胃食管反流病南京医科大学第二附属医院 .ppt

GERDGERD诊治诊治新进展新进展与热点话题与热点话题季国忠季国忠南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院GERD诊治诊治新进展与热点话题新进展与热点话题p定义定义p发病机制发病机制p流行病学流行病学p临床表现临床表现p诊断进展诊断进展p治疗进展治疗进展 胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 (gastroesophageal reflux disease GERD)指胃、十二指肠内容物反流入食管指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心引起烧心等等症状，可引起反流性食管炎症状，可引起反流性食管炎（reflex esophagitis RE），），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病。是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病。胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）现状）现状p发病率发病率高高p认知度认知度低低p就诊率就诊率低低p诊断率诊断率低低发病率高发病率高pGERD十分常见十分常见p健康人不当饮食后，也会出现烧心和反酸健康人不当饮食后，也会出现烧心和反酸p调查显示，约有调查显示，约有7%的的人几乎每天都会发生人几乎每天都会发生返流症状，而返流症状，而15%的人每月至少出现一次的人每月至少出现一次p随着生活质量的提高，饮食结构变化，肥胖随着生活质量的提高，饮食结构变化，肥胖人群增加，也导致胃食管反流病的发生率人群增加，也导致胃食管反流病的发生率增高增高潜在的巨大医疗市场！潜在的巨大医疗市场！胃食管反流病胃食管反流病GERD是一种慢性疾是一种慢性疾病病 在西方国家十分常见，人群中在西方国家十分常见，人群中7一一15有胃食管反有胃食管反流症状，发病率随年龄增加而增加，流症状，发病率随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎RE中，男中，男性多于女性（性多于女性（2-3:1）。）。我国北京、上海两地流行病学调查结果提示我国北京、上海两地流行病学调查结果提示GERD发发病率为病率为5.77。反流性食管炎。反流性食管炎为为1.92%低低于西方国家，于西方国家，发病亦较轻。发病亦较轻。NERD就诊率低就诊率低认知度低认知度低p缺乏健康宣教，缺乏健康宣教，老百姓不知道老百姓不知道什么是胃食什么是胃食管反流病管反流病p内科学内科学第四版之第四版之前没有胃食管反流病这一前没有胃食管反流病这一章节，老一辈医生对该病认识不足章节，老一辈医生对该病认识不足p很多医学院校很多医学院校不教不教胃食管反流病这一章节胃食管反流病这一章节诊断率低诊断率低p误诊为普通误诊为普通胃病胃病p把胃食管反流病等同于反流性食管炎把胃食管反流病等同于反流性食管炎p食管食管外症状外症状得不到正确诊断得不到正确诊断p检查检查手段缺乏手段缺乏p消化科消化科p普外科普外科p胸外科胸外科p口腔科口腔科p耳鼻喉科耳鼻喉科p呼吸科呼吸科p心内科心内科 .学科间缺乏足够交流；学科间缺乏足够交流；学科间缺乏足够交流；学科间缺乏足够交流；误诊、漏诊率高误诊、漏诊率高误诊、漏诊率高误诊、漏诊率高!GERDGERD涉及多个学科涉及多个学科由于胃内容物反流所致的令人由于胃内容物反流所致的令人TroublesomeTroublesome（烦恼）烦恼）的症状和的症状和/或并发症的一种状态。或并发症的一种状态。20062006蒙特利尔蒙特利尔全球共识全球共识GERDGERD全球循证共全球循证共识识Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”GERDGERD的患病率正在增长的患病率正在增长Friedenberg FK,et al.Dig Dis Sci.2010;55:1911P 25 kg/m2(超重超重)；BMI 35 kg/m2(肥胖肥胖)国际肥胖问题工作组：世界上每国际肥胖问题工作组：世界上每4个人就有个人就有1人超重人超重BMI、酸暴露及、酸暴露及LESAyazi et al,J Gastrointest Surg 2009;13:14407n=1659，GERD患者pHLES损伤(%)BMI分组BMI分组体重过轻体重正常超重肥胖体重过轻体重正常超重肥胖1337505560050040302010p=0.037p30(n=28)超重=BMI 2530(n=28)正常=BMI 2024.9(n=28)BMI与与GERD症状症状对对2306名有烧心症状名有烧心症状和和/或每周反流症状或每周反流症状1次的妇女进行研究，次的妇女进行研究，发现：即便是在正常发现：即便是在正常基础体重的妇女中，基础体重的妇女中，也发现也发现BMI增加增加3.5kg/m2与与GERD症症状风险增加有关联。状风险增加有关联。Jacobson N Engl J Med.2006;354:2340.睡眠对睡眠对GERD的影响的影响p睡眠延长了食管酸睡眠延长了食管酸清除的时间清除的时间p睡眠时气管吸入发睡眠时气管吸入发生率增加生率增加p体位改变与反流的体位改变与反流的关系关系GERD与睡眠障碍与睡眠障碍在在385例不明原因睡眠障碍的患者中有例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8%符合符合GERD 的诊断标准的诊断标准在在36,663例被咨询者中例被咨询者中GERD的的发病率为发病率为8.3%，其中，其中64.6%的患者存在夜间胃食管反流的患者存在夜间胃食管反流58.6%的患者因烧心而从熟睡中醒来的患者因烧心而从熟睡中醒来在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流反流Guda N et al.Dig Dis Sci,2007,52:2873-6Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7夜间烧心及其对睡眠的影响夜间烧心及其对睡眠的影响63%42%39%34%GERD患者的患者的 Shaker R,et al.Am J Gastroenterol.2003;98:1487.影响睡眠影响睡眠 无法整晚安眠无法整晚安眠 小憩小憩 以坐位入睡以坐位入睡PPI应用的问题应用的问题PPI的选择的选择 个性化医疗个性化医疗奥美拉唑奥美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑兰索拉唑兰索拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑泮托拉唑泮托拉唑PPI的选择的选择埃索美拉唑（日间抑酸效果最强）埃索美拉唑（日间抑酸效果最强）雷贝拉唑（夜间雷贝拉唑（夜间PH最高，非酶代谢，最高，非酶代谢，CYP2C19 ，安全，个体差异小），安全，个体差异小）泮托拉唑泮托拉唑兰索拉唑兰索拉唑奥美拉唑（效果最弱，维持治疗及按需治疗）奥美拉唑（效果最弱，维持治疗及按需治疗）100PPIs是最有效的抑酸治疗是最有效的抑酸治疗在在GERD患者中，患者中，PPI疗法提供了最疗法提供了最有效的治愈率和症有效的治愈率和症状缓解状缓解PPIs改善了患者由改善了患者由于于GERD症状而影症状而影响的生活质量响的生活质量1.Chiba N,et al.Gastroenterology.1997;112:1798-1810.2.Khan M,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007;(2):CD003244.3.Havelund T,et al.Am J Gastroenterol.1999;94:1782-1789.0 2 4 6 8 10时间(周)完全治愈患者的百分数完全治愈患者的百分数PPIsH2RA安慰剂806040200在在“无应答者无应答者”中，中，不规范的不规范的PPIs用法很普遍用法很普遍54%的的PPI治疗患治疗患者服用方式不当者服用方式不当只有只有12的患者的患者是以最佳效果的是以最佳效果的方式，在饭前方式，在饭前15-30分钟给药的。分钟给药的。Gunaratnam NT,et al.Aliment Pharmacol Ther.2006;23:1473-1477.饭前饭前 60分钟分钟饭后饭后睡前睡前如需服用如需服用不规范的用法不规范的用法“最佳的用法最佳的用法”=进餐时或饭前半小时服用进餐时或饭前半小时服用PPIPPIpPPI的远期安全性的远期安全性pPPI应用可能增加感染风险应用可能增加感染风险pPPI应用与骨质疏松相关性骨折风险应用与骨质疏松相关性骨折风险pPPI对氯吡格雷抗血小板活性的影响对氯吡格雷抗血小板活性的影响pPPI在儿童应用在儿童应用pPPI临床过度应用问题、长期使用问题临床过度应用问题、长期使用问题目标：快速、高效、稳定目标：快速、高效、稳定剂量剂量+数量数量质量质量PPI应用的安全问题？应用的安全问题？p蒙古沙鼠模型发现：幽门螺旋杆菌感染后长期使用质蒙古沙鼠模型发现：幽门螺旋杆菌感染后长期使用质子泵抑制剂可加重萎缩性胃炎并促进胃癌发生子泵抑制剂可加重萎缩性胃炎并促进胃癌发生Hagiwara T et al.Gut 2011;60：680-687 奥美拉唑奥美拉唑+Hp+Hp组、组、HpHp组、奥美拉唑组及对照组，每组组、奥美拉唑组及对照组，每组1515只。只。奥美拉唑奥美拉唑+Hp+Hp组及组及HpHp组接种组接种HpHp（ATCC43504ATCC43504）。）。奥美拉唑奥美拉唑+Hp+Hp组与奥美拉唑组连续组与奥美拉唑组连续6 6个月摄取奥美拉唑（个月摄取奥美拉唑（100mg/kg100mg/kg体重体重/天）天）对照组无实验处理。对照组无实验处理。PPI的远期安全性的远期安全性100806040200p50%与亚急性冠脉支架血栓形成相关PPI应用与骨质疏松相关性骨折风险应用与骨质疏松相关性骨折风险Targownik LE,et al.CMAJ.2008;179:319-326.比值比(95%CI)骨折风险降低骨折风险增加15,792例骨质疏松相例骨质疏松相关性骨折（髋部、脊关性骨折（髋部、脊椎或腕部）患者与椎或腕部）患者与47,289例对照者配对例对照者配对比较比较PPI应用时间应用时间1年至年至7年所计算得出的整年所计算得出的整体骨质疏松相关性骨体骨质疏松相关性骨折风险的校正比值比折风险的校正比值比（OR）PPI应用时间（年）1 2 3 4 5 6 7未校正OR校正OR*0.10.51.05.010.0 PPI应用时间7年的校正OR=1.92(95%CI,1.16-3.18;P=0.011)低镁血症和低镁血症和PPI2011年年3月月FDA药物安全性通讯药物安全性通讯-镁低水平与镁低水平与长期应用质子泵抑制剂药物相关长期应用质子泵抑制剂药物相关尤其在服用某类药物的个体中具有潜在严重性尤其在服用某类药物的个体中具有潜在严重性单独补充镁可能无法改善镁低水平，可能需要停单独补充镁可能无法改善镁低水平，可能需要停止应用止应用PPI在长期服用在长期服用PPI的患者中定期复查镁水平的患者中定期复查镁水平 机制不明机制不明干扰肠吸收干扰肠吸收肾小管镁重吸收缺陷肾小管镁重吸收缺陷p强效抑酸作用改变胃肠道内环境，对多种强效抑酸作用改变胃肠道内环境，对多种营养物质的消化和吸收产生影响，如：营养物质的消化和吸收产生影响，如：维维生素生素B12B12，钙，铁盐，钙，铁盐p服用服用PPIPPI可以使胃内可以使胃内pHpH长期处在长期处在6 67 7的水平，的水平，从而消除胃酸的非特异性杀菌能力。失去从而消除胃酸的非特异性杀菌能力。失去胃酸屏障将导致胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群胃内细菌定植和肠道菌群过度生长。过度生长。PPI长期服用问题长期服用问题随随 意意规规 范范卫生部颁发的消化系统疾病的卫生部颁发的消化系统疾病的临床路径临床路径胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡反流食管炎反流食管炎肝硬化腹水肝硬化腹水轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎胆总管结石胆总管结石大肠息肉大肠息肉临临床床路路径径实实施施流流程程图图 全科医学也需要质量和规范全科医学也需要质量和规范指南、标准指南、标准规范诊疗规范诊疗指导督促指导督促长期随访长期随访基层医疗机构基层医疗机构门诊诊疗规范门诊诊疗规范（标准）（标准）第一批第一批80（？）个病种试点（？）个病种试点其中消化：其中消化：胃食管反流病；胃肠功能紊乱；消化性溃胃食管反流病；胃肠功能紊乱；消化性溃疡；胆囊炎、胆石症等疡；胆囊炎、胆石症等目的？目的？流程？流程？表单？表单？计算机管理？计算机管理？课课 程程 小小 结结GERDGERD将成为一种将成为一种与生活质量降低和医疗费用显著增加与生活质量降低和医疗费用显著增加相关的常见疾病相关的常见疾病；定义、流行病学、发病机制（定义、流行病学、发病机制（微吸机制）微吸机制）、临床表现、临床表现、鉴别诊断的重要、诊断方法进展（鉴别诊断的重要、诊断方法进展（无线无线pHpH胶囊、胶囊、pHpH-阻抗等）阻抗等）、治疗进展（药物、治疗进展（药物、内镜、手术、射频、内镜、手术、射频、磁磁珠串等珠串等）；）；肥胖等肥胖等危险因素，关注危险因素，关注夜间夜间症状，重视不典型症状；症状，重视不典型症状；PPIPPI治疗治疗对大多数有反流症状的患者有效，长期使用对大多数有反流症状的患者有效，长期使用的问题；的问题；GERD GERD Q Q的的应用有助于诊断和衡量治疗反应；应用有助于诊断和衡量治疗反应；GERDGERD的规范诊治及管理等等的规范诊治及管理等等谢谢聆听！谢谢聆听！仅供参考！仅供参考！