支气管哮喘的诊断和治疗分析 .ppt

支气管哮喘的诊断和治疗 1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理目的和要求 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说n n老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗n n新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”n nInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主n n吸入糖皮质激素为主的抗吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗炎治疗n nInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n n抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（发作期（exacerbationexacerbation）、）、慢性持续期慢性持续期（persistentpersistent）和缓解期。缓解期系指经和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分分为三个部分1 1、治疗前哮喘病情严重程度的分、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表见表1 1表表表表1 1 1 1 正规治疗前哮喘严重度分级正规治疗前哮喘严重度分级正规治疗前哮喘严重度分级正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表表表表2 2 2 2 治疗期间（已用药）治疗期间（已用药）治疗期间（已用药）治疗期间（已用药）哮喘哮喘哮喘哮喘病情严重程度分级诊断标准病情严重程度分级诊断标准病情严重程度分级诊断标准病情严重程度分级诊断标准表表表表3 3 3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）吸空气）PHPH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg9595 稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg9191一一9595 休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090 不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低 容易误诊的疾病容易误诊的疾病n n哮喘哮喘n n咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n n喘息型支气管炎喘息型支气管炎n n毛细支气管炎毛细支气管炎n n肺炎肺炎n n喉炎喉炎n nCOPDCOPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效全身激素有效全身激素有效肺功能可逆性大肺功能可逆性大季节性及反复性季节性及反复性家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准 1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用 2 2受体受体激动剂激动剂5 5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率201000 1000 布地奈德布地奈德 200200400 400 400400800 800 800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100100250 250 250250500 500 500 500 2.口服给药：n n急性发作病情较重的哮喘或重度持续急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者吸入大剂量激素治疗无效的患者n n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：n n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（的松（4004001500mg1500mgd d）或甲泼尼龙（或甲泼尼龙（8080500mg500mgd d）n n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）天）内停药内停药n n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1 1、口服给药：、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四四)抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管舒张支气管 其扩张支气管的作用比其扩张支气管的作用比22受体激动剂弱受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化n n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素n n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂 1 1色甘酸钠色甘酸钠 2 2抗组胺药物抗组胺药物 3 3可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物 4.4.变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT）5.5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 根据病情的分度进行治疗 1.1.轻度轻度 n n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2 2受体激动剂控释片受体激动剂控释片n n吸入吸入2 2受体激动剂受体激动剂n n每日定时吸入糖皮质激素每日定时吸入糖皮质激素(200(200600g)600g)或加或加用抗胆碱药用抗胆碱药 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表表表表6 6 6 6 哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度严重度 每天控制治疗药物每天控制治疗药物 其它治疗选择其它治疗选择*第级第级间歇发作间歇发作*不必不必 第级第级轻度持续轻度持续 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（-500ug-500ug BDPBDP或相当剂量）或相当剂量）缓释茶碱，或缓释茶碱，或色甘酸钠，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂白三烯调节剂 第第3 3级级中度持续中度持续 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（2002001000ug BDP1000ug BDP或相当剂量），联或相当剂量），联合吸入长效合吸入长效2 2激动剂激动剂 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（5005001000ugBDP1000ugBDP或相当或相当剂量），合用缓释茶碱，或剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500100ug BDP100ug BDP或相当或相当剂量），合用长效口服剂量），合用长效口服22激动剂，或激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP1000ugBDP或相或相剂量），或剂量），或吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（5005001000ug BDP1000ug BDP或相或相当剂量），合用白三烯调节剂当剂量），合用白三烯调节剂 第第4 4级级重度持续重度持续 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（1000ug 1000ug BDPBDP或相当剂量），联合吸入长或相当剂量），联合吸入长效效22激动剂，需要时可再增加激动剂，需要时可再增加1 1种或种或1 1种以上下列药物：种以上下列药物：缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服22激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素 注：注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效以外，需要时可吸入短效22激动剂以缓解激动剂以缓解症状，症状，但每日吸入次数不应多于但每日吸入次数不应多于3 34 4次次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效药物、口服短效22激动剂、短作用茶碱激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理应按中度持续患者处理n n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则佳为原则n n 每每3 36 6个月对病情进行一次评估，然后根据病个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗1.1.试述支气管哮喘的临床特征试述支气管哮喘的临床特征2.2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗试述支气管哮喘非急性发作期的治疗思考题