抗生素的合理应用从基础到临床 .ppt

抗生素的合理应用抗生素的合理应用 从基础到临床从基础到临床浙江中医药大学附属广兴医院杭州市中医院临平分院重症医学科郑文龙主要内容常用抗菌药物复习抗菌药物滥用的现状合理使用抗菌药物的基本原则3抗抗 菌菌 药药 物物一一类具有抑制或具有抑制或杀灭其他微生物作用的物其他微生物作用的物质抗生素抗生素由由细菌、霉菌或其它微生物菌、霉菌或其它微生物在生命活在生命活动过程程中所中所产生生半合成抗生素半合成抗生素合成合成类抗菌抗菌药物物抗菌药物作用机制阻断细胞壁合阻断细胞壁合成如：成如：内酰胺内酰胺类、万古霉素类、万古霉素等等损伤细胞损伤细胞浆膜影响浆膜影响通透性：通透性：如多粘菌如多粘菌素、两性素、两性霉素和制霉素和制菌霉素等菌霉素等阻断阻断RNA、DNA的合成如的合成如喹诺酮类、利喹诺酮类、利福平、甲硝唑福平、甲硝唑等等影响叶酸代谢影响叶酸代谢如磺胺类、异如磺胺类、异烟肼、乙胺丁烟肼、乙胺丁醇等醇等阻断核糖体蛋白阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷合成如氨基糖苷类、四环素类、类、四环素类、氯霉素等氯霉素等常用抗菌药物常用抗菌药物6常用抗菌药物常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽和脂肽类合成抗菌药喹诺酮类磺胺类抗菌药物硝基咪唑类噁唑烷酮类甘氨酰环素类 Tiger7-内酰胺类抗菌作用机制内酰胺类抗菌作用机制 青霉素类和头孢菌素类等与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白（PBPs)结合，进而抑制转肽酶的转肽作用，阻断了交叉联接，导致细菌细胞壁缺损。水分不断向高渗的胞浆内渗透，致使细菌膨胀、变形，在自溶酶影响下，细菌破裂溶解而死亡8-内酰胺类抗菌作用机制内酰胺类抗菌作用机制G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感。G细菌细胞壁粘肽含量少（10%）敏感性低。繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强。人和动物细胞无细胞壁-内酰胺类对人和动物毒性低。青霉素类甲氧西林？甲氧西林？甲氧西林？甲氧西林？青霉素的特殊注意事项u青霉素与SLE、多肌炎、成人Stills病等与SLE等的抗原结构具有同源性，加重免疫反应 加重病情导致稳定的红斑狼疮复发或诱发。其它药物，如肼苯哒嗪、异烟肼、苯妥英钠等。u半抗原 VS 全抗原第一次接触即发生型变态反应型变态反应过去认为是隐性接触史，但发生当时体内检测不到抗原现在认为天然青霉素具有完全抗原性 头孢菌素类头孢羟氨苄头孢丙烯头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯各类头孢菌素的区别各类头孢菌素的区别一代一代二代二代三代三代四代四代抗菌谱抗菌谱阳性菌阳性/阴性菌阴性菌阴性/阳性菌-内酰胺酶稳定性(I类酶)不稳增加稳定稳定肾功能影响大 降低 小小2024/6/1612第四代头孢菌素第四代头孢菌素主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，产染色体酶的细菌有效产ESBL的细菌效果不理想，也不适用于厌氧菌感染。头孢吡肟对产ESBL的细菌和厌氧菌有效。对G球菌作用增强。13头孢菌素与头孢菌素与双硫仑样反应双硫仑样反应14 双硫仑双硫仑（disulfiram，商品名为Antabuse）：双硫醒、酒畏、戒酒硫，是一种戒酒药物。也是橡胶的硫化催化剂。1948年，人们发现双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部潮红、头痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。利用这一特点，双硫仑被作为酒精增敏药用于戒酒。双硫仑样反应：双硫仑样反应：是由于应用药物（如，头孢类，硝基咪唑类抗生素）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。其它-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂能保护与其内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的组合的-内酰胺类抗生素，使内酰胺类抗生素，使其不被其不被-内酰胺酶水解，继续内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。2024/6/1616舒巴坦？酶抑制剂酶抑制剂2024/6/1617 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用抑酶作用抑酶作用 进入进入进入进入CSF CSF 国国国国 产产产产 稳定性稳定性稳定性稳定性 好好好好 好好好好 差差差差 他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽可能一致。排泄途径等应很相近，尽可能一致。药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。酶抑制剂不能解决所有与酶抑制剂不能解决所有与-内酰胺酶有关的内酰胺酶有关的 耐药问题。耐药问题。2024/6/1619酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染21碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素硫霉硫霉素（素（16%16%）链霉菌发酵液中分离到的新型链霉菌发酵液中分离到的新型-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素，其母核为素，其母核为“碳青霉烯碳青霉烯”抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低但是稳定性极差但是稳定性极差侧链改造侧链改造甲基硫霉素甲基硫霉素 脒基衍生物脒基衍生物=ImipenemImipenem能被肾小管去氢肽酶所分解能被肾小管去氢肽酶所分解22亚胺培南（亚胺培南（ImipenemImipenem）u对几乎所有的对几乎所有的内酰胺酶十分稳定内酰胺酶十分稳定，不能对抗金属，不能对抗金属酶酶和主动泵出耐药机制和主动泵出耐药机制u对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性u抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用u对多数葡萄球菌属、链球菌属敏感，对多数葡萄球菌属、链球菌属敏感，MRSAMRSA敏感性差敏感性差u对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强u对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素林霉素屎肠球菌和嗜麦芽窄食假单胞菌屎肠球菌和嗜麦芽窄食假单胞菌天然耐药天然耐药23亚胺培南亚胺培南用量0.5-1.0 Q8-12h,0.5-1.0 Q8-12h,总量总量4.0/d4.0/d；肾功能不；肾功能不全全需要需要调整调整剂量剂量不良反应过敏反应：皮疹、发热及腹泻过敏反应：皮疹、发热及腹泻与与-内酰胺类有交叉过敏反应内酰胺类有交叉过敏反应可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故应，故不适用不适用于治疗中枢神经系统感染于治疗中枢神经系统感染 严重严重CNSCNS反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用药药碳青霉素碳青霉素类类指指征和反指征征和反指征u推荐推荐使用碳青霉烯的情况：使用碳青霉烯的情况：危及生命的严重危及生命的严重感染、特别是混合感染的感染、特别是混合感染的经验性治疗；经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染不明不明致病菌所致的免疫缺陷者严重致病菌所致的免疫缺陷者严重感染感染u不能使用碳青霉烯的情况：不能使用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和和VRE感染；感染；非难治菌感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。非危及生命的严重感染的一线治疗。氨基糖甙类氨基糖甙类其它类其它类28万古霉素组织浓度VS替考拉宁肾毒性喹诺酮类药物分类喹诺酮类药物分类传统分类法第一代:萘啶酸第二代:吡哌酸第三代:氟喹诺酮类药物。新分类法原第一、二代合称为一代；将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；第三代则在第二代基础上增加了抗革兰阳性球菌的活性；第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星30第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。2024/6/1631莫西沙星适应症莫西沙星适应症成人(18岁)上呼吸道和下呼吸道感染，如急性窦炎，慢性支气管炎急性发作，社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。复杂腹腔感染包括混合细菌感染，如脓肿32泌泌尿系感染？Nope喹诺酮类药物的喹诺酮类药物的注意点注意点 毒副作用胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。光过敏注意事项注射速度肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。33大环内酯类大环内酯类 具大环内酯环具大环内酯环14元环元环 红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素、地红霉素、地红霉素15元环元环 阿奇霉素阿奇霉素16元环元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点大环内酯类特点抗菌谱抗菌谱窄窄。对对G+作用强，对作用强，对G-球菌、厌氧菌具一球菌、厌氧菌具一定作用定作用,对非典型对非典型胞内病原体胞内病原体（支原体、衣原体、（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用军团菌等）具良好作用快效抑菌剂快效抑菌剂口服吸收口服吸收,组织分布广，组织分布广，胞内浓度高胞内浓度高、难入、难入CSF不良反应不良反应少少，酯化物肝毒性较明显，酯化物肝毒性较明显现在仍在使用磺胺类药物现在仍在使用磺胺类药物SMZ co尿路感染、诺卡放线菌病联合用药嗜麦芽窄食单胞菌和多重耐药不动杆菌卡氏肺孢子虫病柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎SD醋酰磺胺使用注意碱化尿液磺胺类药物“同气连枝”交叉耐药交叉过敏37抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状脑内巨大血肿引流术后用不用抗菌药物？喉癌全麻术后当天医嘱执行单依诺肝素潘妥拉唑强的松龙血常规、PTT胰岛素氯化钾5%GS1000ml安乃近血气分析心电图抬高床头30物理治疗中华中华医学会认证医学会认证我们呢？抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素43药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院24H抗生素使用抗生素使用横断面调查横断面调查当天住院病人当天住院病人1138人人使用使用药物药物605种次种次458例使用抗菌药物例使用抗菌药物抗生素抗生素使用率使用率39.5%我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况2024/6/164485家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查 （美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）滥用抗生素的原因 经济利益驱使 生产厂家及广告的负面影响 临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视？抗菌药物滥用的后果高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支2024/6/1646合理使用抗菌药物的基本原则合理使用抗菌药物的基本原则合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。2024/6/1648合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低安全、有效、简便、及时、经济合理应用抗生素合理应用抗生素的基本内容的基本内容科学认识感染性疾病树立正确的抗感染思路正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗菌药物合理进行预防用药2024/6/16532024/6/1654科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病发热性疾病：2024/6/1655科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病不明原因发热：2024/6/1656科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。合理应用抗生素合理应用抗生素的基本内容的基本内容科学认识感染性疾病树立正确的抗感染思路正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗菌药物合理进行预防用药2024/6/1657树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路尽早尽早确定致病原确定致病原 规范留取标本规范留取标本 培养病原培养病原 测定药敏测定药敏 结合临床评价结合临床评价 依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案科学的给药方案科学的给药方案 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 联合用药联合用药2024/6/1659尽早确立病原学 送检标本：v 粪便 感染性腹泻v 尿液 尿路感染v 脑脊液 颅内感染v 血液 菌血症v 骨髓液 菌血症v 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本v引流液、灌洗液 相关部位感染v留置体内的血管 相关部位感染 导管等确立病原菌标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；（3）尿培养要避免污染，不可送沉渣（4）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、其他体液标本放于4冰箱。(5）应急方法：涂片G（Gram）染色染色兰色（+）红色G-抗酸染色红色检出结核杆菌及分支杆菌。如怀疑隐球菌感染应行墨汁染色2024/6/1661血培养基本要求：寒战时采血，高峰时采血，阳性率反而下降同时送检3份血样（至少二份），采样间隔时间15min。至少连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。62痰培养基本要求：v 筛选痰液的标准v 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野v 或两者之比为1：2.5v 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义v 痰细菌定量培养：病原菌106cfu/ml抗感染思路抗感染思路 关于经验治疗关于经验治疗患者的病情严重患者的病情严重程度程度依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参见参见抗生素临床应用指导原则当地当地和医院的细菌流行病学特点可能的耐药情况和医院的细菌流行病学特点可能的耐药情况既往抗生素既往抗生素暴露情况暴露情况既往抗生素既往抗生素治疗反应治疗反应患者的基础情况患者的基础情况经验治疗经验治疗不是根据不是根据个人意愿个人意愿随意随意治疗治疗64tarragona strategy重拳猛击重拳猛击使用广谱、强效抗生素治疗严重感染（败血症，免疫使用广谱、强效抗生素治疗严重感染（败血症，免疫功能低下、粒细胞缺乏伴感染）功能低下、粒细胞缺乏伴感染）直达目标：直达目标：根据抗生素的药理学特点选择药物根据抗生素的药理学特点选择药物密切关注密切关注根据微生物学情况及时根据微生物学情况及时“降阶梯降阶梯”因地制宜因地制宜根据细菌流行情况、药敏情况选择，根据培养调整根据细菌流行情况、药敏情况选择，根据培养调整个体化治疗个体化治疗根据有无合并症、暴露情况和既往抗生素使用根据有无合并症、暴露情况和既往抗生素使用65u严重感染：重感染：CNS infection感染性心内膜炎症、化脓性心包炎症感染性心内膜炎症、化脓性心包炎症脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎重度烧伤、多发性创伤、严重复合伤合并重症感染重度烧伤、多发性创伤、严重复合伤合并重症感染混合感染混合感染严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染及蜂窝织炎严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染及蜂窝织炎u有有严重合并症重合并症Sepsis and/or Sepsis shock、respiratory failure、DIC，etc.66免疫功能低下免疫功能低下接受免疫抑制剂、抗肿瘤化疗、大剂量糖皮接受免疫抑制剂、抗肿瘤化疗、大剂量糖皮质激素者质激素者WBC1000/mm3，中性粒细胞，中性粒细胞MIC MIC 脑膜炎时脑膜炎时CSFCSF浓度浓度MICMIC脑膜炎时脑膜炎时CSFCSF浓度浓度MIC MIC CSFCSF中浓度难测中浓度难测SD美洛西林INH利福平氟康唑甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦青霉素氨苄青霉素哌拉西林头孢曲松头孢他啶头孢呋辛氨曲南美罗培南环丙沙星阿米卡星万古霉素舒巴坦链霉素庆大霉素红霉素头孢唑啉阿莫西林林可霉素克林霉素克拉霉素阿奇霉素多粘菌素组织浓度根据药物排泄特点泌尿道感染：泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，绝大多数抗生素尿药浓度绝大多数抗生素尿药浓度比血药浓度高数十比血药浓度高数十倍以上倍以上；胆道感染胆道感染：胆汁浓度较高的药物。胆汁浓度较高的药物。如氨苄、如氨苄、大环内酯类、林可、克林、第三代头孢等，大环内酯类、林可、克林、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。可达血药浓度的数倍以上。3.药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种妊娠期妇女用药注意点A.在孕妇中研究证实无在孕妇中研究证实无危险性危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研料不充分，或对动物有毒性，但人类研究究无无C.动物研究显示毒性，人体研究资料不动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于充分，但用药时可能患者的受益大于危危险性。险性。D 类：类：对胎儿有危害。对胎儿有危害。X 类：类：妊娠期禁用。妊娠期禁用。B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平 氯霉素 泰能妊娠期妇女用药注意点能通过胎盘屏障的药物：氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、AGS类克林霉素 慎用哌拉西林 确有需要哺乳期妇女抗菌药物的应用（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物 磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等 氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物 青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低 氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：u体内酶系统不足或缺乏u 血浆蛋白与药物的结合能力弱u 细胞外液容积较大u肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素青霉素过敏者可选用大环内酯类慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类不用氯霉素、磺胺药 肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途径肝、肾双途径排泄排泄严重肝病者严重肝病者慎用慎用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝排泄主要经肝排泄 减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量主要或相当量经肝泄或代谢经肝泄或代谢避免应用避免应用肾功能减退者抗菌药物应用药物药物 特点特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨苄青霉素、哌拉、氨苄青霉素、哌拉、美洛西林、美洛西林、苯唑、苯唑、哌哌酮、曲松酮、曲松、噻肟噻肟、甲硝唑、异烟肼、两性、甲硝唑、异烟肼、两性B B、伊曲康唑口服制剂、伊曲康唑口服制剂主要经肝胆排主要经肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量、或稍减原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、青、羧苄青、阿洛西林、头孢头孢（除哌酮、（除哌酮、曲松曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟，氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、沙星、环丙、左氧、加替、SMZSMZ、TMPTMP、氟康唑、吡嗪酰胺、酶抑制复合制剂氟康唑、吡嗪酰胺、酶抑制复合制剂主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量适当调整剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量，或TDMTDM四、土、呋喃妥因、特比萘芬四、土、呋喃妥因、特比萘芬不宜应用不宜应用2024/6/1686从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播规范治疗的重要性规范治疗的重要性2024/6/16874.不规范给药方不规范给药方式式药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生88细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与临床感染的症状与体症迅速消退体症迅速消退防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%89细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMICMIC%TMIC%药物浓度药物浓度高于高于MICMIC时间占给药间隙的时间占给药间隙的百分比百分比 药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMICTMICSub-MICPAE（mg/L）时间（时间（h）抗生素后效应PAE指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到 持续的抑制效应。反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistent effect）对G+菌，几乎所有抗生素都有PAE.对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAE。故-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌表现出较长的PAE。根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：类：“浓度依度依赖型型”抗生素抗生素类：“时间依依赖短短PAE型型”抗生素抗生素类：其它：其它“时间依依赖型型”抗生素抗生素类：“浓浓度依度依度依度依赖赖型型型型”抗生素抗生素抗生素抗生素代表代表药：氨基糖苷：氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、酮内内酯类、两性霉素、两性霉素B、daptomycin、甲硝甲硝唑。定定定定义义：杀菌作用取决于菌作用取决于峰峰浓度度(Cmax)，与作用，与作用时间关系不密切。关系不密切。当当当当血血血血药浓药浓度超度超度超度超过过MICMIC甚至达到甚至达到甚至达到甚至达到8 810MIC10MIC时时，达到最大的，达到最大的，达到最大的，达到最大的杀杀菌效菌效菌效菌效应应。评评价：价：价：价：Cmax/MIC 8Cmax/MIC 81010；AUCAUC0-24h0-24h/MIC/MIC 25-12525-125。特点：特点：特点：特点：有有有有首次接触效首次接触效首次接触效首次接触效应应(first exposure effect)(first exposure effect)有有有有较长较长的的的的抗生素后效抗生素后效抗生素后效抗生素后效应应用用药方案方案：提高：提高Cmax、QD给药。因。因。因。因浓浓度与毒性相关，因此需度与毒性相关，因此需度与毒性相关，因此需度与毒性相关，因此需要要要要监测监测血血血血药浓药浓度。度。度。度。氟喹诺酮类的氟喹诺酮类的PDPD特性与给药方案特性与给药方案 浓度依赖性抗生素，浓度依赖性抗生素，浓度依赖性抗生素，浓度依赖性抗生素，PAEPAEPAEPAE较较较较长长长长AUC0-24/MIC/MIC/MIC/MIC 期望值必须期望值必须期望值必须期望值必须 100-125100-125100-125100-125 Cmax/MICCmax/MICCmax/MICCmax/MIC一般要求一般要求一般要求一般要求 8 8 8 810101010 毒性作用呈浓度依赖性，日毒性作用呈浓度依赖性，日毒性作用呈浓度依赖性，日毒性作用呈浓度依赖性，日剂量单次应用争议较大剂量单次应用争议较大剂量单次应用争议较大剂量单次应用争议较大。FDAFDAFDAFDA通过左氧、莫西、加替、通过左氧、莫西、加替、通过左氧、莫西、加替、通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请环丙沙星申请环丙沙星申请环丙沙星申请。时间时间浓浓度度CmaxMICAUC0-24/MICTMIC类：类：“时间依赖短时间依赖短PAEPAE型型”抗生素抗生素 代表药代表药：多数：多数-内酰胺类内酰胺类、林可霉素类、恶、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟唑烷酮类、氟胞嘧啶胞嘧啶 定义：杀菌作用取决于其抗菌作用定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药有效血药浓度浓度，与同细菌接触时间密切相关与同细菌接触时间密切相关，而与，而与CmaxCmax关系较小。关系较小。特点：此类药物无首次接触效应，较短特点：此类药物无首次接触效应，较短PAEPAE时时间。间。Time above MICT%MIC30-40%T%MIC30-40%起效起效T MIC 4050，细菌清除率可达85以上。尽可能增大接触时间浓度4MIC，其杀菌活性即处于饱和，加大剂量不增加疗效。浓度低于MIC时，细菌很快继续生长Time above MICMIC Time(100%)MBC 30%TMIC=50%类：类：“时间依赖时间依赖长PAEPAE型型”抗生素抗生素代表药：链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类代表药：链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药等。大环内酯类、唑类抗真菌药等。定义：同定义：同II II类，其类，其PDPD是时间依赖性，是时间依赖性，PAEPAE时间较长时间较长 特点：无首次接触效应，并具较长的特点：无首次接触效应，并具较长的PAEPAE者。者。用药方案：用药方案：TMIC 40%TMIC 40%AUC AUC 0-24h0-24h/MIC /MIC 25-30(25-30(免疫正常免疫正常）100100（免疫（免疫低下低下)6.联合用药指联合用药指征征(75%)病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染染单药不能控制的混合感染，病原菌单药不能控制的混合感染，病原菌2种种单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染部真菌感染具有协同作用的联合用药方案具有协同作用的联合用药方案抗菌药物大致分为4大类I I 类：类：繁殖期或速效杀菌剂，繁殖期或速效杀菌剂，如如-内酰胺类。内酰胺类。类：类：静止期或慢效杀菌剂静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类如氨基糖苷类类：类：速效抑菌剂，速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉如四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素等素、林可霉素等类：类：慢效抑菌剂，慢效抑菌剂，如磺胺类。如磺胺类。协同作用协同作用（青庆）（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。细胞内作用于靶位。拮抗作用拮抗作用（青红或青（青红或青+氯）氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。菌作用减弱，而出现拮抗作用。-内酰胺内酰胺类类+大环内酯类大环内酯类合理应用抗生素合理应用抗生素的基本内容的基本内容科学认识感染性疾病树立正确的抗感染思路正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗菌药物合理进行预防用药2024/6/16109及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物什么时间开始用药？一般感染尽量在明确细菌感染存在用药前尽量完成标本采集，特别是住院病人未及生命的严重感染入院1小时内用药前完成标本采集细菌学标本应尽量24小时可以接收及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物患者发热1天，胸片提示右下肺背段炎症，经抗感染治疗3天后体温下降到正常，血象和CRP也较前下降，肺部CT提示右下叶背段、后基底段炎症，痰培养提示“白假丝酵母+”。此时抗生素治疗方案应该（A）A、维持原方案。（16%）XB、联合使用氟康唑。XC、更换强有力的抗生素。XD、停用抗生素，改用抗真菌药物。及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物抗菌药物的更换：一般感染患者用药（）小时、重症感染()小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。（D）XA、24小时、48小时；XB、36小时、72小时；XC、48小时、48小时；D、72小时、48小时(46%)2024/6/16113及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。2024/6/16114及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。115谢谢 谢谢