慢性心力衰竭规范化诊断和治疗 .ppt

1交感活性亢进是心衰发生的重要机制交感活性亢进是心衰发生的重要机制初始的心肌损伤初始的心肌损伤交感活性亢进交感活性亢进和和RAAS激活激活神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活长期慢性激活促进心肌重构，加重心肌促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化损伤和心功能恶化恶恶性性循循环环维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿功能一定的代偿功能心功能失代偿，导致心衰发生Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82 心衰标志物心衰标志物:BNPBNP/NT-proBNPNT-proBNP临床意义 （1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴，心衰可能性很小，其阴性预测值为性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又显著增高者属高危人群水平又显著增高者属高危人群（3 3）评估心衰预后：临床过程中持续走高，提示临床过程中持续走高，提示预后不良预后不良 NT-proBNP:心衰的生物学标志物心衰的生物学标志物 用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗临床检查、胸片、超声心动图临床检查、胸片、超声心动图BNPBNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLBNP 100400pg/mLNT-proBNP 4001500pg/mLBNP400pg/mLNT-proBNP1500pg/mL排除心衰排除心衰心衰不确定心衰不确定心衰可能心衰可能 评估基本方法评估基本方法1.1.临床状况的评估临床状况的评估临床状况的评估临床状况的评估：心衰的症状和体征：（包括血压）、运动耐心衰的症状和体征：（包括血压）、运动耐心衰的症状和体征：（包括血压）、运动耐心衰的症状和体征：（包括血压）、运动耐 受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比 超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、LVEFLVEF、6 6分钟步行距离等。分钟步行距离等。分钟步行距离等。分钟步行距离等。2.BNP/NT-proBNP2.BNP/NT-proBNP测定测定测定测定：治疗后与基线比较：治疗后与基线比较：治疗后与基线比较：治疗后与基线比较 显著降低显著降低显著降低显著降低 3030-40%-40%有效和显著改善有效和显著改善有效和显著改善有效和显著改善 不变或降幅不变或降幅不变或降幅不变或降幅30%30%效不佳效不佳效不佳效不佳 增加增加增加增加 无效，甚至恶化无效，甚至恶化无效，甚至恶化无效，甚至恶化 BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP 能否指导心衰的治疗？能否指导心衰的治疗？n n20112011年年年年ESCESC会上报告一项荟萃分析：包括会上报告一项荟萃分析：包括会上报告一项荟萃分析：包括会上报告一项荟萃分析：包括2020项项项项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的的的的RCTRCT临床试验。临床试验。临床试验。临床试验。n n结果显示：与临床评估相比，动态监测结果显示：与临床评估相比，动态监测结果显示：与临床评估相比，动态监测结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（降低；抗心衰药物（降低；抗心衰药物（降低；抗心衰药物（ACEIACEI，阻滞剂等）达到的阻滞剂等）达到的阻滞剂等）达到的阻滞剂等）达到的剂量较大剂量较大剂量较大剂量较大 3030-40%-40%是一个重要的指标是一个重要的指标是一个重要的指标是一个重要的指标NT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高提示心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330 0.850.850.900.900.950.951.001.00累累累累计计生存率生存率生存率生存率P P.00001.000010.700.700.750.750.800.80发发作天数作天数作天数作天数NT-proBNP NT-proBNP 5,180 ng/LNT-proBNP 5,180 ng/L0 010102020303040406060505080807070Log rank Log rank P P value.001value 30%改改变 30%时间(天数天数)0100200评估评估n n心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段A A：前心衰阶段（：前心衰阶段（：前心衰阶段（：前心衰阶段（pre heart failurepre heart failure）：仅有危险因素）：仅有危险因素）：仅有危险因素）：仅有危险因素B B：前临床阶段（：前临床阶段（：前临床阶段（：前临床阶段（pre clinical HFpre clinical HF）:有结构性心脏病，有结构性心脏病，有结构性心脏病，有结构性心脏病，但无心衰症状但无心衰症状但无心衰症状但无心衰症状C C：临床阶段（：临床阶段（：临床阶段（：临床阶段（NYHANYHA、）：心衰的症状）：心衰的症状）：心衰的症状）：心衰的症状D D：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗 HF药物治疗现状药物治疗现状 推荐应用以下7种药物 改善预后的药物改善预后的药物 ACEI/ARBACEI/ARB 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定 改善症状的药物（可长期应用）改善症状的药物（可长期应用）利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 襻利尿剂如呋塞米、托塞米襻利尿剂如呋塞米、托塞米襻利尿剂如呋塞米、托塞米襻利尿剂如呋塞米、托塞米 噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮 地高辛地高辛地高辛地高辛近近30年心衰各种治疗的效果年心衰各种治疗的效果 相对危险相对危险2年病死率年病死率无（无（无（无（8080年代末）年代末）年代末）年代末）35%35%ACEI/ARBACEI/ARB 23%23%27%27%-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 35%35%18%18%醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 30%30%13%13%非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 CRTCRT、ICDICD、CRT-DCRT-D 36%36%8%8%Omega 3FA Omega 3FA总体情况总体情况总体情况总体情况 9%9%50%50%7%7%15-20%15-20%证据证据n nCHF，抑制神经内分泌治疗试验，抑制神经内分泌治疗试验196019701980199020002007心得安心得安1975,SwedenMDCCIBISUSCPCIBISMERIT-HFCOMPRNICUSCOMETCIBISSINORS开搏通开搏通CONSENSUSHY-CSOLVTV-HeFTSAVEAIRE“叠加叠加”疗法治疗心衰降低死亡率疗法治疗心衰降低死亡率1991年年SOLVD结果：结果：-16 to-31%1999年年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-阻滞剂阻滞剂ACEI 和和ARBsAld-A,CRT-D2002-2011年年CHARM,Val-HeFT，APHESUS，AMPHASISCOMPANION,CARE HF,MADIT-HF-36%B-阻滞剂阻滞剂和和ACEIACEI利尿剂利尿剂洋地黄类洋地黄类死死亡亡率率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid神经内分泌抑制治疗神经内分泌抑制治疗 CHF 的本质的本质不是病因治疗，也不是对症治疗不是病因治疗，也不是对症治疗不是病因治疗，也不是对症治疗不是病因治疗，也不是对症治疗而是针对发病机制，阻断疾病进程、改善预后的治疗而是针对发病机制，阻断疾病进程、改善预后的治疗而是针对发病机制，阻断疾病进程、改善预后的治疗而是针对发病机制，阻断疾病进程、改善预后的治疗应用应用n n药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 （，A A）ACEI ACEI （，A A）ARB ARB （，A A）阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂 （，A A）Ald Ald （，A A）地高辛地高辛地高辛地高辛 （a a，A A）If通道抑制剂通道抑制剂Ivabradine（a a，B B）治疗治疗n n神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂血管紧张素原血管紧张素原AngAngAT受体受体肾素肾素ACEACEI （中等剂量（中等剂量-大剂量）大剂量）阻滞剂（最大耐量）阻滞剂（最大耐量）ARB （中等剂量（中等剂量-大剂量）大剂量）醛固酮醛固酮Ald-A （小剂量）（小剂量）治疗治疗n n利尿剂利尿剂唯一唯一唯一唯一控制液体潴留的药物，控制液体潴留的药物，控制液体潴留的药物，控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少标准治疗中必不可少标准治疗中必不可少标准治疗中必不可少阶段阶段阶段阶段 C C、D D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用患者，曾有液体潴留者均应尽早先用患者，曾有液体潴留者均应尽早先用患者，曾有液体潴留者均应尽早先用首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标治疗治疗n nACEI强调强调强调强调 ACEI ACEI 的类效应，尚未证实组织型的类效应，尚未证实组织型的类效应，尚未证实组织型的类效应，尚未证实组织型ACEI ACEI 更优更优更优更优低、中、高剂量低、中、高剂量低、中、高剂量低、中、高剂量 ACEI ACEI 降低心衰死亡率方面相似降低心衰死亡率方面相似降低心衰死亡率方面相似降低心衰死亡率方面相似用法：小剂量开始、逐渐增量、以靶剂量长期维持用法：小剂量开始、逐渐增量、以靶剂量长期维持用法：小剂量开始、逐渐增量、以靶剂量长期维持用法：小剂量开始、逐渐增量、以靶剂量长期维持不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受量治疗治疗n nARB可用于可用于可用于可用于A A 阶段预防心衰，也可用阶段预防心衰，也可用阶段预防心衰，也可用阶段预防心衰，也可用B B、C C、D D 阶段阶段阶段阶段不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEI者，可替代者，可替代者，可替代者，可替代 ACEI ACEI 作为一线治疗作为一线治疗作为一线治疗作为一线治疗常规治疗（包括常规治疗（包括常规治疗（包括常规治疗（包括ACEIACEI）效差，可考虑加用）效差，可考虑加用）效差，可考虑加用）效差，可考虑加用ARB ARB 应首选应首选应首选应首选坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦治疗治疗n n阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHF，荟萃分析，荟萃分析30 RCT30 RCT，2000020000人，人，人，人，NYHA NYHA、（MIMI后）后）后）后）一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、一致结论，长期治疗改善症状、LVEFLVEF、死亡及住院率、死亡及住院率、死亡及住院率、死亡及住院率其独特的作用，其独特的作用，其独特的作用，其独特的作用，心脏性猝死率（心脏性猝死率（心脏性猝死率（心脏性猝死率（41%44%41%44%）全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率 34%34%不受年龄、性别、不受年龄、性别、不受年龄、性别、不受年龄、性别、LVEFLVEF、缺血病因、缺血病因、缺血病因、缺血病因、DMDM影响影响影响影响心衰患者心衰患者死亡率死亡率随心率增快而增加随心率增快而增加20Kjekshus&Gullestad.Eur Heart J,1999,h64-h69 心率的变化心率的变化(bpm)死亡率的变化死亡率的变化(%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUS CARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ*GESICAVHeFT(Prazosin)21降低心率的治疗药物降低心率的治疗药物 阻滞剂阻滞剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB If通道抑制剂通道抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定(Ivabradine)伊伐布雷定伊伐布雷定n n第一个窦房结第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，它电流选择特异性抑制剂，它单纯减缓心率的作用是近单纯减缓心率的作用是近20年来稳定型心年来稳定型心绞痛治疗药物最重要的进步。绞痛治疗药物最重要的进步。n nIf通道是由超极化激活的内向钠、钾离子流，通道是由超极化激活的内向钠、钾离子流，它决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的它决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，因此它控制着连续动作电位的间隔。斜率，因此它控制着连续动作电位的间隔。n nIf电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因此这类药物可降低静息及运动时的心率。此这类药物可降低静息及运动时的心率。23SHIFT试验试验:伊伐布雷定有效降低患者基础心率伊伐布雷定有效降低患者基础心率02周148121620242832月90807060506775758064心率心率(bpm)安慰剂安慰剂伊伐布雷定伊伐布雷定 Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.807575安慰剂组（安慰剂组（n=3290例）例）伊伐布雷定组（伊伐布雷定组（n=3268例）例）24伊伐布雷定显著降低心血管死亡伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险和因心衰恶化入院的风险 IvabradineIvabradine剂量滴定至剂量滴定至7.5mg7.5mg，TidTid，随访，随访22.622.6个月个月 主要复合终点：心血管死亡和因心衰恶化而入院主要复合终点：心血管死亡和因心衰恶化而入院Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.SHIFT4030201000612182430随访时间（月）安慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P0.0001累计事件发生率（%）25Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.月月全因死亡患者（%）安慰剂（安慰剂（n=552例）例）伊伐布雷定（伊伐布雷定（n=503例）例）HR=0.90(95%CI 0.80-1.02),p=0.092SHIFT研究的缺憾研究的缺憾伊伐布雷定没有降低全因死亡率伊伐布雷定没有降低全因死亡率 慢性心衰的死亡模式慢性心衰的死亡模式心衰心衰12%猝死猝死64%猝死猝死59%心衰心衰26%猝死猝死33%心衰心衰56%其它其它24%其它其它15%其它其它11%NYHA II NYHA III NYHA IVReferens MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001-7.治疗治疗n n要点一：无禁忌症，全用要点一：无禁忌症，全用NYHANYHA 伴左室肥厚，心肌梗死后伴左室肥厚，心肌梗死后伴左室肥厚，心肌梗死后伴左室肥厚，心肌梗死后,LVEF,LVEF降低降低降低降低NYHA NYHA、，除非禁忌或不能耐受除非禁忌或不能耐受除非禁忌或不能耐受除非禁忌或不能耐受NYHA NYHA A A，病情稳定（，病情稳定（，病情稳定（，病情稳定（4d 4d 未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）未静脉用药、无液体潴留）28阻滞剂有效降低阻滞剂有效降低心衰患者心源性猝死发生率心衰患者心源性猝死发生率Emilio,et al.Heart International.2006;2(2):73-77.CIBIS III 46%治疗治疗n n要点二：早用要点二：早用阶段阶段阶段阶段A A，可以预防，可以预防，可以预防，可以预防 CHFCHF发生发生发生发生阶段阶段阶段阶段B B、C C、D D，均改善预后，长期应用改善症状，均改善预后，长期应用改善症状，均改善预后，长期应用改善症状，均改善预后，长期应用改善症状在利尿剂、在利尿剂、在利尿剂、在利尿剂、ACEI ACEI 基础上，基础上，基础上，基础上，ACEIACEI达中等量即开始达中等量即开始达中等量即开始达中等量即开始不能等到其它方法无效才用不能等到其它方法无效才用不能等到其它方法无效才用不能等到其它方法无效才用治疗治疗n n阻滞阻滞剂 应用早期可能出现问题应用早期可能出现问题初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、初期对心衰明显抑制作用、LVEFLVEF3 3月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、月，一致改善心功能、LVEFLVEF4 4 1212月，月，月，月，可改善或逆转心肌重构可改善或逆转心肌重构可改善或逆转心肌重构可改善或逆转心肌重构与患者多沟通，告知可能发生情况与患者多沟通，告知可能发生情况与患者多沟通，告知可能发生情况与患者多沟通，告知可能发生情况治疗治疗n n阻滞剂阻滞剂治疗治疗CHF 的剂量的剂量 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量倍他乐克平片倍他乐克平片倍他乐克平片倍他乐克平片 6.25mg tid 50mg tid6.25mg tid 50mg tid倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克ZOK 25mg/d 200 mg/dZOK 25mg/d 200 mg/d比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1.25mg/d 10 mg/d1.25mg/d 10 mg/d卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 3.125mg bid 25 mg bid3.125mg bid 25 mg bid治疗治疗n n要点三：长期用要点三：长期用小量开始：目标剂量小量开始：目标剂量小量开始：目标剂量小量开始：目标剂量1/81/8逐渐加量逐渐加量逐渐加量逐渐加量 ：每：每：每：每 2 2周周周周(NYHA(NYHA级级级级)4)4周周周周(级级级级)加量一次加量一次加量一次加量一次3-63-6个月达目标剂量个月达目标剂量个月达目标剂量个月达目标剂量 以目靶剂量或最大耐受量长期维持以目靶剂量或最大耐受量长期维持以目靶剂量或最大耐受量长期维持以目靶剂量或最大耐受量长期维持目标清晨静息心率目标清晨静息心率目标清晨静息心率目标清晨静息心率55556060次次次次/分分分分33 心衰加重时的处理心衰加重时的处理 鉴别是否与鉴别是否与鉴别是否与鉴别是否与 阻滞剂的应用相关？阻滞剂的应用相关？阻滞剂的应用相关？阻滞剂的应用相关？n n如与如与如与如与 阻滞剂应用无关，无需减量或停用阻滞剂应用无关，无需减量或停用阻滞剂应用无关，无需减量或停用阻滞剂应用无关，无需减量或停用n n确与确与确与确与 阻滞剂应用有关阻滞剂应用有关阻滞剂应用有关阻滞剂应用有关,常发生在启用或剂量调整时。常发生在启用或剂量调整时。常发生在启用或剂量调整时。常发生在启用或剂量调整时。心衰轻至中度加重：加大利尿剂和心衰轻至中度加重：加大利尿剂和心衰轻至中度加重：加大利尿剂和心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEIACEI用量用量用量用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用 阻滞剂，待临床阻滞剂，待临床阻滞剂，待临床阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继用状况稳定后，再加量或继用状况稳定后，再加量或继用状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。否则将增加死亡率。否则将增加死亡率。否则将增加死亡率。n n避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。慢性心衰诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95治疗治疗n n心衰伴下列情况者仍可考虑应用心衰伴下列情况者仍可考虑应用:伴糖尿病伴糖尿病伴糖尿病伴糖尿病伴伴伴伴COPD,COPD,或有过支气管哮喘或有过支气管哮喘或有过支气管哮喘或有过支气管哮喘(不重不重不重不重,不常发作不常发作不常发作不常发作)老年心衰老年心衰老年心衰老年心衰心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后治疗治疗n n阻滞剂治疗的常见问题阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用不能因为症状恶化而立即停用不能因为症状恶化而立即停用不能因为症状恶化而立即停用治疗治疗n n地高辛地高辛用于用于用于用于改善症状，改善症状，改善症状，改善症状，不影响死亡率不影响死亡率不影响死亡率不影响死亡率与与与与 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂合用时控制房颤心室率合用时控制房颤心室率合用时控制房颤心室率合用时控制房颤心室率更有效更有效更有效更有效维持疗法：维持疗法：维持疗法：维持疗法：0.25mg/d0.25mg/d，7070岁或肾功减退岁或肾功减退岁或肾功减退岁或肾功减退0.125mg/d0.125mg/d，控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率：0.25-0.50mg/d0.25-0.50mg/d治疗治疗n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂用于轻、中、重度心衰（用于轻、中、重度心衰（用于轻、中、重度心衰（用于轻、中、重度心衰（NYHA NYHA,），心梗后心），心梗后心），心梗后心），心梗后心衰衰衰衰螺内酯起始量螺内酯起始量螺内酯起始量螺内酯起始量10 mg/d10 mg/d，最大量，最大量，最大量，最大量20 mg/d 20 mg/d 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血血血血Cr Cr 2.02.0（女）（女）（女）（女）2.52.5（男）（男）（男）（男）MM，血，血，血，血K K5.0 mM5.0 mMEMPHASIS-HF试验试验依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮(EPLEPL是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体体，而不作用于雄激素和孕酮受体.)对轻度心衰患者住院和对轻度心衰患者住院和对轻度心衰患者住院和对轻度心衰患者住院和生存影响的研究生存影响的研究生存影响的研究生存影响的研究Eplerenone in Mild Patients Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Hospitalization and Survival Study in Heart FailureHeart Failure2737例轻度心衰例轻度心衰（NYHA 级）级）患者患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有所有患者均给予标准的抗心衰治疗。患者均给予标准的抗心衰治疗。EMPHASIS-HF试验试验 结果分析结果分析：依普利酮组较之安慰剂组依普利酮组较之安慰剂组依普利酮组较之安慰剂组依普利酮组较之安慰剂组 主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)显显显显 著降低著降低著降低著降低37%,37%,全因死亡率降低全因死亡率降低全因死亡率降低全因死亡率降低24%24%全因住院率降低全因住院率降低全因住院率降低全因住院率降低23%23%因心衰住院率降低因心衰住院率降低因心衰住院率降低因心衰住院率降低42%42%亚组分析亚组分析 在各亚组中，对主要复合终点的有益影响与在各亚组中，对主要复合终点的有益影响与在各亚组中，对主要复合终点的有益影响与在各亚组中，对主要复合终点的有益影响与整个研究完全一致整个研究完全一致整个研究完全一致整个研究完全一致慢性心衰治疗的步骤慢性心衰治疗的步骤n n第一步第一步 利尿剂（利尿剂（利尿剂（利尿剂（只要有液体滞留）只要有液体滞留）n n第二步第二步 ACEIACEI或或 阻滞阻滞剂剂n n笫三步笫三步 ACEI ACEI+阻滞阻滞剂剂n n第四步第四步 ：NYHANYHA级级 ：疗疗效不佳效不佳效不佳效不佳 加加地高辛地高辛？加加螺内酯螺内酯 NYHANYHA-级级 ：加加加加螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯？加加地高辛地高辛 或加或加ARBARB？停停ARBARB，加，加螺内酯螺内酯慢性心衰药物治疗慢性心衰药物治疗标准（或基础）治疗标准（或基础）治疗 1.利尿剂利尿剂 2.ACEI 3.阻滞剂阻滞剂阻滞剂和ACEI）孰先孰后并不重要孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用关键在于尽早合用 神经内分泌激素抑制剂联合应用 推荐推荐 阻滞剂阻滞剂ACEI ACEI 黄金搭档黄金搭档2007中国慢性心力衰竭诊治指南中国慢性心力衰竭诊治指南 优化治疗优化治疗标准治疗标准治疗（或基础治疗）（或基础治疗）利尿剂 ACEI 阻滞剂使液体滞留消失，使液体滞留消失，处处“干重干重”状态状态达目标剂量或最大达目标剂量或最大耐受剂量耐受剂量达目标剂量或最大达目标剂量或最大耐受剂量耐受剂量2007中国慢性心力衰竭诊治指南中国慢性心力衰竭诊治指南标准加优化治疗标准加优化治疗 进一步强化治疗进一步强化治疗 利尿剂利尿剂 ACEI 阻滞剂阻滞剂 地高辛 NYHANYHA级级(DIG(DIG试试验验)Ald:螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 NYHANYHA-级级 RALESRALES EPHESUS EPHESUS试验试验 NYHANYHA级级级级 (EMPHASIS(EMPHASIS试验试验)ARB可可选选择择治治疗疗2007中国慢性心力衰竭诊治指南中国慢性心力衰竭诊治指南慢性收缩性心衰的药物治疗慢性收缩性心衰的药物治疗n n未证实有益而不推荐应用的药物：未证实有益而不推荐应用的药物：他汀他汀类、肾素抑制剂类、肾素抑制剂(阿利吉伦阿利吉伦)、口服抗凝药。、口服抗凝药。n n可能有害而不予推荐的药物：可能有害而不予推荐的药物：(1)(1)噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。(2)(2)大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。(3)(3)非甾体类抗炎剂非甾体类抗炎剂(NSAIDs)(NSAIDs)和和COX-2COX-2抑制剂，可抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。(4)ACEI(4)ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARBARB，这，这3 3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。非药物治疗非药物治疗n nICDpp一级预防一级预防一级预防一级预防 符合下列条件符合下列条件符合下列条件符合下列条件:非缺血、缺血性心脏病（非缺血、缺血性心脏病（非缺血、缺血性心脏病（非缺血、缺血性心脏病（MI MI 后后后后40d40d）LVEF30%LVEF30%长期药物治疗后，长期药物治疗后，长期药物治疗后，长期药物治疗后，NYHA NYHA 预期生存期预期生存期预期生存期预期生存期1 1 年年年年pp二级预防二级预防二级预防二级预防非药物治疗非药物治疗 CRT,CRT-D 适用于适用于：标准、优化和强化治疗后标准、优化和强化治疗后 1.NYHA-级级 2.心室显著不同步心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律窦性节律 心功能心功能级级?收缩性心衰的器械治疗收缩性心衰的器械治疗-CRT：n n适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEFLVEF仍持久降低，预期生存期仍持久降低，预期生存期仍持久降低，预期生存期仍持久降低，预期生存期1 1年患者，且年患者，且年患者，且年患者，且 1.1.心功能心功能心功能心功能-级级级级：伴伴LBBB(LBBB(，A)A)，或不伴，或不伴LBBBLBBB，但，但QRSQRS 130ms130ms。2.2.心功能心功能心功能心功能级级级级：伴伴LBBB(LBBB(，A)A)，或不伴，或不伴LBBBLBBB，但但QRSQRS 150ms150ms。n n下列下列下列下列2 2种状况患者种状况患者种状况患者种状况患者CRTCRT能否获益则尚不确定：能否获益则尚不确定：能否获益则尚不确定：能否获益则尚不确定：(1)(1)伴房颤的患者，伴房颤的患者，(2)LVEF(2)LVEF降低，并有作常规心降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并无作脏起搏的指征，但并无作CRTCRT的其他适应证。的其他适应证。治疗治疗n n心脏移植心脏移植5 5 年生存率，年生存率，年生存率，年生存率，70%80%70%80%供体来源，供体来源，供体来源，供体来源，排异反应排异反应排异反应排异反应治疗治疗n n心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常室上性以房颤常见室上性以房颤常见室上性以房颤常见室上性以房颤常见室性包括室早、非持续及持续性室速，室性包括室早、非持续及持续性室速，室性包括室早、非持续及持续性室速，室性包括室早、非持续及持续性室速，ICDICD胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 因心外副作用因心外副作用因心外副作用因心外副作用,不降低病死率，不常规或预防性应用不降低病死率，不常规或预防性应用不降低病死率，不常规或预防性应用不降低病死率，不常规或预防性应用首先考虑应用首先考虑应用首先考虑应用首先考虑应用 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂：可降低猝死率，改善：可降低猝死率，改善：可降低猝死率，改善：可降低猝死率，改善预预后后后后