泌尿及男性生殖系统肿瘤本科教材讲课 .ppt

泌尿及男性生殖系统肿瘤泌尿及男性生殖系统肿瘤赣南医学院第一附属医院肿瘤科赣南医学院第一附属医院肿瘤科叶叶 建建 明明淋巴引流淋巴引流-解剖解剖内内 容容1膀胱癌膀胱癌2肾癌肾癌 3前列腺癌前列腺癌45睾丸恶性肿瘤睾丸恶性肿瘤宫颈癌宫颈癌62一、解一、解 剖剖3一、解一、解 剖剖4一、解一、解 剖剖5一、解一、解 剖剖6一、解一、解 剖剖7一、解一、解 剖剖盆腔淋巴结盆腔淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结髂总淋巴结髂总淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结骶前淋巴结骶前淋巴结8髂外淋巴结髂外淋巴结 髂髂外外淋淋巴巴结结围围绕绕在在髂髂外外血血管管的的周周围围，数数目目通常在通常在9-10个个包包括括连连续续的的三三个个群群（外外侧侧、中中间间、内内侧侧群群），每个群约三个淋巴结，每个群约三个淋巴结收收纳纳腹腹股股沟沟浅浅、深深淋淋巴巴结结的的输输出出管管及及腹腹前前壁壁下下部部深深层层、膀膀胱胱、前前列列腺腺或或子子宫宫、阴阴道道上部的部分淋巴管上部的部分淋巴管9髂内淋巴结髂内淋巴结髂髂内内淋淋巴巴结结包包绕绕髂髂内内血血管管，位位于于髂髂内内血血管管分分支附近或位于它们形成的夹角处支附近或位于它们形成的夹角处它它们们中中的的绝绝大大多多数数合合成成一一个个月月牙牙形形的的淋淋巴巴链链，正正对对着着前前方方，走走行行于于骶骶髂髂关关节节前前方方，向向下下进进入坐骨大孔下部入坐骨大孔下部收收纳纳大大部部分分盆盆壁壁、盆盆腔腔脏脏器器、会会阴阴深深部部及及臀臀部深淋巴管部深淋巴管 10骶前淋巴结骶前淋巴结 位于骶骨前方位于骶骨前方收收纳纳盆盆后后壁壁、直直肠肠、前前列列腺腺或或子子宫宫的的淋淋巴巴管，其输出管也注入髂总淋巴结管，其输出管也注入髂总淋巴结11髂总淋巴结髂总淋巴结 髂髂总总淋淋巴巴结结的的数数量量通通常常有有4-74-7个个，分分布布于于髂髂总血管周围总血管周围按按分分布布位位置置和和输输入入淋淋巴巴管管分分成成外外侧侧、中中间间和内侧群和内侧群通通过过髂髂内内、髂髂外外、骶骶前前淋淋巴巴结结的的输输出出管管，收收集集下下肢肢、盆盆部部、腹腹壁壁下下部部的的淋淋巴巴，其其输输出管注入腰淋巴结出管注入腰淋巴结 12一、解一、解 剖剖13一、解一、解 剖剖14一、解一、解 剖剖15一、解一、解 剖剖16二、膀二、膀 胱胱 癌癌膀胱的淋巴引流：膀胱粘膜下层的淋巴组织汇集成较膀胱的淋巴引流：膀胱粘膜下层的淋巴组织汇集成较大的淋巴管注入膀胱底部和后壁，再引流至髂内淋巴大的淋巴管注入膀胱底部和后壁，再引流至髂内淋巴结和腹主动脉分叉处淋巴结，前部淋巴管注入髂内淋结和腹主动脉分叉处淋巴结，前部淋巴管注入髂内淋巴结，后部及三角区淋巴管多注入髂外淋巴结，少数巴结，后部及三角区淋巴管多注入髂外淋巴结，少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或者骶前淋巴结。注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或者骶前淋巴结。17二、膀二、膀 胱胱 癌癌单纯放疗的适应症单纯放疗的适应症1.进展期膀胱癌进展期膀胱癌2.有手术禁忌症的患者有手术禁忌症的患者3.拒绝手术的患者拒绝手术的患者4.术后局部复发的患者术后局部复发的患者18二、膀二、膀 胱胱 癌癌术前放疗的适应症术前放疗的适应症1.肿瘤较大预计不能手术不能切除者肿瘤较大预计不能手术不能切除者2.肿瘤扩散到膀胱外围组织肿瘤扩散到膀胱外围组织3.浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌4.多分或者复发的膀胱癌多分或者复发的膀胱癌19二、膀二、膀 胱胱 癌癌术后放疗的适应症术后放疗的适应症1.手术切缘阳性者手术切缘阳性者2.盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性20二、膀二、膀 胱胱 癌癌定位：定位：1.排空膀胱或者充盈膀胱排空膀胱或者充盈膀胱2.25%泛影葡胺膀胱造影泛影葡胺膀胱造影21放疗技术放疗技术l膀胱充盈：保护肠道，但射野大；膀胱充盈：保护肠道，但射野大；l膀胱排空：射野小膀胱排空：射野小l剂量：根治剂量剂量：根治剂量-64-66Gyl术前放疗术前放疗-40-50Gyl术后辅助术后辅助-50Gyl术后残留术后残留-50Gy+局部缩野推量至根治量局部缩野推量至根治量l常规分割，分次剂量为常规分割，分次剂量为1.82Gy/次，次，1次次/天，天，5次次/周周 22二、膀二、膀 胱胱 癌癌常规设野：前一后二、三野夹角、四野盒式常规设野：前一后二、三野夹角、四野盒式三维适形：三维适形：GTVGTV临床可见肿瘤、临床可见肿瘤、CTV1CTV1（盆腔预防照射（盆腔预防照射范围）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相范围）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相应尿道）、区域淋巴结（膀胱的区域淋巴结指髂内、应尿道）、区域淋巴结（膀胱的区域淋巴结指髂内、髂外和闭孔淋巴结）。髂外和闭孔淋巴结）。CTV2CTV2（缩野加量范围）包括膀（缩野加量范围）包括膀胱或部分膀胱及周边胱或部分膀胱及周边2cm2cm外放边界。外放边界。23二、膀二、膀 胱胱 癌癌正常组织的放疗耐受参考剂量为：正常组织的放疗耐受参考剂量为：1.直肠：直肠：V5050%V6040%V7025%2.股骨头：股骨头：V4560%V6030%3.小肠：小肠：最大量最大量52GyV505%4.结肠：结肠：最大量最大量55GyV5010%24二、膀二、膀 胱胱 癌癌放疗不良反应放疗不良反应1.1.急性反应急性反应 放射性膀胱炎、直肠炎及膀胱溃疡放射性膀胱炎、直肠炎及膀胱溃疡2.2.后期并发症后期并发症 血尿、膀胱挛缩、阴道膀胱瘘、膀血尿、膀胱挛缩、阴道膀胱瘘、膀胱直肠瘘胱直肠瘘25三、肾三、肾 癌癌位于腹膜后间隙脊柱两旁位于腹膜后间隙脊柱两旁的上部。的上部。右肾由于肝脏关系比左肾右肾由于肝脏关系比左肾略低略低1-2厘米。正常肾脏厘米。正常肾脏上下移动均在上下移动均在1-2厘米范厘米范围以内。围以内。左肾上端平左肾上端平T11下缘，下下缘，下端平端平L2下缘。右肾比左肾下缘。右肾比左肾低半个椎体。右肾上端平低半个椎体。右肾上端平T12，下端平，下端平L3。26三、肾三、肾 癌癌肾脏的淋巴引流：肾实质的淋巴经肾脏的淋巴引流：肾实质的淋巴经4-5支淋巴管沿血支淋巴管沿血管汇入肾窦，在肾门处汇集成集合管随静脉走行，管汇入肾窦，在肾门处汇集成集合管随静脉走行，引流至主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。引流至主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。肾上极表面的淋巴管可经膈肌注入后纵膈淋巴结。肾上极表面的淋巴管可经膈肌注入后纵膈淋巴结。27三、肾三、肾 癌癌常规术后辅助放疗无明显的临床获益。常规术后辅助放疗无明显的临床获益。术后补充放疗：术后补充放疗：1.原发肿瘤无法切除；原发肿瘤无法切除；2.原发肿瘤切除不彻底，瘤床有肉眼残留、原发肿瘤切除不彻底，瘤床有肉眼残留、切缘镜下残留切缘镜下残留28三、肾三、肾 癌癌姑息性放疗：姑息性放疗：1.晚期肾癌无法切除，造成严重的压迫症晚期肾癌无法切除，造成严重的压迫症状、剧痛及血尿不止者；状、剧痛及血尿不止者；2.有脑、骨等原处脏器转移；有脑、骨等原处脏器转移；3.术后复发。术后复发。29三、肾三、肾 癌癌放疗：放疗：1.术中金属标记术中金属标记2.范围：限于同侧腹主动脉旁范围：限于同侧腹主动脉旁3.剂量：剂量：术后放疗术后放疗-45-50Gy肉眼或镜下残留肉眼或镜下残留-50-60Gy姑息性照射姑息性照射30-40Gy4.常规分割，分次剂量常规分割，分次剂量1.82Gy/次，次，1次次/天，天，5次次/周周30四、前四、前 列列 腺腺 癌癌前列腺的左右，由许多韧带和前列腺的左右，由许多韧带和筋膜固定，从而决定了它位置隐筋膜固定，从而决定了它位置隐蔽的特点。蔽的特点。前列腺分为前列腺分为5叶，分别称作前叶，分别称作前叶、中叶、后叶和两侧叶，其中叶、中叶、后叶和两侧叶，其中前叶很小，位于左右两侧叶和尿前叶很小，位于左右两侧叶和尿道之间。后叶位于中叶和两侧叶道之间。后叶位于中叶和两侧叶的后面。前列腺经常产生增生的的后面。前列腺经常产生增生的部位主要是中叶和两个侧叶。部位主要是中叶和两个侧叶。31四、前四、前 列列 腺腺 癌癌前列腺淋巴引流：前列腺淋巴引流：第一组：沿髂内动脉至髂外淋巴结（外、中、内侧第一组：沿髂内动脉至髂外淋巴结（外、中、内侧链，内侧链有一附属淋巴结链，即闭孔淋巴结，为链，内侧链有一附属淋巴结链，即闭孔淋巴结，为前列腺癌淋巴转移第一站）前列腺癌淋巴转移第一站）第二组：自前列腺背部离开前列腺，进入骶侧淋巴第二组：自前列腺背部离开前列腺，进入骶侧淋巴结，最终汇入髂总淋巴结结，最终汇入髂总淋巴结第三组：通过膀胱旁淋巴结引流至髂内淋巴结第三组：通过膀胱旁淋巴结引流至髂内淋巴结3233四、前四、前 列列 腺腺 癌癌根治性手术根治性手术根治性放疗根治性放疗内分泌治疗内分泌治疗抗雄激素治疗抗雄激素治疗化疗化疗34四、前四、前 列列 腺腺 癌癌1.放疗方式：外照射、近距离放疗、质子放疗放疗方式：外照射、近距离放疗、质子放疗2.IMRT、IGRT、3D-CRT3.剂量：剂量：低危低危-73-79Gy、中高危、中高危-76-80Gy、高危、高危者盆腔淋巴结引流区者盆腔淋巴结引流区-54-56Gy4.常规分割，分次剂量常规分割，分次剂量2-2.5Gy/次，次，1次次/天，天，5次次/周周35二、膀二、膀 胱胱 癌癌正常组织的放疗耐受参考剂量为：正常组织的放疗耐受参考剂量为：1.直肠：直肠：V6050%V7025%2.股骨头：股骨头：V5010%3.膀胱：膀胱：V6050%V7025%4.阴茎球部：阴茎球部：平均剂量平均剂量52.5Gy36四、前四、前 列列 腺腺 癌癌放疗：放疗：1.膀胱充盈膀胱充盈2.GTV原发肿瘤原发肿瘤3.CTV包括整个前列腺及其包膜。中危或高危患者，包括整个前列腺及其包膜。中危或高危患者，还需包括精囊。对于淋巴结转移可能性还需包括精囊。对于淋巴结转移可能性15%，或，或者者T2c-T4期并且期并且Gleason评分评分6的局限期前列腺癌患的局限期前列腺癌患者者CTV可以考虑包括盆腔淋巴引流区。可以考虑包括盆腔淋巴引流区。4.PTV：前列腺和精囊：前列腺和精囊：CTV外放，后方为外放，后方为5mm，其他方向为其他方向为8mm。盆腔淋巴引流区：。盆腔淋巴引流区：CTV外放，头外放，头脚方向为脚方向为10mm，前后左右为，前后左右为710mm。37五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤精索：睾丸动精索：睾丸动脉、蔓状静脉脉、蔓状静脉丛、输精管、丛、输精管、旋髂动脉、生旋髂动脉、生殖股神经分支、殖股神经分支、髂腹股沟神经髂腹股沟神经汇合形成。汇合形成。38五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤39五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤睾丸睾丸动静静脉及淋巴回流脉及淋巴回流40五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤淋巴引流：淋巴引流：睾丸的淋巴睾丸的淋巴网分为深、浅两层。网分为深、浅两层。深层深层淋巴网来自淋巴网来自睾丸睾丸实质和附睾实质和附睾，沿着精索，沿着精索上行达上行达腹膜后腹膜后，顺着腰，顺着腰大肌上行至大肌上行至第第4 4腰椎水平腰椎水平，跨过输尿管后再分支向跨过输尿管后再分支向上，向内进人上，向内进人腹主动脉腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。旁和下腔静脉旁淋巴结。两侧睾丸两侧睾丸的淋巴引流的淋巴引流均终止于下腔静脉外侧均终止于下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹膜后淋主动脉之间。腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸巴结可通过乳糜池及胸导管到导管到纵隔和左锁骨上纵隔和左锁骨上淋巴结淋巴结41五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤一、生殖细胞肿瘤一、生殖细胞肿瘤1.1.精原细胞瘤精原细胞瘤2.2.非精原细胞瘤非精原细胞瘤 (1)(1)胚胎癌胚胎癌(2)(2)畸胎瘤畸胎瘤(3)(3)绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌(4)(4)卵黄囊瘤（内胚窦癌）卵黄囊瘤（内胚窦癌）(5)(5)混合型生殖细胞瘤混合型生殖细胞瘤二、非生殖细胞肿瘤二、非生殖细胞肿瘤42五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤放射治疗是放射治疗是I和和IIA-IIB期的标准治疗，期的标准治疗，IIC和和III期以化疗为主。期以化疗为主。I期术后给予腹主动脉旁淋巴结区放射治疗，剂期术后给予腹主动脉旁淋巴结区放射治疗，剂量量DT20-30Gy很少出现纵膈复发，无需纵膈预防照射很少出现纵膈复发，无需纵膈预防照射既往有睾丸下降不全、盆腔手术、腹股沟区和阴既往有睾丸下降不全、盆腔手术、腹股沟区和阴囊手术者不适合单纯腹主动脉旁照射囊手术者不适合单纯腹主动脉旁照射IIA-IIB期需行期需行“狗腿子野狗腿子野”照射，照射，DT20-30Gy，缩野补量，缩野补量6Gy马蹄肾患者不宜放疗，改化疗。马蹄肾患者不宜放疗，改化疗。43五、睾丸恶性肿瘤五、睾丸恶性肿瘤p照射野照射野p“狗腿野狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结p上界：上界：T10T10下缘，下缘，p两侧界：体中线各旁开两侧界：体中线各旁开4 45cm5cmp健侧在健侧在L5L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm2cm交点之交点之连线，患侧向下延伸至连线，患侧向下延伸至L4L4下缘与与髋臼外缘连线。然下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下p下界：闭孔下缘下界：闭孔下缘 p腹主动脉旁照射野腹主动脉旁照射野p上界：上界：T10T10下缘下缘p下界：下界：L5L5下缘下缘p两侧界：体中线各旁开两侧界：体中线各旁开4-5cm4-5cm44