抗心绞痛药 .ppt

第二十八章 抗心绞痛药Antianginal Drugs 南京医科大学药理学系 心绞痛心绞痛各种原因引起的暂时各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群。心前区剧痛症候群。最常见原因是动脉粥最常见原因是动脉粥样硬化。样硬化。第一节第一节 概述概述一、心肌缺血的病理生理学基础一、心肌缺血的病理生理学基础室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环冠脉血流和心肌供氧量冠脉血流和心肌供氧量心肌耗氧量心肌耗氧量三、心绞痛的临床分型及常用药物分类三、心绞痛的临床分型及常用药物分类 心绞痛的临床分型心绞痛的临床分型 WHO1.1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型心绞痛稳定型、初发型、恶化型心绞痛 2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全3.3.混合性心绞痛混合性心绞痛：习惯性分型习惯性分型 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量冠脉狭窄，心肌耗氧量突然突然时诱发时诱发 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛挛 变异性心绞痛变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有有ST-段抬高段抬高 抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张左室舒张末压末压耗氧耗氧舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重血流重分布分布冠脉供血冠脉供血供氧供氧促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善改善心肌代谢心肌代谢抑制血小板聚集和血栓形成抑制血小板聚集和血栓形成Classification of Antianginal Drugs1.Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯：硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-adrenergic blockers：普萘洛尔：普萘洛尔3.Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等拉帕米、地尔硫卓等硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）【药理作用药理作用】松弛平滑肌松弛平滑肌 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张舒张V V 回心血量回心血量 前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗耗O O2 2舒张大舒张大A A 左室后负荷和作功左室后负荷和作功 耗耗O O2 2 增加心率和心肌收缩力增加心率和心肌收缩力 耗耗O O2 2（缺点）（缺点）总耗氧总耗氧 2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注扩张冠脉，增加缺血区血液灌注 选择性扩张心外膜血管、输送血管选择性扩张心外膜血管、输送血管和侧支血管和侧支血管 增加缺血区血流灌注增加缺血区血流灌注3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性善左室顺应性 扩张扩张V /扩张扩张A4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管硝酸甘油舒张血管的机制硝酸甘油舒张血管的机制Ca2+MLCK-MLCKPSMC舒张舒张prodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOSMC or EC中中鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯类药物硝酸酯类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶cGMP依赖的依赖的PK【临床应用临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，发作频繁，静滴；静滴；急性心肌梗塞：早期应用急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制：急性（静脉给药），慢性（长效制剂剂+强心药）强心药）局局 部部全全 身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥注意：耐受性，与细胞内生成注意：耐受性，与细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭。可间歇给药，或减小剂量。衰竭。可间歇给药，或减小剂量。二、二、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药药理作用与机制药理作用与机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗耗O O2 2 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容积心室容积 耗耗O O2 2 （缺点）（缺点）总耗氧总耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，缺血区血管，缺血区血管舒张舒张血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。向内膜缺血区。3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，耗氧糖代谢，耗氧4.4.增加组织供氧：增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离-受体阻断药受体阻断药稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用个体差异较大，应从小量开始。个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用心绞痛的联合用药心绞痛的联合用药1 1硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和心室射血时间心室容积扩大和心室射血时间。2 2硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：扩血管作用增加，硝酸合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于酯类主要作用于V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A，且又有较且又有较强的扩张冠脉作用。强的扩张冠脉作用。3 3受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：硝苯地平合用：硝苯地平+心得安心得安表表28-1 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药心率心率（反射性）反射性）左室舒张末容积左室舒张末容积不变不变/降低降低心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变动脉压动脉压三、三、CCB的抗心绞痛作用的抗心绞痛作用药理作用与机制药理作用与机制1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：扩张血管，降低外周阻力，扩张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷收缩力，收缩力，心率；心率；拮抗交感活性拮抗交感活性2.2.舒张冠脉舒张冠脉扩张冠脉、解除冠脉痉挛扩张冠脉、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血冠脉和缺血区血流量流量；侧支循环侧支循环3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解；分解；抑制缺血时抑制缺血时cAMPcAMP堆积。堆积。CCB的临床应用的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：变异性心绞痛硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心律失常的不稳定维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心稳定心绞痛绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛要点回顾要点回顾掌握硝酸甘油的药理作用、作用机制掌握硝酸甘油的药理作用、作用机制掌握掌握肾上腺素受体阻断药的药理作用和肾上腺素受体阻断药的药理作用和临床应用临床应用 掌握钙拮抗药抗心绞痛作用及临床应用掌握钙拮抗药抗心绞痛作用及临床应用R阻断药与硝酸酯类或钙拮抗药联用的药理阻断药与硝酸酯类或钙拮抗药联用的药理学基础学基础