黄疸鉴别诊断 .ppt
黄疸的鉴别诊断及相关急重黄疸的鉴别诊断及相关急重征象识别征象识别安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院陈陈 熙熙临床病例分享临床病例分享患者，女，55岁，退休干部眼黄、尿黄半月，加重3天，于2012-2-25拟“黄疸原因待查”入院病程中无发热、腹痛，无恶心、呕吐，无厌油、厌食，无皮肤瘙痒及白色大便无精神行为异常现病史现病史既往史既往史既往身体健康否认肝炎病史、无烟酒嗜好否认输血史20年前结肠溃疡行部分结肠手术切除2012-1-18因鼻塞、流涕、低热等感冒症状，自服连花清瘟胶囊、阿司匹林泡腾片、左氧氟沙星、板蓝根等多种药物治疗，用药一周入院时体格检查及实验室检查入院时体格检查及实验室检查体格检查体格检查皮肤巩膜重度黄染，无皮肤瘀点、瘀斑腹部见手术疤痕腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）实验室检查实验室检查尿胆红素 3+肝功能 TB 265.44 umol/L DB 229.17 umol/L ALT 637U/L AST 654U/L ALP 100U/L GGT 145U/LPT-SEC 14.6 秒，PT%82入院后检查入院后检查血液生化检查血液生化检查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗体（-）TORCH系列：CMV IgG、TOX IgG（+）自免肝全套（-）ANA（-）影像学检查影像学检查肝胆胰脾彩超 胆囊壁水肿，胆总管未见扩张腹部MR+MRCP 胆囊炎，肝内外胆管未见扩张，左肾多发囊肿黄疸起病以结合胆红素升高为主，伴有转氨酶升高，碱性磷酸酶正常影像学检查排除肝外胆道梗阻肝炎病毒抗体阴性自免肝抗体阴性抗核抗体阴性无烟酒嗜好发病前有服药史诊断诊断-药物性肝损伤可能药物性肝损伤可能两次人工肝两次人工肝胆红素吸附胆红素吸附术术异甘草酸镁、川异甘草酸镁、川芎芎嗪针嗪针腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、还原性谷胱甘肽还原性谷胱甘肽3.42.25治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过出院后随访出院后随访出院后口服茵栀黄、护肝片2月后复查肝功能正常思思 考考黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断急重症黄疸的识别急重症黄疸的识别黄疸鉴别诊断要点黄疸鉴别诊断要点根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高的类型和特征的类型和特征结合病史和实验室检查分析，合理安排影像学检查程序在排除肝外梗阻性黄疸基础上，识别肝内胆汁淤积及其病因非结合胆红素血症的特征非结合胆红素血症的特征 巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒。急性大量溶血或溶血危象时起病急骤，出现发热、头痛和全身不适，皮肤粘膜明显苍白，脾肿大血清总胆红素增高1.5ULN，一般不超过85mol/L；以非结合胆红素（间接胆红素）增高为主，DBIL/TBIL125 U/L ALT75 U/L TBIL 2.3mg/dl 由于胆源性胰腺炎发病机制和处理原则均具有独特性，故胆源性胰腺炎诊断的关键仍然在于明确有无胆道梗阻，取出结石，解除胰、胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段急性重症胆管炎急性重症胆管炎急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能及时解除，感染很难控制，病情进一步发展，则可发生急性重症胆管炎其诊断标准及其病情评估与处理可参照2006年东京国际会议共识意见急性胆管炎诊断标准急性胆管炎诊断标准临床确诊标准：具备Charcot三联症中的二项症状体征，+有实验室炎性反应指标增高（WBC/CRP升高）肝功能异常(ALP、GGT、ALT或AST升高)影像学检查胆管扩张或有病因证据(如胆总管结石、狭窄或支架)可疑诊断标准，需具备下列两个或更多的症状体征：有胆道疾病史，发热和（或）寒战，黄疸，右上腹或上腹疼痛明确诊断的金标准：在ERCP、手术或经皮肝穿刺胆道引流中发现脓性液体J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007;14:528.妊娠期特有的重症黄疸妊娠期特有的重症黄疸 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少见疾病起病急骤，病情变化迅速，发病初期有急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎虽然黄疸很重，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性，似急性重型肝炎常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害，ALT升高超声检查显示脂肪肝波形诊断诊断肝活检是诊断妊娠期急性脂肪肝的金标准但根据病史、临床表现、结合实验室及影像学检查，不必肝脏穿刺也可以做出临床诊断临床诊断多采用Swansea 诊断标准 Lancet,2010;375:594-605.Swansea 诊断标准诊断标准 具有以下6个或以上表现且排除其它病因时诊断妊娠期急性脂肪肝：呕吐，腹痛，多饮/多尿，肝性脑病，高胆红素血症，低血糖，高尿酸血症，白细胞增多，腹水或超声检查显示肝脏密度增加，称亮肝，血清AST/ALT水平升高，高氨血症，肾功能损害（肌酐150mol/L），凝血障碍（PT14秒或APTT34秒），肝活检提示肝细胞小泡性脂肪变Lancet,2010;375:594-605.HELLP 综合征综合征 是妊娠期高血压疾病的严重并发症以溶血、肝转氨酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命诊断关键是对有上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，尽早通过实验室检查以确诊 诊断诊断在确诊妊高征的基础上，HELLP综合征诊断有两种国际分类系统 田纳西分类密西西比分类Lancet,2010;375:594-605.田纳西（田纳西（Tennessee）分类）分类将HELLP综合征分为：完全性：血小板100109/L，LDH600 u/L，AST70 U/L不全性：上述 3项中至少1项或2项异常 完全性较不全性HELLP综合征更易发生其他并发症，应在48 h内终止妊娠，而不全性HELLP综合征可保守治疗Lancet,2010;375:594-605.密西西比（密西西比（Mississippi）分类）分类 在有溶血和肝功能异常：LDH600U/L，AST或ALT40U/L同时，根据血小板计数将HELLP综合征分为：型：血小板50109/L；型：50109/L血小板100109/L；型：100109/L血小板150109/L型较型或型的孕产妇患病率和病死率更高Lancet,2010;375:594-605.病例回顾病例回顾诊断诊断与药物性肝损伤一致的潜伏期停药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床过程排除其它病因或疾病所致的肝损伤治疗治疗常规药物治疗1周后出现胆红素升高、PT%下降人工肝治疗适应症：肝功能衰竭早、中期；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，也可考虑早期干预2024/6/17血清胆红素升高类型血清胆红素升高类型血清胆红素升高类型血清胆红素升高类型非结合胆红素血症非结合胆红素血症结合胆红素血症结合胆红素血症黄疸诊断检查程序黄疸诊断检查程序结石？结石？结合胆红素结合胆红素升高升高ALP、ALT、AST 异常异常ALP、ALT、AST 正常正常Dubin-Johnson 综合征综合征Rotors 综合征综合征超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管正常胆管正常非结合胆红素升高非结合胆红素升高ALP、ALT、AST 正常正常溶血溶血、大血肿吸收、新生儿大血肿吸收、新生儿黄疸、黄疸、GilbertGilbert综合征综合征Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征胆红素升高胆红素升高MRCP MRCP 胆总管结石？胆总管结石？是是ERCP、PTC、手术手术是是根据临床表现根据临床表现评评估估服服药药情情况况、抗抗线线粒粒体体抗抗体、体、MRCP或肝活组织检查或肝活组织检查否否CT结石结石肿块肿块EUSEUS、腹腔镜、腹腔镜胰头假性囊肿胰头假性囊肿梗阻性黄疸影像学检查策略（二）肝外胆道梗阻可能性低肝外胆道梗阻可能性低 如果临床判断胆道梗阻可能性低，但仍有怀疑，可根据经济情况酌情选择腹部超声或MRCP MRCP检查后不再行ERCP或PTC检查肝外胆道梗阻可能性不定肝外胆道梗阻可能性不定如果对患者的临床特征琢磨不定，则影像学检查的选择常常根据主要症状而定腹部超声对单纯评价有无胆道梗阻相对准确，一般作为首选检查 如果需要评估大部分腹部脏器有无病变，可选用CT或MRI。仅在CT检查有禁忌时（如碘过敏），才将MRI/MRCP作为替代检查
