气管切开护理查房概况 .ppt

气管切开术查房冯冯XX XX 定义v气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管（硅胶套管）以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术简史v古印度和古埃及医书中载有古印度和古埃及医书中载有“切开气管切开气管”(Opening Opening WindpipeWindpipe)v公元前公元前4 4世纪希波克拉底世纪希波克拉底(Hippocrates)(Hippocrates)时代，切开颈部救时代，切开颈部救命与当时的古生理学相抵触，很少有人去尝试。命与当时的古生理学相抵触，很少有人去尝试。v公元公元131131年，盖伦年，盖伦(Claudius Galen)(Claudius Galen)描述了头颈部和气管描述了头颈部和气管的解剖，以及声带的作用，这大概是有关气管切开最初的的解剖，以及声带的作用，这大概是有关气管切开最初的解剖基础。解剖基础。v15461546年意大利人年意大利人AntonioAntonio Musa BrasavotaMusa Brasavota首例手术成功首例手术成功v17181718年，德国医师海斯特年，德国医师海斯特(Heister)(Heister)将使用混乱的术语进将使用混乱的术语进行了统一，气管切开术行了统一，气管切开术(Tracheotomy)(Tracheotomy)一词被广泛接受一词被广泛接受 。v1919世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。所接受。v1919世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，强调手术时机的选择，并认世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，强调手术时机的选择，并认为要果断为要果断 和迅速。和迅速。v2020世纪初，美国外科医师世纪初，美国外科医师Jackson通过仔细的临床观察，就手术做了较为完通过仔细的临床观察，就手术做了较为完整的论述，并将手术标准化。整的论述，并将手术标准化。v19321932年，威尔逊年，威尔逊(Witson)医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后，手术延伸到破伤风、脑、胸部降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后，手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。这时期切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。这时期2 2个重要发现是个重要发现是:气气管切开可以减少解剖死腔管切开可以减少解剖死腔;通过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各通过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各种呼吸功能不全的基础。种呼吸功能不全的基础。19511951年，年，Sfuart Arhetlger医师证实胃内容物可以返医师证实胃内容物可以返流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。v19651965年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。施之一。气管切开术的经典气管切开术的经典适应证适应证1.喉阻塞喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留3.预防性气管切开预防性气管切开4.取气管异物取气管异物5.颈部外伤者颈部外伤者1、喉阻塞、喉阻塞v由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，v气管切开术手术器械v呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。2、下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留v由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工 辅助器提供方便。3、预防性气管切开预防性气管切开v对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息 4、取气管异物取气管异物v气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。5、颈部外伤者颈部外伤者v颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。气管切开手术观念的变迁气管切开手术观念的变迁v以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各种危重患者的重要手段，这一方面是人们对气管切开术有了新的认识，另一种危重患者的重要手段，这一方面是人们对气管切开术有了新的认识，另一方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。v神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换。解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑、肺泡的气体交换。解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑、心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的旱日恢复。心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的旱日恢复。手术分类与方法 气管切开术分常规气管切开术气管切开术和环甲膜切开环甲膜切开术术两种。常规气管切开术常规气管切开术1.体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2.麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3.切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4.分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5.切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7.创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。气管套管以上的伤口，可以缝合，但不必缝合切口的下部，以防气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。PS：这里只介绍一种侧面积剖图喉部3D图气管切开术的并发症早期早期窒息或呼吸骤停窒息或呼吸骤停出血出血手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿气胸、纵膈气肿环状软骨损伤环状软骨损伤中期中期气管、支气管炎气管、支气管炎血管腐蚀和大出血血管腐蚀和大出血高碳酸血症高碳酸血症肺不张肺不张气管套管脱出气管套管脱出气管套管阻塞气管套管阻塞皮下气肿皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿吸入性肺炎和肺脓肿后期后期顽固性气管皮肤瘘管顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管肉芽组织过长气管软化气管软化拔管困难拔管困难气管食管瘘气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩气管切开伤口瘢痕高起或挛缩（一）皮下气肿v最为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。v其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。v发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。v应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。（二）气胸v右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。v气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。v轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。v小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同。v轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。v轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。（三）纵隔气肿（四）出血v可分为手术早期出血及中后期出血。v早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。v中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后610日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。1.气管切开的位置不应过低，不可低于56环；2.尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应；3.选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管；4.使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死；5.争取早日拔管。预防致命性大出血应注意：预防致命性大出血应注意：（五）窒息或呼吸骤停v儿童多见。v小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。v在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。v此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。（六）急性肺水肿v多发生于呼吸困难较久的病人。v气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。v治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。吸气时则通过另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐减少，二月内使呼气阻力完全解除。（七）肺感染及肺不张v经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。（八）气管食管瘘v较少见。多发生于术后210周内，见于以下两种情况：v手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。v气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。v气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊。v治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉修补术。（九）拔管困难v拔管困难的原因包括：v引起喉梗阻的原因尚未完全解除；v气管切开位置过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄；v气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄；v气管前壁肉芽组织过长；v功能性呼吸困难。v治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。（十）顽固性气管皮肤瘘管v见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术。护理诊断护理诊断1、有窒息的危险与原发病及术中压迫、刺激气管有关、有窒息的危险与原发病及术中压迫、刺激气管有关2、语言交流障碍与气管切开后，气流不通过声门有关、语言交流障碍与气管切开后，气流不通过声门有关3、有感染的危险与手术或原有炎症有关、有感染的危险与手术或原有炎症有关4、焦虑、焦虑 与担心手术愈后、恐惧手术有关（目前意识障碍不涉及）与担心手术愈后、恐惧手术有关（目前意识障碍不涉及）5、自我形象紊乱、自我形象紊乱 与气管切开有关（目前意识障碍不涉及）与气管切开有关（目前意识障碍不涉及）6、潜在并发症、潜在并发症 （见早中晚期）（见早中晚期）7、知识缺乏、知识缺乏 缺乏气管切开相关知识缺乏气管切开相关知识护理计划病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常 没有感染的症状和体征 病人及家属了解有关气管切开术知识 保证良好的饮食睡眠习惯没有出现任何先关并发症护理措施v1、床边常规备气管切开包，吸引器等、床边常规备气管切开包，吸引器等v2、保持内套管通畅、保持内套管通畅v3、环境控制、环境控制v4、防止套管阻塞或脱出防止套管阻塞或脱出 v5 5、防止感染、防止感染 v6 6、拔管、拔管 是术后护理的关键。一般每隔4 6小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出，床边备气管切开包。保持内套管通畅维持下呼吸道通畅保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22左右，湿度在90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。防止感染 遵医嘱，每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。在没用人工鼻的情况下，套管要用盐水纱布覆盖。防止套管阻塞或脱出 气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑以下3种原因，并针对原因，及时处理:内套管阻塞:迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞:滴入抗生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出:立即将原套管再度擂入气管内拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管12d内应加严密观察评价v该患者痰液比较多，在积极吸痰同时应遵医嘱加强雾化。v患者意识障碍，健康指导无法开展，应加强主动护理。健康教育v告知家属气管切开的是为了保证正常的氧气供应，防止放生呼吸衰竭。v告知家属，气管切开后不可自己拔出，更换纱布和内套管要由专业人员完成。v告知患者，金属套管拔出后，创口能够自动愈合，注意创口清洁干燥。谢谢!