肾性贫血课件 .ppt
肾性贫血肾性贫血张钰涛张钰涛贫血的概念贫血是指外周血单位容积内血红蛋白量、红细胞数或血细胞比容贫血是指外周血单位容积内血红蛋白量、红细胞数或血细胞比容低于正常参考值。低于正常参考值。一般以血红蛋白量低于正常参考值一般以血红蛋白量低于正常参考值95%95%的下限作为贫血的诊断标的下限作为贫血的诊断标准。准。成人男性血红蛋白低于成人男性血红蛋白低于120g/L,120g/L,女性低于女性低于110 g/L110 g/L，孕妇低于，孕妇低于100 100 g/Lg/L。肾性贫血肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产生相对或者绝对不足，以及在尿毒症患者血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血。WHO推荐国内推荐成年男性血红蛋白130 g/L成年非妊娠女性血红蛋白120 g/L成年妊娠女性110 g/L成人男性血红蛋白低于120g/L女性低于110 g/L孕妇低于100 g/L肾性贫血的诊断轻度贫血：Hb量在 90g/L与低于正常参考值的下限之间中度贫血：Hb量在61-90g/L之间重度贫血：Hb量在31-60g/L之间极重度贫血：Hb 30g/L内环境紊乱及血浆毒素对骨髓造血抑制红细胞在循环血液过程中生存寿命缩短红细胞丢失过多急慢性炎症造血原料缺乏肾脏分泌促红细胞生成素减少肾性贫血肾性贫血的治疗治疗原则：改善机体内环境对骨髓造血的抑制 减少红细胞丢失和对症治疗 控制各种感染 去除和治疗铝中毒 补充造血原料 补充促红细胞生成素 输血肾性贫血的治疗叶酸和维生素B12肾性贫血的治疗叶酸和维生素B12：是合成DNA所需的重要辅酶 叶酸在体内需转化成四氢叶酸后才能参与DNA的合成，叶酸的转化需要维生素B12的参与，维生素B12缺乏时。叶酸的利用率下降，可引起叶酸的相对不足，因此，缺乏叶酸或维生素B12时，DNA的合成障碍可引起细胞核发育异常，幼红细胞分裂减慢，核质发育不平衡，红细胞体积增大，导致巨幼红细胞性贫血。肾性贫血的治疗铁剂铁剂治疗1 1铁状态的评价及监测频率：铁状态的评价及监测频率：（1）常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。（2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD 3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者，应每3个月监测铁状态1次。（3）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。铁剂治疗2 2铁剂治疗指征：铁剂治疗指征：SF 500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。对于未接受铁剂或对于未接受铁剂或ESAsESAs治疗的成年治疗的成年CKDCKD贫血患者贫血患者对于已接受对于已接受ESAsESAs治疗但尚未接受铁治疗但尚未接受铁剂治疗的成年剂治疗的成年CKDCKD贫血患者贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）铁剂治疗3 3铁剂的用法和剂量：铁剂的用法和剂量：（1）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。（2）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。（3）口服补铁:剂量为200mg/d，13个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。铁剂治疗3 3铁剂的用法和剂量：铁剂的用法和剂量：（4）静脉补铁:血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，血清铁蛋白500g/L 和TSAT仍30%，可以再重复治疗一个疗程。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次。（5）如果患者TSAT50%和(或)血清铁蛋白800g/L，应停止静脉给铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/31/2。铁剂治疗4 4铁剂治疗注意事项：铁剂治疗注意事项：（1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。（2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗1治疗指征：（1）血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100 g/L时即开始ESAs治疗。（3）血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗2ESAs初始剂量及用量调整：（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。（2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗2ESAs初始剂量及用量调整：（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%。如血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3用药途径：（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗4治疗目标：（1）血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。输血治疗1输血原则：（1）对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。（2）适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。输血治疗2适应证及注意事项：红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。慢性贫血治疗时，出现下列情况时可进行红细胞成份输血治疗：ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。输血治疗2适应证及注意事项：患者血红蛋白70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白60 g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率100次/min，活动后心率120次/min或出现奔马律时可考虑输血；高危患者（年龄65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者）对贫血耐受性差，血红蛋白80 g/L紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。输血治疗3输血相关风险：（1）溶血反应（2）发热反应（3）过敏反应（4）急性肺损伤（5）枸橼酸盐中毒和高钾血症（6）移植物抗宿主病（7）疾病传播和血液污染谢谢观看
