脓毒症中西医结合诊治进展 .ppt

内容提要内容提要关于脓毒症（关于脓毒症（Sepsis）脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点中西医结合防治策略中西医结合防治策略1Sepsis=Infection+SIRS 病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关，病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关，也取决于机体的反应性也取决于机体的反应性 一、脓毒症背景一、脓毒症背景2 Severe sepsis Severe sepsis （septic shockseptic shock、MODSMODS）=sepsissepsis +organ dysfunctionorgan dysfunction3Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。占美国危重病人死因中的第一位。全世界全世界每天每天约有约有1400人人死于脓毒症死于脓毒症.脓毒症的病死率约脓毒症的病死率约20%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。4 2001年年12月月 华盛顿会议华盛顿会议由危重病医学会（由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学）、欧洲加强治疗医学会（会（ESICM）、美国胸科医师协会（）、美国胸科医师协会（ACCP）、）、美国胸科学会（美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（）和外科感染学会（SIS）等）等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症分段诊断的脓毒症分段诊断的PIRO系统系统 5PIRO Staging System希望达到的目标希望达到的目标Predisposition 素因素因炎症反应成分的基因多态性炎症反应成分的基因多态性(Toll样样受体、受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病提高对病原与疾病间特异反应的了解。间特异反应的了解。Infection/insult 感染感染 检测微生物产物检测微生物产物(脂多糖、细菌脂多糖、细菌DNA等等)。Response 反应反应非非特异性的活化炎症标识物特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测治疗靶目标检测(特异性介质特异性介质)。Organ dysfunction器官功能障碍器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、细胞凋亡、病理性缺氧、应激等病理性缺氧、应激等)67 20022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风中风”和和“急性心梗急性心梗”一样，重视对脓一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒年内把脓毒症的病死率降低症的病死率降低25。7 “菌菌毒毒炎炎”并治学说并治学说早在上世纪早在上世纪7070年代，以王今达教授、王宝恩教授为年代，以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用提出了对严重感染应采用“细菌细菌毒素毒素炎性介质炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法三证三法”，即，即毒热证毒热证和和清热解毒法清热解毒法；瘀血证瘀血证和和活血化瘀法活血化瘀法；急性虚证急性虚证和和扶正固本法扶正固本法，一定程度上使病死率降低，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。8国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案以及治疗方案宗旨：宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。规范化的中西医结合诊断和治疗。专家共识专家共识9二、脓毒症的诊断标准二、脓毒症的诊断标准感染指标感染指标炎症反应指标炎症反应指标器官功能障碍指标器官功能障碍指标101 1、感染指标、感染指标 确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：（1）发热（）发热（T38.3）或低体温（）或低体温（T36.0）;（2）心率）心率90次次/分或分或 不同年龄正常心率的二个标准差。不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率）气促，呼吸频率25次次/分。分。11 2 2、炎症反应指标、炎症反应指标（1）白细胞增多（）白细胞增多（12000L）或白细胞减少（）或白细胞减少（4000/L），白细胞计数正常但不成熟），白细胞计数正常但不成熟10%，淋巴细，淋巴细 胞计数减少。胞计数减少。（2）C反应蛋白（反应蛋白（CRP）正常）正常2个标准差。个标准差。（3）前降钙素正常）前降钙素正常2个标准差。个标准差。（4）血浆内毒素正常）血浆内毒素正常2个标准差。个标准差。（5）高血糖（血糖）高血糖（血糖110mg/dl或或7.7mmol/L）而无糖尿病）而无糖尿病 史。史。12 3、器官功能障碍指标、器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压，平均动脉压 70mmHg，或成人收缩压下降值，或成人收缩压下降值 40mmHg）；心排指数）；心排指数3.5L/min/m2，或皮肤，或皮肤 苍白试验阳性。苍白试验阳性。（2）低氧血症（氧合指数）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2300）；或血）；或血 清乳酸血清乳酸血3mmol/L。（3）明显水肿或液体正平衡）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过超过24小时；小时；急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h持续持续2个小时以个小时以 上）；或血肌酐增加上）；或血肌酐增加0.5mg/dl。13（4）高胆红素血症（总胆红质）高胆红素血症（总胆红质4mg/L，或，或 70mol/L）。）。（5）血小板减少）血小板减少(100109/L)；或凝血异常（；或凝血异常（INR 1.5或或APTT60s）。）。（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间）腹胀（肠鸣音减少）持续时间24小时。小时。（7）意识状态为格拉斯哥评分）意识状态为格拉斯哥评分14分。分。14诊断标准诊断标准符合符合1中的两项以上和中的两项以上和2中的一项以上指标即可中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；诊断为脓毒症；在以上的基础上出现在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；者诊断为严重脓毒症；出现出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。功能障碍综合征。15 脓毒症的分型脓毒症的分型根据不同的原发病分为：根据不同的原发病分为：原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。根据免疫反应分为：根据免疫反应分为：非特异性免疫型脓毒症非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症。特异性免疫型脓毒症。根据病情轻重分为：根据病情轻重分为：脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。16 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机脓毒症的病因病机 脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热毒、脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终致发瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终致发病。病。根据其临床表现分为虚实两类根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以实：病变初期以实证为主，表现为证为主，表现为“正盛邪亦盛正盛邪亦盛”；随病情发展表现；随病情发展表现为为“虚实夹杂虚实夹杂”，极期突出为，极期突出为“正衰邪盛正衰邪盛”及及“正正衰邪衰衰邪衰”，最终发展为，最终发展为“脏器衰竭脏器衰竭”；恢复期多表；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。现为正虚邪恋的状态。17脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点初期表现初期表现：毒热内盛证毒热内盛证 瘀毒内阻证瘀毒内阻证 极期表现极期表现：气阴耗竭证气阴耗竭证 阳气暴脱证阳气暴脱证 内闭外脱证内闭外脱证 恢复期表现：恢复期表现：气虚阴伤，邪热内阻证气虚阴伤，邪热内阻证 气虚阳伤，邪热内阻证气虚阳伤，邪热内阻证18三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键 脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，早期干预，以防发生恶化。早期干预，以防发生恶化。其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病，中西医对其病机认识基本一致。机认识基本一致。因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。率的关键。191 1早期目标治疗早期目标治疗 当出现低血压或血乳酸升高当出现低血压或血乳酸升高4mmol/L4mmol/L的脓毒症患者应的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。（1 1）复苏目标：复苏目标：应在应在6h6h内达到：内达到：中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）8 812mmHg12mmHg；平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg；尿量尿量0.5ml0.5mlkg-1kg-1hr-1hr-1）；）；中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2SvO2）70%70%。20（2 2）复苏液体：复苏液体：可给予晶体液或胶体液可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验容量负荷试验：30min30min内给予晶体液内给予晶体液5005001000mL1000mL或或胶体液胶体液300300500mL500mL，同时监测血压、心率、尿量及，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。量和速度。机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，推荐推荐CVPCVP可达到可达到121215mmHg15mmHg。212 2菌菌-毒毒-炎并治的早期应用炎并治的早期应用 （1 1）针对细菌的抗生素应用）针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒症诊断后，应即一经明确脓毒症诊断后，应即1h1h内静脉使用抗内静脉使用抗生素生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素治疗效果。治疗效果。为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验治疗治疗484872h72h后，应根据微生物培养结果和临床反后，应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗，疗程一般为应选择针对性治疗，疗程一般为7 710d10d。22 对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药需考虑联合用药,疗程一般不超过疗程一般不超过3 35d5d，再根据，再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。培养和药敏试验。23（2 2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。究。中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学似与西医学“内毒素、炎症介质血症内毒素、炎症介质血症”有关，因此在有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到应用，收到“菌毒炎并治菌毒炎并治”的效果。的效果。24许多临床研究显示，许多临床研究显示，血必净注射液血必净注射液早期与抗生素联早期与抗生素联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。推荐剂量：血必净注射液推荐剂量：血必净注射液5050100ml100ml加入加入250ml250ml液体液体静脉滴注，静脉滴注，2 23 3次次/日。日。25 （二）中西医结合治疗高热（二）中西医结合治疗高热高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。反应。中医则认为，脓毒症高热的病机是中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。1使用抗生素和解热镇静剂。使用抗生素和解热镇静剂。2解毒活血中成药：解毒活血中成药：血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250m液体液体静脉滴注，静脉滴注，23次次/日。日。3推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。26（三）抗脓毒性休克治疗（三）抗脓毒性休克治疗 脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。案。中医认为，其归属中医认为，其归属“厥脱证厥脱证”的范畴，的范畴，“正气欲正气欲脱，瘀毒内盛脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。是关键病机之一。因此，中医因此，中医“扶正固脱、活血解毒法扶正固脱、活血解毒法”可。可。271 1早期早期“序贯序贯”与与“集束集束”治疗治疗 “序贯序贯”治疗治疗是指在采取液体复苏、提高是指在采取液体复苏、提高RBCRBC比容（比容（HCTHCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。的方案。在复苏最初在复苏最初6h6h内，如内，如CVPCVP已达已达8 812mmHg12mmHg后，后，但但SvO2SvO2仍未达到仍未达到70%70%，则需输注红细胞悬液使，则需输注红细胞悬液使HCTHCT30%30%；如平均动脉压（；如平均动脉压（MAPMAP）未达）未达65mmHg65mmHg应用应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20g20gkg-kg-1 1min-1min-1）。）。28“集束化集束化”治疗治疗是指将指南中使用重要治疗措施组合在是指将指南中使用重要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括：一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括：尽可能在尽可能在1 12h2h内放置中静脉导管，内放置中静脉导管，CVPCVP和和 ScvO2ScvO2监测；监测；早期血清乳酸水平测定；早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；抗生素使用前留取病原学标本；在在1h1h内开始广谱抗生素治疗；内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸如果有低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，即予液，即予液 体复苏体复苏(20ml/kg)(20ml/kg)，6h6h内达到上述目标。内达到上述目标。292 2血管活性药物血管活性药物经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压应使用血管活性药物，需维持平均动脉压606065mmHg65mmHg。可选用去甲肾上腺素（可选用去甲肾上腺素（0.01g0.01gkg-1kg-1min-1min-1开始，开始，最大可达最大可达5g5gkg-1kg-1min-1min-1）和多巴胺）和多巴胺（5g5gkg-1kg-1min-1min-1开始，最大可达开始，最大可达20g20gkg-kg-1 1min-1min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.010.010.04U/min0.04U/min）。）。303 3扶正固脱法扶正固脱法生脉注射液或参麦注射液生脉注射液或参麦注射液100ml，加，加250ml液体，液体，静脉滴注。静脉滴注。独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。鼻饲。有阳脱之象者可用参附汤。有阳脱之象者可用参附汤。314 4活血解毒，祛邪扶正活血解毒，祛邪扶正血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250ml液液体静脉滴注，体静脉滴注，23次次/日。日。325 5糖皮质激素糖皮质激素脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松予氢化可的松200300mg/d，分，分34次给次给药，连续药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。氢化可的松优于地塞米松。当不需要应用血管加压药物时，应停用类当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。固醇药物治疗。除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。脓毒症。336 6碳酸氢钠碳酸氢钠严重酸中毒（如血严重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克难以纠）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予给予5%碳酸氢钠使血碳酸氢钠使血PH纠正至接近纠正至接近7.35左右，左右，可少量（如可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用）多次静脉滴注，避免过量应用（如血（如血PH7.45），防止氧解离曲线左移，加重），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。组织缺氧。347 7山莨菪碱山莨菪碱当血乳酸当血乳酸4mmol/l，指压试验，指压试验3s，皮肤发，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱注射山莨菪碱10mg，34次次/日。日。相对禁忌相对禁忌：血容量不足，血压、心输出量低；血容量不足，血压、心输出量低；休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩 作用已不明显；作用已不明显；连续用药数次，病情未见好转。连续用药数次，病情未见好转。358 8控制血糖控制血糖无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），），4.46.1mmol/L（80110mg/dl）最佳。）最佳。早期每隔早期每隔3060分钟测定一次血糖，稳定分钟测定一次血糖，稳定后每后每4小时测定一次。小时测定一次。36（四）严重脓毒症的抗凝治疗（四）严重脓毒症的抗凝治疗凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。中医学认为，此为中医学认为，此为“血瘀证血瘀证”，应遵循，应遵循“气血相气血相关理论关理论”治疗。治疗。371 1低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钠低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，皮下注射，1次次/12h；或；或低分子肝素钙低分子肝素钙5000U，皮下注射，皮下注射，1次次/12h。使用过。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用程中应监测患者的凝血功能，应用710d。2 2活血解毒中成药活血解毒中成药 血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250毫升液体静脉毫升液体静脉 点滴，点滴，23次次/日。日。3 3推荐方药：推荐方药：芪参活血颗粒芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当，由丹参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。归等药物组成，用于气虚血瘀证。血府逐瘀汤血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；，主要用于瘀毒互结证；犀角地黄汤犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。，用于热毒瘀结证。38（五）肠道功能障碍的调理（五）肠道功能障碍的调理严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性放，引起和加重失控性SIRS。391推荐方剂：推荐方剂：凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；大承气，用于阳明腑实大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结痞、满、燥、结”；通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。2解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量血必净注射液：推荐剂量100ml，23次次/日。日。3前列腺素前列腺素E1：推荐剂量：推荐剂量10g/日，静脉注射。日，静脉注射。4针灸针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。支沟，实证用泻法，虚证用灸法。40 （六）（六）ARDSARDS的治疗的治疗多项研究表明，通过减少潮气量（多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以）以限制平台压水平，可以改善限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预患者的预后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤。目前，小肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推荐机械通气已经被推荐为为ARDS患者机械通气的原则之一。但有研患者机械通气的原则之一。但有研究提示，过度的减少究提示，过度的减少VT可能会造成呼气末可能会造成呼气末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时呼气末正压（呼气末正压（PEEP），以避免这些肺泡再），以避免这些肺泡再萎陷。萎陷。41中医认为，中医认为，ARDS病机的关键为病机的关键为“肺肠同肺肠同病病”，根据，根据“肺与大肠相表里肺与大肠相表里”的理论，的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。应，减少呼吸机应用时间等。421 1机械通气的使用机械通气的使用 采用低潮气量通气，潮气量采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台，平台压压30cmH2O，PEEP 518cmH2O和允许和允许性高碳酸血症。保证性高碳酸血症。保证PH值值7.27.5，PaO25860mmHg或或SaO290%。2 2肺肠同治肺肠同治 推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。3 3解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量血必净注射液：推荐剂量100ml，23次次/日。日。43