糖尿病足诊治孙致远 .ppt

糖尿病足的诊治孙致远孙致远糖尿病足糖尿病足（溃疡合并感染）作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。是涉及多学科的临床科学难题，治疗困难，医疗费用高。临床处理时需明确主要病因，确定类型以及是否合并感染，并根据分级采取相应治疗及处置。糖尿病足的防治需综合性治疗，预防的重点筛查和纠正危险因素。概况概况 “糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。WHO 定义定义是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一、是糖尿病患者；第二、是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽）；第三、是伴有一定下肢神经或/和血管病变。糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。解析解析糖尿病患者一生中足溃疡的发生率为15%，每年的发病率2%，有感觉神经病变的可达6%。糖尿病足溃疡截肢（趾）患者占所有截肢的85%，接近1/6的糖尿病足溃疡患者最终接受截肢。并且有些糖尿病神经病变足溃疡在截止前就死亡。11王玉珍，许樟荣，第五届国际血管外科暨第一届国际糖尿病血管疾病会议纪要J.中华糖尿病杂志，2005,2:152-153.流行病学（一）流行病学（一）国外资料显示：所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。美国每年的非创伤性截肢中，一半以上是糖尿病所致。85%的截肢起源于溃疡。降低足溃疡的发病，就可以降低截肢率。2糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大，在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗花费的总和。3而在我国2010年39家三甲医院的调查，非创伤截肢中40%是糖尿病组引起，患者平均住院33d，平均医疗费用为2.6万元。2 许樟荣等译，糖尿病足国际临床指南，北京：人民军医出版社，2003,6-9.3 Boulton AJ,The diabetic foot:from art to science.Diabetologia,2004,47:1342-1352.流行病学（二）流行病学（二）糖尿病足的病理生理是复杂的，其中有糖尿病引发的周围神经和血管病变是最基础的病变，其他病变多为继发。发病因素：神经病变、关节变形（足畸形）、外伤、压力和周围血管病变。其中前三者占据63%。而周围血管病变占33%，为独立的危险因子。44刘志国，糖尿病足溃疡诊治进展，中华损伤与修复杂志，2012年7卷，2：68-69.病理生理（一）病理生理（一）溃疡形成后，创面小动脉周围的炎症反应级炎性细胞聚集是其特征。延迟愈合的创面中基质蛋白酶（MMPs）升高，基质蛋白酶抑制剂（TIMPs）降低，某些生长因子降低，如转化生长因子（TGF-）。有研究结果显示，MMP-9是由中性粒细胞和巨噬细胞分泌的，而这两者是炎症反应的重要参与细胞。5 创面中MMP-9升高和TIMP-1降低预示着糖尿病足溃疡的愈合能力降低。5 白艳峰，尤红，肝纤维化成形中MMPs和TIMPs的动态变化及治疗进展J，肝脏，2009,14（2）:162-164.病理生理（二）病理生理（二）病理生理（三）病理生理（三）10%的患者在就诊时就存在不同程度的周围神经病变，10年后约50%的患者会发生周围神经病变。感觉迟钝既是发生足溃疡的重要原因，也是患者不能及时就诊的原因。糖尿病患者发生周围血管病变是非糖尿病患者的两倍，病变的严重程度和预后也差，股部以下血管均可受累。有周围血管病变的患者再患糖尿病就更容易发生足溃疡。66Mohler ER 3rd.The rapy in sight：peripheral arterial disease an diabetesfrom pathogenesis to treatm ent guidelines J Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2007，4(3)：151162分类与分级（一）分类与分级（一）糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变、血管病变和感染。根据病因可分为：7 神经性：神经病变在病因上起主要作用。这种足通常血液 循环良好，是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动佳，溃疡发生在足底压力增高处，如出现在有胼胝的部位。缺血性：较少见。混合性：神经-缺血性往往伴有周围神经病变和周围血管病变，足是冰凉的，可伴有休息时疼痛，溃疡好发于足的边缘处。根据病情严重程度，可进行分级。7 许樟荣，于世界糖尿病日重谈糖尿病足的诊治与预防，中华内分泌代谢杂志，2005年12月第21卷，6:491-493.分类与分级（二）分类与分级（二）Wagner经典分级方法经典分级方法分级分级临床表现临床表现0有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1表面溃疡，临床无感染表面溃疡，临床无感染2较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染3深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4局限性坏疽（足跟、趾或前足背）局限性坏疽（足跟、趾或前足背）5全足坏疽全足坏疽分类与分级（二）分类与分级（二）TEXAS大学分级法8 近年来，为了更好的评估糖尿病足的分型和预后，一些新的诊断和分类标准被提出。该类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，并考虑了病因和程度两方面因素。8杨牟，宋福波，下肢缺血性疾病的诊治-糖尿病下肢血管病变，中国临床医生，2009年第37卷，12:20-24分类与分级（二）分类与分级（二）分级方法分期1溃 疡 史A无感染、缺血2表面溃疡B 感 染3深及肌腱C 缺 血4骨、关节D 感染 并 缺血TEXAS大学分级法Foster分级法9 最近，英国的Foster等提出了一系列简单易记的分类方法：1级：正常；2级：高危的足；3级：溃疡的足；4级：合并感染的足；5级：坏死的足。9杨牟，宋福波，下肢缺血性疾病的诊治-糖尿病下肢血管病变，中国临床医生，2009年第37卷，12:20-24分类与分级（二）分类与分级（二）治疗（一）治疗（一）六环六环：改善循环、控制血糖、抗感染、局部：改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗清创换药、营养神经、支持治疗一般措施 控制监测血糖、高血压，纠正血脂等。严禁吸烟，戒酒，改善营养不良状态和纠正低蛋白。避免损伤，适当活动，患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免加重组织缺氧和坏死。注意足的检查和护理，是否发生感觉异常、皮肤粗糙、破损及畸形。治疗（二）治疗（二）整体接触模具（total contact casting,TCC）：足底减压对溃疡愈合非常重要，足趾减压较中足和后足相对容易些。TCC可以分散压力，减轻剪切力和水肿，也可减少活动。随机前瞻性研究显示：用TCC治疗12周愈合率（89.5%）明显高于不用TCC治疗组（65%）。10遗憾的是目前包括美国在内的糖尿病足治疗中心很少将TCC作为常规治疗。不适合缺血性溃疡。10Armstrong DG，Nguyen HC，Lavery LA，et a1 Off-loading the diabetic foot wound：a randomized clinical trial J Diabetes Care 2001，24(6)：1019 1022 治疗（三）治疗（三）外科清创治疗：对于保守无效的溃疡外科治疗是必须的。手术可分为预防性手术和治疗性手术。*预防性手术主要应用于从力学上减轻可能发生溃疡部位的压力，如关节固定，跟腱延长术。但由于术后压力后移引起新的溃疡，远期效果不佳，患者接受程度差，需谨慎选择。1111Mueller M J，Sinacore DR，Hastings M K，et a1Effect of Achillestestendon lengthening on neuropathic plantar ulcers A randomized clinical trial JJ Bone Joint Surg Am，2003，85-A(8)：1436一l445治疗（三）治疗（三）治疗性（修复）手术 清创对于创面愈合至关重要，包括去除过度增生的上皮、坏死组织和骨骼肌腱。目的：制造一个急性新鲜的创面环境，以利于启动创面愈合的程序。严格设计的前瞻性对照研究显示，每周清创比很少清创有着更高的创面愈合率。1212Steed D LClinical evaluation of recombinant hum an plateletderived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers JDiabetic Ulcer Study Group J Vasc Surg，1995，21(1)：71-78 治疗（三）治疗（三）糖尿病足的修复手术主要包括血管重建、创面修复、关节成形、跟腱延长以及截肢。血管重建主要有：血管内膜切除，血管旁路转流、血管介入球囊扩张和支架等。创面修复按部位可分为前足、中足和后足，也有按解剖、功能和修复难度分为7个亚单位。方式主要是皮瓣转移术，但受限于自身的糖尿病血管病变影响手术成功率。关节成形种类繁多，如足踇趾关节成形术、三关节融合等。治疗（三）治疗（三）截肢手术 分为大截肢和小截肢，区别为截肢平面是否在踝上或者踝下。目的：主要是尽可能通过手术减少大截肢。外科干预使原来不可治愈的糖尿病足溃疡得到诊治，而且外科手术加速了溃疡愈合的进程，大大降低了截肢率。1313 Home PDSurgery and the prevention of limb loss in diabetes JBr J Surg，2009，96(3)：227-228治疗（四）治疗（四）抗感染治疗 感染在糖尿病足的病程进展中占有重要地位，以下因素存在时需考虑感染：1、从溃疡处用探及骨组织试验阳性、2、溃疡持续时间超过30d、3、反复发生溃疡、4、足外伤引起的溃疡、5、感染的足病合并缺血性改变。6、以往截肢史、保护性神经感觉消失、肾功能异常、有赤足行走时。1414 Lipsky BA，Berendit AR，Cornia PB，美国感染性疾病学会，2012糖尿病足溃疡合并感染的临床诊治指南，Clin Infect Dis，2012，54:1679-1684；治疗（四）治疗（四）糖尿病足感染使用抗生素的原则是：15 1、治疗开始在未知病原菌的情况下使用广谱抗生素。2、对于严重感染者主张静脉给药，联合应用。3、病原菌确定后，抗生素应实现从广谱至窄谱，联合至单一的转变。4、对于威胁肢体的严重感染可用美罗培南、亚胺培南、万古霉素。5、对已有下肢血管病变者，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度。15孟凡庆，股动脉注射山莨菪碱及普鲁卡因治疗糖尿病下肢血管病变的研究与护理，J，中国社区医师，2010,18：190-190.治疗（五）治疗（五）营养神经、改善足部微循环、动脉重建、高压氧、组织工程皮肤治疗糖尿病足也有较好的疗效。结语结语糖尿病足溃疡的发病率越来越高，有较高的截肢率。由于神经和血管病变，溃疡修复较其他创面困难，多学科协作诊治已成为共识。治疗方面血管重建和外科创面修复是保肢最重要的环节，对溃疡的愈合、防治感染和复发、避免截肢以及降低治疗费用有着重要的意义。