支气管哮喘概述 .ppt

支气管哮喘支气管哮喘 （bronchial asthma）大新县人民医院大新县人民医院 冯孙强冯孙强联系l冯孙强l13768810315由于哮喘和医由于哮喘和医生的束手无策生的束手无策而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827一一代代歌歌后后邓邓丽丽君君 哮喘的定义哮喘的定义哮喘定义的演变哮喘定义的演变临床定义（临床定义（5050年代未至年代未至7070年代初）年代初）变态反应学说（变态反应学说（7070年代初至年代初至8080年代中）年代中）气道炎症定义（气道炎症定义（8080年代后期至今）年代后期至今）气道炎症定义气道炎症定义 哮喘哮喘是由嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞和气道上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄,常常出现广泛多变的可逆性气流受限。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。流行病学流行病学目前全世界大约有1.6亿患者。全球的发病率在1%13%。国内的发病率为1%4%。发病年龄：儿童大于成人，成人男女患病率大致相同。地区差别：发达地区大于发展中国家，城市高于农村。家族史：约40%有家族史。GINAl全球哮喘防治创议（Global Initiative forlAsthma)-全球防治哮喘最重要的指南。病因病因 病因：病因：未明，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、存在气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因。2、环境因素中的激发因子：过敏原、感染、药物、气候变化、运动、妊娠等。发病机理发病机理发病机理发病机理:不完全清楚，多数人认为与免疫学机制（变态反应）、气道炎症、气道高反应性及神经等因素相互作用有关。抗原抗原(初次初次)B淋巴细胞淋巴细胞IgE+FcR1炎症介质炎症介质平滑肌收缩、黏液分泌增加平滑肌收缩、黏液分泌增加血管通透性增高、炎症细胞浸润血管通透性增高、炎症细胞浸润哮喘发作哮喘发作（一一）变变态态反反应应(机机理理之之一一)抗原抗原(再次再次)IL-4、IL-5、IL-10等等T淋巴细胞淋巴细胞IARLARDAR（IgA）（IgB）（MC、嗜碱性细胞）（二二）气气道道炎炎症症(机机理理之之二二)慢性气道炎症（慢性气道炎症（哮喘的本质哮喘的本质）Th2、EOS、MC、AM等相互作用等相互作用炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子气道反应性增高、气道收缩、黏液分气道反应性增高、气道收缩、黏液分泌增加、血管渗出增多、炎症加重泌增加、血管渗出增多、炎症加重哮喘发作哮喘发作(LAR)炎症介质：His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、ECP、TX等。细胞因子：IL-2、IL-4、IL-5等炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子气道炎症中炎症细胞、炎症介质及细胞因子的相互作用发病机理发病机理（3、4）（三）气道高反应性（气道高反应性（AHR）：各种刺激因子 气道炎症 气道收缩反应 AHR 症状性哮喘。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。但AHR 哮喘（四）神经机制神经机制：哮喘发病的重要环节。-肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢进+肾上腺素神经反应性增加 VIP、NO/P物质、神经激肽失衡 支气管平滑肌收缩 症状性哮喘。环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图 症状症状症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔病理病理大体观：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及黏液栓。支气管管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部可发现肺不张。镜下观：上皮下炎症细胞浸润，黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加。平滑肌肥厚上皮细胞下纤维化等。临床表现（临床表现（1）一、症状：症状：1、呼吸困难：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者出现紫绀。2、发作性胸闷。3、咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。4、运动性胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。5、咳痰（合并感染明显）。临床表现（临床表现（2）二、体征：体征：1、广泛的哮鸣音，呼气音延长。2、肺气肿样体征。3、HR。4、奇脉。5、胸腹反常运动及发绀。6、湿性罗音（合并感染）。实验室和其他检查（实验室和其他检查（1）一、痰液检查：涂片见较多EOS，合并感染有细菌学阳性结果。二、呼吸功能检查：1、发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降（FEV1、FEV1/FVC%、MMER、PEF）。2、发作时可有 VC、RV、TLC、RV/TLC%。实验室和其他检查（实验室和其他检查（2）三、气道反应性测定：1、支气管激发试验（PC20-FEV1或或PD20-FEV1表示表示）。2、运动试验（FEV1下降20%阳性）。3、支气管舒张试验（FEV1上升15%，且增加绝对值200ml阳性）。四、呼气峰值流速（PEF）及变异率实验室和其他检查（实验室和其他检查（3）五、动脉血气分析：1、PaO2、PaCO2、PH、呼碱。2、PaO2、PaCO2、PH、呼酸。3、代酸。六、胸部X线检查：1、发作时，肺气肿样X线改变。2、缓解期，多无明显异常。3、合并感染有炎症浸润阴影。4、并发症X线改变（肺不张、气胸等）。实验室和其他检查（实验室和其他检查（4）七、特异性变应原的检测：1、血清特异性IgE。2、过敏原检测（皮肤）诊断（诊断（1）1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2、发作时在双肺可闻及弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断（诊断（2）5、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。*符合1-4或4、5条者可诊为哮喘。支气管哮喘的分期支气管哮喘的分期1、急性发作期（exacerbation）2、慢性持续期（persistent）3、缓解期（catabasis）哮喘急性发作期严重程度的评价：哮喘急性发作期严重程度的评价：(2002GINA)轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜唾或意识模糊嗜唾或意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅辅助助呼呼吸吸肌肌活活动动及及三三凹凹征征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音中度，呼气末期中度，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率120120或或脉脉率率变变慢慢或或不不整整奇脉奇脉无，无，25mmHg无无使使用用2激激动动剂剂后后PEF占占正正常常预预计计值值或或本本人人平平素素最高值最高值7050-70%50 或或 100L/min或作用时间或作用时间2小时小时PaO2(吸空气吸空气)正常正常60-80mmHg60mmHgPaCO245mmHgSaO2(吸空气吸空气)95%91-95%90%pH降低降低 哮喘哮喘慢性持续期病情严重程度治疗前的分级病情严重程度治疗前的分级(2002，GINA)症状症状/日间日间症状症状/夜间夜间PEF或或FEV1PEF变异率变异率间歇发作间歇发作(第第1级级)1次次/周周发作间歇无症状发作间歇无症状2次次/月月80%20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）1次次/周周但但1次次/天天发作时可能影响活动发作时可能影响活动2次次/月月80%2030%中度持续中度持续（第（第3级）级）每日有症状每日有症状发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周6079%30%重度持续重度持续（第（第4级）级）连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁60%30%治疗期间哮喘病情严重程度的分级治疗期间哮喘病情严重程度的分级鉴别诊断鉴别诊断1、心源性哮喘2、喘息型慢支3、支气管肺癌4、变态反应性肺浸润 并发症并发症气胸纵隔气肿肺不张慢支肺气肿支扩间质性肺炎肺纤维化肺心病治疗 治疗的目标治疗的目标-控制哮喘控制哮喘。最少（理想没有）慢性症状，包括夜间症状最少（理想没有）慢性症状，包括夜间症状最少（罕有）哮喘发作最少（罕有）哮喘发作无急诊情况无急诊情况最低限度按需使用最低限度按需使用B2B2激动剂，乃至不用激动剂，乃至不用包括运动中内的活动不受限包括运动中内的活动不受限PEFPEF正常（接近正常或变异率正常（接近正常或变异率2020）最少（或没有）药物副作用最少（或没有）药物副作用治疗治疗一、脱离变应原二、药物治疗（一）支气管舒张药1.2受体激动剂；控制急性发作症状的首选药物表表吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短效效长长效效速速效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林吡布特罗吡布特罗非诺特罗非诺特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢效效沙美特罗沙美特罗2受体受体2受体激动剂受体激动剂ATP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶cAMP、Ca2+支气管平滑肌松弛支气管平滑肌松弛作作用用机机理理2.抗胆碱药：抗胆碱药：以以阿阿托托品品为为代代表表的的抗抗胆胆碱碱能能药药缺缺乏乏选选择择性性，疗效差，副作用大，限制其临床应用。疗效差，副作用大，限制其临床应用。目前常用的是选择性目前常用的是选择性M M受体阻滞剂。受体阻滞剂。优优点点：可可局局部部雾雾化化，平平喘喘作作用用接接近近或或稍稍弱弱于于2激激动剂：疗效维持时间长：副作用少。动剂：疗效维持时间长：副作用少。异异 丙丙 托托 托托 溴溴 胺胺(IpratropiumIpratropium)：爱爱 全全 乐乐(atroventatrovent)噻托噻托溴胺溴胺(TiotropiumTiotropium)3.黄嘌呤（茶碱）类：黄嘌呤（茶碱）类：应用时间较长（应用时间较长（19371937年用于临床）年用于临床）除除了了舒舒张张支支气气管管平平滑滑肌肌作作用用外外，还还有有强强心心，利利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用;最最近近研研究究表表明明小小剂剂量量茶茶碱碱同同时时具具有有消消炎炎和和免免疫疫调节作用调节作用;有效浓度与中毒浓度接近有效浓度与中毒浓度接近强调血药浓度监测强调血药浓度监测;影影响响血血药药浓浓度度的的因因素素多多，个个体体差差异异大大-强强调调“个个体化体化”用药。用药。cAMP5AMP茶碱PDE作作用用机机理理（1）（2）腺苷受体的拮抗作用（3）刺激肾上腺分泌（4）纤毛清除（5）抗炎副作用：胃肠道症状、心血管症状等副作用：胃肠道症状、心血管症状等(1).(1).口服药：口服药：氨茶碱：主要用于轻氨茶碱：主要用于轻-中度发作中度发作 控释型茶碱：舒氟美控释型茶碱：舒氟美 优优喘平（喘平（ProthelProthel）主要用于夜间哮喘和慢性哮喘的控制。主要用于夜间哮喘和慢性哮喘的控制。(2).2).静脉用药：静脉用药：主要用于中、重度发作主要用于中、重度发作 注意剂量和注射速度：注意剂量和注射速度：iv:iv:首首剂剂4-64-6mg/kgmg/kg速速度度0.2510min)mg/kg/min(10min)适适用用于于2424h h内未用过茶碱者。内未用过茶碱者。ivdripivdrip:首首 剂剂 4-64-6mg/kg(20-30min)mg/kg(20-30min)继继 而而 以以 0.6-0.6-0.80.8mg/kg/hmg/kg/h维持。维持。（二）抗炎药：二）抗炎药：1.糖皮质激素：控制哮喘最有效的药物 常用药物和剂型常用药物和剂型(1)(1)吸入型：包括吸入型：包括气雾剂、干粉吸入剂、溶液气雾剂、干粉吸入剂、溶液 倍氯米松（倍氯米松（BeclomethasoneBeclomethasone）：）：必可酮必可酮 丁地去炎松（丁地去炎松（BudesonideBudesonide）：）：普米克普米克 丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（FluticasoneFluticasone Propionate):Propionate):辅舒酮辅舒酮 (2)(2)口服型：口服型：强的松。强的松。强的松龙。强的松龙。(3)(3)静脉用药：静脉用药：琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 甲基强的松龙（舒美乐）甲基强的松龙（舒美乐）地塞米松地塞米松作用机理作用机理（1）抑制炎症细胞的迁移和活化（2）抑制细胞因子的生成（3）抑制炎症介质的释放（4）增强平滑肌细胞2受体的反应性2.白三烯调节剂白三烯调节剂 扎鲁司特扎鲁司特 20 20mg bid,mg bid,孟鲁司特孟鲁司特 10 10mg mg qdqd（3.色甘酸钠（色甘酸钠（SodioumSodioum Cromoglycate,SCGCromoglycate,SCG）及奈多罗米纳及奈多罗米纳（NedocromilNedocromil Sodium Sodium）非激素类抗炎剂：非激素类抗炎剂：1）抑制IgE介导的肥大细胞释放介质（2）对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用主要用预防哮喘发作和慢性哮喘治疗，对儿童哮主要用预防哮喘发作和慢性哮喘治疗，对儿童哮喘更为适用。喘更为适用。l4.酮替酚（酮替酚（KetotifenKetotifen）等等三、急性发作期的治疗1、轻度：短效2受体激动剂（吸入或口服）长效2受体激动剂（吸入或口服）口服 小剂量茶碱 吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药2、中度、中度2受体激动剂（规则吸入或口服）茶碱类（iv或drip）抗胆碱药（吸入）+白三烯拮抗剂糖皮质激素（吸入或口服，剂量加大）3、重度至危重度、重度至危重度2受体激动剂（持续雾化吸入）茶碱类（iv+drip）雾化吸入抗胆碱药糖皮质激素（iv+drip）吸氧+补液+并发症处理2受体激动剂茶碱类抗胆碱药白三烯拮抗剂糖皮质激素其他轻度间歇吸入口服小剂量控释片吸入吸入中度规则吸入口服ivdrip吸入口服吸入口服重度及危重持续雾化吸入dripivdrip雾化吸入口服ivdrip吸O2补液并发症急性发作期的治疗急性发作期的治疗 四、哮喘长期治疗方案的选择四、哮喘长期治疗方案的选择 2002 GINA 原则：控制哮喘发作，保持长期缓解为目标。消除气道炎症是根本。消除气道炎症是根本。根据病情的分级，制定合理的阶梯式治疗方案。长期规则吸入不同剂量的表面激素为首选。按需吸入2受体激动剂，中度以上可规律使用长效2受体激动剂。五、免疫疗法五、免疫疗法1、特异性免疫疗法免疫疗法-脱敏治疗脱敏治疗2、非、非特异性免疫疗法免疫疗法-卡介苗等卡介苗等哮喘的教育和管理（哮喘的教育和管理（1）树立长期治疗，控制哮喘的信心树立长期治疗，控制哮喘的信心 鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。了了解解哮哮喘喘的的促促（诱诱）发发因因素素。结结合合每每个个人人具具体体情情况况，找找出出各各自自的的诱诱因因，以以及及避避免免诱诱因因的的方法。方法。简单了解哮喘的本质和发病机理。简单了解哮喘的本质和发病机理。学学会会家家中中自自我我监监测测病病情情变变化化，并并进进行行评评定定重重点点掌掌握握峰峰流流速速仪仪的的使使用用，有有条条件件的的记记录录哮哮喘喘日记。日记。哮喘的教育和管理（哮喘的教育和管理（2）学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。法。了了解解平平喘喘药药的的作作用用，正正确确用用量量、用用法法、副副作用。作用。掌握正确的吸入技术（掌握正确的吸入技术（MDIMDI或或SpacerSpacer用法用法）知道什么情况下应去医院就诊。知道什么情况下应去医院就诊。与医生共同制定出合理的，保持长期防止与医生共同制定出合理的，保持长期防止复发、稳定的治疗方案。复发、稳定的治疗方案。预后预后儿童临床控制率可达儿童临床控制率可达95%反复发作反复发作COPD肺心病肺心病