疗单位，应该使用替代药物。对于包括中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重感染，已知该应该使用替代药物。对于包括中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重感染，已知该类病原体定植的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌，而常见的不动杆菌、铜绿假单类病原体定植的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌，而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。得到培养和敏感性数据后进行抗生素的胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗。疑似导管相关假丝酵母菌血症时经验治疗应该用于有如下危险因素的降阶梯治疗。疑似导管相关假丝酵母菌血症时经验治疗应该用于有如下危险因素的严重感染患者：完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接严重感染患者：完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，股动脉插管，或者多部位存在假丝酵母菌的定植。疑似导受骨髓移植或器官移植，股动脉插管，或者多部位存在假丝酵母菌的定植。疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑。管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低的患者。丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低的患者。导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 （四）目标性抗菌药物应用和使用的疗程（四）目标性抗菌药物应用和使用的疗程 1导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。2若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗（体，可进行短疗程治疗（2 周以内）。周以内）。3植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行 710 天的抗菌药物天的抗菌药物治疗。治疗。4凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗 57 天。天。5金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗菌药物治疗 14 天。研究显示，与疗程大于天。研究显示，与疗程大于 14 天比较，疗程小于天比较，疗程小于 14 天患者病死率天患者病死率明显增高。明显增高。导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 6肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗疗 714 天。天。7对多重耐药的对多重耐药的 G-杆菌应当接受最初杆菌应当接受最初 2 种不同抗种不同抗 G-杆菌抗生素联合用药，杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程根据药敏降阶梯至一种，疗程 714 天。天。8一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。状消失和血培养最后一次阴性后两周。9对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过 72 小时仍有菌血小时仍有菌血症），应该给予症），应该给予 46 周的抗微生物治疗（金黄色葡萄球菌感染，其他病原体感染）周的抗微生物治疗（金黄色葡萄球菌感染，其他病原体感染）；对成人骨髓炎患者，需要治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗 68 周。周。10感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。结果。真菌感染真菌感染 ICU 内侵袭性真菌感染内侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)的发生率呈逐年上的发生率呈逐年上升趋势，约占医院获得性感染的升趋势，约占医院获得性感染的 8%15%。病原菌主要包括念珠菌和曲霉，其中。病原菌主要包括念珠菌和曲霉，其中仍以念珠菌为主。念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌（如仍以念珠菌为主。念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增加，并且病死率光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增加，并且病死率要高于白念珠菌。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有要高于白念珠菌。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有 IFI 的的 5.9%12%。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。ICU 患者患者 IFI 的病死率高，侵袭性念珠菌血症的病死率达的病死率高，侵袭性念珠菌血症的病死率达 30%60%左右，左右，侵袭性曲霉感染的病死率则更高，因此侵袭性曲霉感染的病死率则更高，因此 ICU 患者患者 IFI 越来越受到临床医生的重视。越来越受到临床医生的重视。真菌感染的诊断真菌感染的诊断（一）确诊（一）确诊 1深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据。器官中发现真菌感染的微生物学证据。2真菌血症血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致真菌血症血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状和体征。病菌感染的临床症状和体征。3导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖端（长度尖端（长度 5cm）半定量培养菌落计数）半定量培养菌落计数15CFU/ml，或定量培养菌落计数，或定量培养菌落计数102 CFU/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。（二）临床诊断（二）临床诊断 至少符合至少符合 1 项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的 1 项主项主要或要或 2 项次要临床特征，并同时具备至少项次要临床特征，并同时具备至少 1项微生物学检查的阳性结果。项微生物学检查的阳性结果。（三）拟诊（三）拟诊 至少符合至少符合 1 项危险（宿主）因素，具备项危险（宿主）因素，具备 1 项微生物学检查的阳性项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的结果，或者具有可能感染部位的 1 项主要或项主要或2 项次要临床特征。项次要临床特征。真菌感染的治疗真菌感染的治疗 （一）预防治疗（一）预防治疗 ICU 由于其环境及患者的特殊性，预防需注意的事项很多，除了注意环境监控由于其环境及患者的特殊性，预防需注意的事项很多，除了注意环境监控、灭菌消毒、洗手等措施外，尤其强调应尽可能保护并早期恢复患者的解剖生理屏、灭菌消毒、洗手等措施外，尤其强调应尽可能保护并早期恢复患者的解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作，如尽可能拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时障，减少不必要的侵入性操作，如尽可能拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转为肠内营养等。间，早日转为肠内营养等。在积极进行原发病治疗的同时，抗真菌药物的预防治疗亦十分重要，建议对免在积极进行原发病治疗的同时，抗真菌药物的预防治疗亦十分重要，建议对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗，如高危的粒细胞缺乏患者，疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗，如高危的粒细胞缺乏患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者，细胞和器官移植的患者等。对接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者，细胞和器官移植的患者等。对 ICU 内无免疫内无免疫功能抑制的重症患者一般不建议进行抗真菌药物的预防治疗。功能抑制的重症患者一般不建议进行抗真菌药物的预防治疗。真菌感染的治疗真菌感染的治疗（二）经验性治疗（二）经验性治疗 针对的是拟诊针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。对拟诊进行经验性治疗。对拟诊IFI的高危患者进行经验性治疗是有依据的：的高危患者进行经验性治疗是有依据的：念珠菌在高念珠菌在高危患者中发病率高；危患者中发病率高；定殖还是侵袭性感染很难区别；定殖还是侵袭性感染很难区别；ICU患者患者IFI的诊断的诊断十分困难；十分困难；延迟治疗可明显增加死亡率。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、延迟治疗可明显增加死亡率。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。（三）抢先治疗（三）抢先治疗 针对的是临床诊断针对的是临床诊断 IFI 的患者。对有高危因素的患者开展连续的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周监测，包括每周 2 次胸部摄片、次胸部摄片、CT 扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。目前更为强调抢先治疗策略，抢先治性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。目前更为强调抢先治疗策略，抢先治疗在保证对疗在保证对 IFI 患者早期治疗的同时，还可减少不合理的经验性治疗所致的抗真菌患者早期治疗的同时，还可减少不合理的经验性治疗所致的抗真菌药物的过度使用，降低真菌耐药的危险性及医药花费。抢先治疗药物选择可参考所药物的过度使用，降低真菌耐药的危险性及医药花费。抢先治疗药物选择可参考所检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。真菌感染的治疗真菌感染的治疗 （四）目标治疗（四）目标治疗 针对的是确诊针对的是确诊 IFI 的患者。针对真菌种类进行特异性抗真的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。（五）器官功能障碍患者抗真菌药物治疗（五）器官功能障碍患者抗真菌药物治疗 ICU 患者往往都存在多器官功能患者往往都存在多器官功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药物几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。在抗真障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药物几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。在抗真菌治疗过程中，应正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害。菌治疗过程中，应正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害。肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常功能不全临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常 5 倍以上并出现肝功能不全临床表现时，应考虑停药，并应密切监测肝功能。倍以上并出现肝功能不全临床表现时，应考虑停药，并应密切监测肝功能。真菌感染的治疗真菌感染的治疗 肾功能不全患者应用氟康唑时，肌酐清除率肾功能不全患者应用氟康唑时，肌酐清除率50ml/min，不需调整剂量，不需调整剂量，50ml/min 剂量应减半；应用伊曲康唑肌酐清除率剂量应减半；应用伊曲康唑肌酐清除率30ml/min 时，不推荐静脉给药时，不推荐静脉给药；伏立康唑肌酐清除率；伏立康唑肌酐清除率50ml/min 时，不推荐静脉给药。卡泊芬净主要在肝脏代时，不推荐静脉给药。卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。血液滤过时应用两性霉素血液滤过时应用两性霉素 B 含脂制剂不需调整剂量。血液透析和血液滤过时，含脂制剂不需调整剂量。血液透析和血液滤过时，应用氟康唑能够被清除，每次透析后可常规剂量给药一次。血液透析不影响静脉或应用氟康唑能够被清除，每次透析后可常规剂量给药一次。血液透析不影响静脉或口服